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文档简介

附表三申請日期： 年 月 日行政院衛生署（疾病管制局）感染性生物材料輸出（入）申請書1. 申請單位機構名稱：使用單位：申請人職稱、姓名：地址：連絡人：電話：傳真：電子信箱：2. 代理輸出（入）機構名稱：地址：連絡人： 電話：傳真：電子信箱：3. 申請案由：輸入 輸出4. 輸出（入）國別：5. 來源單位（機構）：6. 用途：教學研發專利申請寄存其他 7. 用途說明：8. 請描述申請輸出（入）生物材料資料8.1. 類別細胞株 細菌 病毒 真菌 含病原體衍生物或檢體 其他，說明： 8.2 全名（縮寫和參考編號）8.3 數量8.4 單位8.5 原始生物材料來源8.6 生物材料的特性-1是否造成人或動物疾病？ 是，疾病名稱（或說明） 否-2宿主範圍？人 動物 -3是否具有抗藥性？ 是 否-4是否有外來質體存在？ 是，選殖基因來源及名稱： 否-5生物安全等級？-6生物材料內含有危險性微生物或抗原之生物安全等級？（含選殖基因來源） 8.7 估計實驗完成日期8.8 實驗結束後之處置 永久保存 現場銷毀（方法： ）8.9 申請單位之實驗室安全等級BSL1 BSL2 BSL3 BSL48.10說明實驗操作人員之職務、資格、認證及相關背景經驗備註：一、申請感染性生物材料進（出）口時，申請人應說明該生物材料之生物安全等級、用途及使用期限等，涉及動植物疫病者應經農委會動植物防疫檢疫局同意，始得輸入。二、申請第二、三、四級感染性生物材料者進（出）口者，除前項外，並應提供該單位生物安全委員會同意書及同等級生物安全實驗室證明(如未達五人者應指定專人管理簽署)。三、申請時應由申請人以機關公函檢具生物材料輸入（出
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