类风湿因子分型在类风湿性关节炎诊断中的临床意义.doc

类风湿因子分型在类风湿性关节炎诊断中的临床意义8384者则可为锐痛,如刀割样,锥钻样或闪电样.由于头痛的部位及性质因人而异,又无特异性,故易延误诊断.所以,对不明原因的顽固性头痛,在排除神经系统疾病后,应想到孤立性蝶窦疾病的可能性.除头痛症状外,眼部症状是孤立性蝶窦疾病的一组症候群,包括由于视神经损伤而出现的视力减退和光反射异常;动眼神经,滑车神经和展神经损伤引起的眼球运动障碍和上睑下垂;三叉神经受损引起的眼部感觉异常.蝶窦与视神经,动眼神经,滑车神经,展神经及三叉神经解剖关系密切:蝶窦位于眶尖后内侧,外侧壁以薄层骨片与视神经相隔;滑车神经,展神经和三叉神经均经过海绵窦,与蝶窦外侧壁相毗邻.蝶窦占位性病变可以膨胀压迫方式导致上述神经受损,亦可以炎症或毒素的直接渗透作用导致上述神经功能失调而出现上述眼部症状群.倒吸涕血是孤立蝶窦疾病另一主要症状,本组27例患者中出现倒吸涕血者9例.其中包括真菌性蝶窦炎5例(5),慢性蝶窦炎1例(1/7),蝶窦囊肿1例(1/5),内翻性乳头状瘤1例及低分化鳞癌1例.本组资料显示:孤立性蝶窦疾病伴有倒吸涕血者,以真菌感染和上皮源性肿瘤为多见.因此,反复倒吸涕血患者,除外鼻咽,鼻腔及其它鼻窦疾病,应考虑孤立性蝶窦疾病尤其是蝶窦真菌性感染和肿瘤的可能性.CT及MRI在蝶窦病变的诊断中起重要作用,CT可显示窦内液平面,黏膜肥厚或囊肿的膨胀性改变及邻近骨结构的改变;MRI则可以通过Tlw入rr2w的不同显像规律提示不同的病变性质.MRI对骨质的显示欠佳,但对软组织的分辨能力极高,对于占位性病变为主要表现的炎症,肿瘤及囊肿具有较高的鉴别诊断能力.此外,MRI能够清晰地分辨出病变是否侵犯脑膜及脑实质.因此,CT及MRI在诊断孤立性蝶窦占位性病变方面具有互补性.在病变早期,病变局限于蝶窦腔内,鼻内镜于蝶窦外做无创性检查不一定能够发现异常,此时,CT及MRI的检查诊断对进一步制订诊疗方案起重要的指导作用.鼻内镜在孤立性蝶窦占位性病变的诊断中的作用;本组27例患者均在鼻内镜下做活体组织检查而得到确诊.就诊断而言,内窥镜下鼻内途径开放蝶窦前壁行蝶窦探查及组织活检术具有微创,视野清楚,进路简单及麻醉要求低等优点.鼻内镜在孤立性蝶窦占位性病变的治疗中的作用:蝶窦病变的手术治疗进路取决于术前影像学检查结果,病理诊断及病变范围.鼻内镜应用之问,蝶窦手术有多种进路,包括鼻外筛窦进路,Hardy氏上唇下进路及颅面联合进路等.鼻内镜鼻内途径为蝶窦手术提供另一种较理想的选择.与传统蝶窦手术进路比较,鼻内镜鼻内途径具有微创,视野清楚,进路简单,并发症少,面部不留疤痕及恢复快等优点.本组27例患者中23中国临床医药研究杂志2003年总第87期例蝶窦良性病变通过鼻内镜开放蝶窦清除病灶,经过术后3个月至6年随访观察无1例复发,疗效满意.具体做法:局部或全身麻醉下,充分收缩鼻腔黏膜,在0.或30.鼻内镜下,剪去中鼻甲后1/3段,或直接找到上鼻甲并剪去其后端【5l,于后鼻孔上缘上11.5cm近鼻中隔处找到蝶窦自然开口,以此开口作为蝶窦前壁的标志,开放蝶窦.如开口不明显,可用长穿刺针于上述位置行诊断性穿刺,或借助鼻中隔剥离子或吸引管于上述位置略加拨压,即可进入蝶窦腔.