先行先试,舟山市医疗救助制度设计创新探索.doc

先行先试，打造零起点，适度普惠的医疗救助制度 舟山市医疗救助制度设计创新探索前言：我国社会正处在一个转型时期，随着经济增长方式的转变和经济结构、产业结构、就业结构的调整，加上长期以来过分追求经济效益，忽视社会事业的协调发展，社会保障和卫生事业发展严重滞后，“看病难，看病贵”已成为我国群众反应最为激烈的社会问题。这一情况在贫困群体中显得更为突出和激烈。“十一五”期间，浙江省舟山市从自身实际出发，认真探索，不断完善零起点、适度普惠，与社会医疗保障体系相衔接的城乡一体的医疗救助制度，取得良好的成果。关键词：零起点 全病种 城乡一体 适度普惠 “一卡通”舟山市是浙江省陆域面积最小的地级市，也是我国最大的群岛，区域总面积2.22万平方公里，其中海域面积2.08万平方公里，陆域面积1440平方公里。全市共有大小岛屿1390余个，其中住人岛屿103个，辖两县两区，全市常住人口112万，素有“千岛新城”之美称。舟山历史悠久，海洋资源丰富，“港、景、渔”是舟山最大的海洋特色资源。港口方面。舟山市深水岸线众多，港口资源丰富。全市水深15米以上岸线200公里，港域面积1000平方公里，主航道可通行20万吨以上船舶，境内的虾峙门国际航线可全天候通行30万吨以上巨轮。海景方面，舟山是中国优秀旅游城市，境内有两个国家级风景名胜区（中国佛教名山“海天佛国”普陀山、“南方北戴河”嵊泗列岛），其中普陀山被评为全国首批5A级景区，有两个省级风景名胜区（岱山、桃花岛）。渔业方面，舟山素有“东海鱼仓”和“祖国渔都”之美称。海域内盛产鱼、虾、贝、藻类等海水产品500多种，全市渔业年产量在120万吨左右，是全国最大的渔场。近年来先后荣获了“中国渔都”、“中国海鲜之都”荣誉称号。 改革开放以来，特别是近几年来，舟山的经济得到了较快的发展。2010年，实现地区生产总值633.45亿元，经济总量与“十五”时期相比接近翻番，年均增长14.3%，增速列全省第一。按常住人口计算，人均地区生产总值达到59200元，排名从全省第五位上升到第四位。财政总收入98.53亿元，其中地方财政收入61.04亿元，分别增长2.5倍和2.4倍。城镇居民人均可支配收入26242元，渔农村居民人均纯收入14265元，年均分别增长11.1%和14.7%。城镇登记失业率控制在4%以内。累计完成全社会固定资产投资1653亿元，比“十五”时期增长2.3倍。2010年，全市海洋经济总产出1436亿元，比2005年增长1.18倍。工业总产值达到1197亿元，增长近两倍。船舶工业异军突起，年产值从58.12亿元跃升到548.85亿元，造船能力达到800万载重吨，造船业三项指标均占全国比重10%以上，成为我国重要的船舶工业基地。水产精深加工比例从37%提高到45%。港航产业跨越发展，新建万吨级泊位27座，港口货物吞吐量2.2亿吨，海运运力403万载重吨，分别增长1.4倍和1.1倍。海洋旅游蓬勃发展，成功举办首届世界佛教论坛，普陀山成为国家首批5A级旅游景区。2010年，接待国内外游客2139万人次，列全国十五位，实现旅游收入142亿元。去年3月，舟山被列为“国家级海洋旅游综合试验区”，今年3月，国务院把建设“浙江舟山群岛新区”写入国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要，5月，被国务院批准为“国家级海洋综合开发试验区”，7月，国务院批准设立浙江舟山群岛新区，舟山将迎来千载难逢的发展机遇。舟山市还是浙江省内最早实施城乡最低生活保障制度的地区之一。早在1996年，舟山市就开始以定海城区为试点，开展建立以“政府领导、民政主管、财政出资、全员纳入、属地管理”为基本特点的城乡居民最低生活保障制度。2005年起，舟山市为弥补传统救助制度“重收入型贫困救济、轻支出型贫困救济”的缺陷，开始探索建设和完善含助医、助房、助学、法律援助为内容的新型社会救助体系，将因就医、就学等“刚性支出”导致家庭纯收入在低保标准150%以下的困难群众作为“低保边缘对象”纳入救助范围。经过多年建设，舟山市已经建立了以城乡最低生活保障为基础，以医疗、教育、住房、养老、助残及就业、司法等专项救助为支撑的社会救助体系。2010年底，舟山全市共有城乡低保对象8545户13379人，全年支出低保金3192万元，城镇低保标准为360元/人.月（普陀山380元），农村低保标准为220元/人.月。低保边缘对象1818户4320人，全年支出低保边缘助困金259万元。贫困群体约占全市总人口的1.83%。一医疗救助的地位和作用近年来，随着我国社会救助体系建设的深入和完善，“低收入、低支出型贫困对象”（以下称“收入型贫困对象”）的救助标准和救助方式不断完善，特别是列入最低生活保障的救助对象，除享受到低保金救助外，还享受到医疗救助、就学救助、住房救助等一系列救助政策，慈善总会等社会团体在进行救助时也向这部分对象倾斜，收入型贫困对象的困难情况得到了极大的缓解。然而，贫困是一个多维的状态，低收入和高支出是导致贫困的两个维度。随着我国医疗、教育、住房等制度改革推进，城乡居民特别是中低收入群体“低收入、高支出”以及“中收入、高支出”的矛盾越来越突出，因家庭遭遇突发事件，或家庭成员出现重大疾病、子女就学等，导致家庭财力“刚性支出”远远超出承受能力而造成的绝对生活贫困，用通俗比喻就是吃了药后没钱吃饭的“支出型贫困”现象开始出现。由于这些家庭人均收入略高于当地最低生活保障线，往往又被排斥在救助范围之外，得不到有效的救助。这些家庭，实际处于社会救助的“夹心层”，一旦遇到不测，往往比健康的低保户更困难。在所有的支出型贫困家庭中，医疗费用支出过大，是很多家庭致贫的主要原因。对于贫困人群而言，在基本生活得到相对改善的情况下，其健康问题就格外凸显出来。而且，疾病与贫穷往往紧密相连，互为因果，如果贫困人群得不到相应的医疗保障，要想帮助他们真正脱离贫困将是非常困难。所以，我国贫困人群的看病问题随着我国生活水平的提高越来越重要，也是缓解我国“看病难、看病贵”状况的重要内容。在贫困人群的健康需求越来越迫切和紧急、现实医疗保障体系目前及未来相当长一段时期内无法覆盖贫困人群的情况下，医疗救助制度的地位和作用就越来越突出。（一）医疗救助制度，有着其他其他专项、临时救助和社会医疗保险难以替代的重大作用我国现有的以最低生活保障制度为基础的社会救助体系，在划定救助对象范围时往往以家庭总收入作为依据，在医疗救助、教育救助等单项救助方面，又一般以低保或低保标准的一定比例为门槛。这种救助方式，是对特殊困难群体在没有其他任何经济风险的情况下最基本的吃、穿、住、行等需求的保障和满足，保障的是人最基本的生存权，它忽略了疾病、灾害等风险对贫困群体的影响，在解决支出型贫困的力度和方法有一定的局限性，实际操作中存在着相当一部分救助政策覆盖不到或者享受过救助政策后仍有突出困难的群体。医疗救助制度作为专项救助，就是要抵御疾病经济风险，保障贫困脆弱群体和贫困边缘人群能够不因生活的窘困而使医疗服务的可及性、公平性受阻，同时遏制疾病经济风险对基本生活带来的毁灭性打击。这些作用是生活救助和其他专项、临时救助制度无法发挥和取代的。（二）医疗救助是现行医疗保险制度无法取代的我国目前推行的城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的制度主要是针对一般收入人群，且到目前为止，制度覆盖面狭窄，无法解决贫困人群的医疗保障问题。现代医疗保险的权责对等的基本性质又决定了部分社会底层将因为经济上不可及被排除在医疗保险制度之外，这也就是医疗救助制度存在和发展的空间和意义所在。尽管目前党和政府在着力加强社会保障体系建设，特别是医疗保障体系建设，包括城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗制度以及医疗救助制度，但根据我国目前的经济和社会发展状况，要达到覆盖全民的医疗保障体系，还需要有相当长的历史阶段，因此，在贫困人群的健康需求越来越迫切和紧急、现实医疗保障体系目前及未来相当长一段时期内无法覆盖贫困人群的情况下，医疗救助制度的构建就显得格外重要。那就意味着医疗救助制度将作为医疗保障制度乃至整个社会保障制度中的一个重要组成部分，发挥其特定的重要作用。医疗救助制度通过政府和社会力量帮助医疗保险制度外人群和制度内贫困人群分担基本风险，是对社会医疗保险制度的有力的扶持，也是医疗保险体系的最后一道“安全网”。（三）医疗救助也是我国当前医疗卫生体制改革的重要内容医疗救助跨越医疗卫生体制改革和完善社会保障制度两大领域，是社会救助和医疗保障体系中的重要组成部门。城乡医疗救助和城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗四者都是医疗卫生体制改革的有机组成。二.我国现行医疗救助制度设计的不足1.起付线设计，使大部分贫困对象不能受益我国现行的医疗救助制度在受理救助时，往往设置了一定标准的“起付线”。贫困对象要想获得医疗救助，必须先自己设法支付一定的医疗费用。在实施救助时，起付线这道门槛，往往高达几百元，甚至是一两千元，这对已经陷入贫困的救助对象来说，往往是一道难以逾越的障碍。对于很多救助对象来说，由于设置了起付线，医疗救助实际上成为了一个难以充饥的“画饼”。2.封顶线的设置使贫困对象得益甚微。即使贫困对象迈过了起付线的门槛，后面还有一个封顶线的限制，所以救助标准就被压缩在了一个狭小的范围内。贫困对象可能花了上万元，甚至是几十万元的医疗费用，由于封顶线的限制，得到的却是几百元至几千元的救助，实际得到的医疗救助往往只占困难群众实际医疗费用支出的小部分，这对贫困患病对象几乎是“杯水车薪”。3.特种病种的限制使救助范围大大缩小现行的医疗救助往往还划出一个“病种范围”，将可以得到救助的病种限制在几种至十几种，如果困难群众患的是没有列入救助范围的病种就得不到救助。这样，一些亟需救助的贫苦家庭就被排除在救助范围之外。在很多地方，医疗救助往往被异化为大病救助，绝大部分常见病、多发病和慢性病都没有列入救助病种，这个庞大的群体依然被拒之医疗救助的门外，严重影响了医疗救助的实际受益面。4.“医后救助”和过于繁琐的救助程序使医疗救助时效性差现行的医疗救助普遍实行的是“事后救助”，即发生了医疗费用，救助对象付费后凭单据通过民政部门给予救助。这种救助方式忽视了贫困群体和一般群众的差异，在很多贫困群体看来，医疗救助，实际上是“救命钱”，如果不能在医中实行救助，很多对象往往暂时停止治疗，等救助资金反馈了再进行治疗，这就耽误了救治时间，失去了医疗救助资金“救急”的性质。部分求助患者，属于急重病，但由于申报手续多、审批时间间隔长，人死了还未得到救助。这样，大病救助往往被异化为“临终关怀”和家庭的“生活救助”，起不到救急的作用。三.医疗救助制度设计创新的目的在医疗卫生领域，体现社会公平的底线，可称之为“可及性”。在仍处于“发展中”阶段的当代中国，医疗救助制度的目标，就是要解决医疗卫生的“可及性”问题，让贫困人口在患病的时候能够去医院就诊，或者说，在有限制的医疗水平范围内给予贫困人口经济援助，使贫困家庭不至于由于有家人需要看病治疗而断绝生计，初步达到避免“因病致贫”、“因病返贫”的目的。从具体医疗救助制度设计来看，就是要降低或取消救助起付线，提高救助标准和封顶线，取消病种限制，简化救助程序，构筑与城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和农村合作医疗无缝衔接的医疗救助体系。四.舟山医疗救助制度设计的演变舟山市是浙江省内最早实施贫困群体医疗救助制度的地市之一。2005-2010 五年间，舟山市连续制订出台舟山市大病医疗救助实施办法、舟山市贫困群体医疗救助暂行办法、舟山市贫困群体医疗救助实施办法等三个文件，逐步取消医疗救助起付线和病种限制，不断提高救助标准和封顶线，简化救助程序。经过五年的努力，目前，舟山市已形成了零起点、全病种，城乡一体化的，与城镇职工（居民）医疗保险、农村合作医疗保险无缝对接的医疗救助体系。五舟山市现行医疗救助制度设计的特点医疗救助的目的是为贫困人群提供最基本的医疗保障，以帮助他们在患病时能及时到医院就诊，提高对医疗卫生服务的可及性，改善其健康状况，防止其因病致贫，或因病返贫，从而增强自我保障和生存的能力。因此，在医疗救助制度设计中应坚持以下基本原则。一是坚持政府主导与社会参与相结合。贫困人群在患病时获得医疗救助是法律赋予公民的基本权利，对病人进行救治，对贫困人群医疗救助也是人道和人权的充分体现，在政府主导和社会的参与下，对贫困人群进行医疗救助是保障人民群众基本生存权的重要方面，也是政府和社会的共同责任。二是坚持救助保障水平与经济社会发展相适应。医疗救助保障水平的确定应取决于当地经济发展水平，我国目前正处在社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，社会财力相对有限，对贫困人群只能提供可能的低水平的医疗救助。三是坚持医疗救助制度与现行的基本医疗保险制度相衔接。基本医疗保险制度和医疗救助制度虽然都以维护人民群众实现基本医疗保障为共同目标，但两种制度之间各自有着不同的目标群体，不同的政策措施和不同的保障方式，何况目前两种制度又不在同一部门管理，相互之间不可替代，因此，它们之间需要有效的衔接，同步发展。四是坚持医疗救助服务项目和保障水平相匹配。确定合理、可行、有效的医疗救助服务项目和保障水平，是保证医疗救助制度充分发挥其救助功能的重要内容。因此，在设计医疗救助服务项目时要充分考虑当地经济发展水平，救助对象的特征，以及可获得救助资金的数量等因素，要与确定的保障水平相匹配。同时，在实施过程中，对救助服务项目和保障水平，实行可调可变的动态管理。舟山市在医疗救助制度设计中坚持这四项原则，开展了六项创新。1城乡一体化与“三统一”当前，我国医疗保障体系仍实行城乡两元化制度模式，在城镇实施职工医疗保险和居民医疗保险，在农村主要实行新型农村合作医疗。在目前城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源日益统筹整合的背景下，实行城乡一体化医疗保障体系是必然选择。取消城乡差别，实行职工医保、居民医保、合作医疗三项基本医疗保险制度城乡一体化推进，才能体现社会的公平性和资源的共享性，加快实现“人人享有医疗保障”。相对于医疗保障体系的城乡二元化制度模式，舟山市在进行医疗救助制度设计时，率先实现了城乡医疗救助一体化。实现城乡一体化的医疗救助，舟山市有其独特的条件，舟山工业化、城镇化进程的加快为推进城乡一体化医疗救助制度奠定了经济基础，舟山市委、政府坚持科学发展、实施民生工程为推进城乡一体化医疗救助制度奠定了政治基础，而舟山城市社保和渔农村合作医疗制度的探索和实践为城乡一体化医疗救助制度奠定了制度基础。城乡一体，成为了舟山市贫困群体医疗救助制度设计的鲜明特点。舟山市的医疗救助制度从2005年建立伊始，就遵循城乡一体化原则，在城镇和农村之间实现了“三统一”，即“救助对象统一、救助标准统一、救助程序统一”，在医疗救助制度设计层面，舟山市已经全面取消了城乡差别。2.覆盖到“低保边缘户”的适度普惠缓解低保边缘户医疗难问题，是进一步完善城市社会救助制度，实现救助水平的基本平衡的重要内容。舟山市在进行医疗救助制度设计时，一直把探索实施“支出型贫困户”救助放在重要位置，一直在考虑将又被排斥在救助范围之外的“大病困难对象”助的“夹心层”纳入救助范围。目前，已经将救助受惠面扩大到城镇“三无”对象和渔农村“五保”对象、最低生活保障对象、特困职工、特困残疾人、享受国家定期定量补助的精减职工、重点优抚对象、 建国前入党的农村老党员、老游击队员、老交通员（“三老”人员）、低保边缘对象等八种对象。其中，低保边缘对象，就是针对传统救助制度中未涉及到的因病，因就学，因突发性灾害导致家庭人均收入在低保标准150%以下困难家庭。对低保边缘户进行医疗救助，目的就是加强因病致贫家庭扶助，缓解此类对象“看病难”问题，在低保制度之上构筑一道救助网络。3.零起点，全病种基本医疗。考虑到贫困群众的实际困难，为使医疗救助制度彰显实效，舟山市一直考虑逐步降低乃至取消医疗救助起补线和病种限制。2007年，舟山市出台舟山市贫困群体医疗救助实施办法，规定：对“在定点医疗机构享受基本医疗并扣除各类补助、报销及相应赔偿部分之后的医疗费用”进行救助，取消了医疗救助起付线和救助病种限制，对全病种基本医疗费用实行救助。如此，医疗救助，所有贫困对象“伸手可及”。零起点救助的实施，能有效地防止困难群众因看不起病将小病拖成大病。4.与医疗保障系统实现了“一卡通”自从从开展贫困群体医疗救助工作以来，舟山市一直在探索如何简化医疗救助程序，实行医中救助，降低群众医疗一次性费用支出的办法。借用现有的较为成熟的社保和农村合作医疗报销信息平台，是一种很好的构想。2009年10月2010年1月，通过舟山市民政局、舟山市卫生局、舟山市社保局三家部门联合协调，决定在舟山市城镇职工（居民）医疗保险和农村合作医疗报销信息平台中增设“民政医疗救助结算模块”，实现信息共享，医疗保险、报销、救助“一卡通”，贫困群体在就医看病支付医疗费用时，可凭医保卡或农合结算卡，在付款时同步扣除医疗救助金，自己只需负担剩余金额，极大地减少了群众一次性医疗费用支出。以一名参加城镇居民基本医疗保险的低保对象为例，住院支出基本医疗10000元，在实施“一卡通”之前，在三级乙等医院就医，出院结算时，贫困对象可通过居民医疗保险报销3440元，自己需先垫付6560元，凭这报销凭证去民政部门寻求救助，通过一系列审批程序，才能拿到救助金3202元；在实施医疗救助“一卡通”之后，在出院结算时，除通过居民医疗保险报销3440元外，还可直接接受医疗救助3202元，自己只需一次性支出3358元。3202元的即时医疗救助能让很多四处筹钱看病的低保对象进医院看病。5.特殊病种门诊重点救助“因病致贫”，其实主要指的是因大病、重病致贫。对于患大病、重病的困难群众，如果采取的是和一般患病群众相同的救助方式，无法缓解他们的实际困难。舟山市在进行医疗救助制度设计时，积极考虑向重病、大病患者倾斜。考虑到患恶性肿瘤、尿毒症透析或移植术后抗排斥、再生障碍性贫血、肝功能衰竭失代偿期、精神分裂症、情感性精神障碍等重症精神病的贫困群众的实际困难，舟山市在进行医疗救助制度设计时，对患该五种疾病的救助对象实行重点救助。此类对象，门诊按住院救助比例和最高额度进行救助。6.进行二次救助探索受各种条件限制，舟山市在实施医疗救助过程中，不可避免得设置了医疗救助最高额度，救助对象可在医疗救助额度范围内，按比例享受一次救助。同时，面对医疗费用支出极大，在经过各类医疗报销、补助、赔偿、救助后，生活仍存在困难的家庭，舟山市还积极探索二次救助模式。在市本级临城新区，进行医疗二次救助试点。在不断提高医疗救助封顶线的同时，对救助后自负医疗费用在20000元以上且家庭确实贫困的救助对象实行二次救助。二次救助标准按照救助对象医疗救助自负部分的20%比例予以救助，最高救助额不超过10000元。六舟山医疗救助制度设计的成效“十一五”期间，随着舟山医疗救助制度设计的逐步完善，舟山贫困群体医疗救助成效显著。五年来，医疗救助范围不断扩大，标准不断提高，程序不断简化。与2005年相比，救助病种从单一的大病救助扩展到全部基本医疗救助，救助对象从低保对象扩大到低保、低保边缘等八种对象，从原来的1.3万人扩大到2.1万人，占全市总人口的2.1%；救助标准从20%-40%，最高额度8000元提高到30%-70%，最高额度30000元。五年来，全市共救助5.96万人次，支出医疗救助金3737万元。2010年，民政医疗救助资金超出贫困群体医疗经费总支出的20%，医疗救助已经成为舟山市社会救助体系的重要组成部分。表1.现行舟山市医疗救助对象和救助标准救助对象门诊住院救助标准最高救助额度救助标准最高救助额度城镇“三无”、农村五保对象70%1000元50%-70%30000元低保对象、特困职工、特困残疾人、享受国家定期定量补助的精减职工、建国前入党的农村老党员、老游击队员、老交通员60%1000元40%-60%30000元重点优抚对象按有关优抚政策办理40%-60%30000元低保边缘对象40%1000元30%-45%10000元患五种大病救助对象门诊按住院标准和最高额度进行救助。低保边缘对象20000元其他对象30000元2.舟山市“十一五”期间医疗救助人数和资金支出情况年度救助人次救助资金支出（万元）20062588483.7320073049625.7620083966683.6020095195861.512010448181082.14表3.2010年舟山市贫困群体基本医疗费用构成比例 七.舟山医疗救助制度设计存在的不足1.筹资渠道单一，财政压力大医疗救助资金缺乏，一直是制约着舟山医疗救助制度进一步完善的瓶颈。舟山市现行的贫困群体医疗救助，其资金的来源主要是每年财政部门安排的专项救助金，按浙江省政府要求，每年按户籍人口进行安排。在“十一五”期间，该专项资金筹资额虽然从户籍人口人均3元提高到人均8元，每年提高1元，但跟医疗救助工作实际需求还有不小的距离。以2010年为例，全年全市各级财政共安排医疗救助金890万元，而贫困群体医疗救助金支出1082万元，有近200万元的缺口。社会帮扶资金进入医疗救助领域的渠道还并不是很通畅。随着舟山市医疗救助“一卡通”的开展和医疗救助标准的不断提高，仅仅依靠市财政安排医疗救助专项金是无法满足救助需要的，亟需整合全市医疗救助资源，2.部门间配合程度需要进一步加强从广义上来讲，医疗救助应作为社会保障体系的重要一环，在具体过程中，需要民政、财政、卫生、社保部门等很多部门的积极配合。但是从实际操作中来看，虽然舟山市已经实现了医疗救助“一卡通”，但是在实际操作过程中，在城镇职工（居民）基本医疗保险、农村合作医疗报销、民政医疗救助资源统合方面，还需要进一步加大力度，配合不同步、沟通不及时的问题还是存在。八“十二五”舟山市医疗救助制度设计展望“十二五”期间，舟山市将继续把探索 “支出型贫困对象”救助，建立完善制度、理顺有关部门关系作为民政医疗救助工作重点。按照与当地经济社会发展水平相适应，与新型农村合作医疗、城镇职工（居民）基本医疗保险制度相衔接的基本要求，不断完善贫困群体医疗救助体系。在具体制度设计上，要争取实现三大目标：一是进一步提高专项资金筹资额。人均筹资额度不低于上级政府对下级政府的考核目标。按照量入为出 、收支平衡的原则，确保当年医疗救助专项资金结余率不超过10%，累计结余不超过当年筹集资金额的15%，节余转入下年度使用，超支财政兜底；二是提高救助比例。实现医疗救助与城乡医疗保险报销的比例不低于政策范围内住院医疗费用的70%；三是进一步理顺各部门关系，加强与有关部门衔接，完善“一卡通”的医疗救助方式。结合舟山市“十一五”期间医疗救助工作开展情况，根据医疗救助“稳步推进、逐步提高”原则，2011年，舟山市对贫困群体医疗救助实施办法进行了7年来的第4次修订，该新办法将于2012年实施的，减少了救助分段，提高了救助标准，简化救助程序。1.提高年门诊救助标准。将城镇“三无”对象、渔农村“五保”对象、孤儿门诊救助标准从原来的70%改为“给予全额救助，将低保对象、特困职工、特困残疾人、享受国家定期定量补助的精减职工建国