对于炎性病变.包括急慢性炎症和真菌性蝶窦炎,充分引流及窦腔冲洗即可达到良好疗效;对于囊性病变,如本组的5例蝶窦囊肿及1例颅咽管瘤,打开蝶窦前壁后,切除紧贴于前壁的囊膜直径11.5cm,囊内容物充分引流即可达到治疗目的.由于蝶窦外侧壁与颈内动脉,视神经及海绵窦相邻,蝶窦囊性病变因病情发展扩大而压迫蝶窦外侧壁骨质,颈内动脉及视神经可能因蝶窦外侧壁骨质吸收而”裸露”于窦腔,与囊膜直接相贴,清除外侧壁囊膜可能损伤视神经,甚至损伤颈内动脉而导致致命性大出血l6j6.因此.不提倡清除蝶窦外侧壁囊膜.随着鼻内镜技术的不断发展和完善,鼻内镜下治疗蝶窦肿瘤国内外已有报道.说明鼻内镜切除蝶窦肿瘤有其适应症.对于局限于蝶窦内的良性肿瘤,如其血供不丰富,术中出血不至于影响观察蝶窦的毗邻结构,则完全能够在鼻内镜下鼻内途径彻底切除肿瘤.本组病例中有内翻性乳头状瘤1例及颅咽管瘤1例(视交叉前型)通过鼻内镜切除肿瘤.随访观察无复发迹象.对于已有颅内侵犯或者已有窦外广泛侵犯的蝶窦肿瘤,或者肿瘤血供甚丰富(如血管瘤),单纯采用鼻内镜经鼻内进路进行手术有困难,必须采用其它传统手术进路如Hardy氏上唇下进路,鼻外筛窦进路甚至颅面联合进路【.在这种情形下,当肿瘤已大部分切除后如能辅以鼻内镜进行检查并清除残留病灶仍具有明显优越性.参考文献1.韩德民,周兵.鼻内窥镜外科学.第一版.北京:人民卫生出版社.2001.142.LawsonW,ReinoAJ.Isolatedsphenoidsinusdisease:ananalysisof132cases.Laryngoscope,1997;107:1590-15953.郭丽敏,赵晖,田熙.孤立性蝶窦占位性病变的诊断与治疗.临床耳鼻咽喉杂志,1999.208-2094.RuoppiP,SeppaJ,PukkdlaM,eta1.Isolatedsphenoidsinusdiseases:re.Ix)rtof39cases.ArchotolaryngolHeadNeckSurg2000;126(6):7777815.HarElG,SwansonRM.ThesuperiorturbinectomyapproachtoisohtedsphenoidsinusdiseaseandtOthesellaturcika.AmJRhinol2001MarApr;1491566.张秋航,郭永清,朱国琪.鼻内窥镜手术并发颈内动脉出血一例J.中华耳鼻咽喉科杂志,2000;2(35):887.h国铉,樊忠.耳鼻咽喉神经外科学.吉林科学技术出版社.1992.160类风湿因子分型在类风湿性关节炎诊断中的临床意义天津中医学院第一附属医院中心实验部(300193)胡晓琳摘要目的:测定类风湿性关节(rheumatoidarttis,RA)患者血清中类风湿因子(rheumatoIdfactor,RF)的三种型别(IgMRF,IgGRF,IgARF)的水平,探讨RFgaXqRA诊断的意义.方法:对63例RA患者(其中9例X线期患者,9例期患者,10例期患者,35例I期患者)及50例正中国格床医芮研究毒志2003年总第87期8385常组,采用ELISA法检测其血清中的IgGRF,IgARF,并用散射比浊法检测上述人群的IgMRF.结果:RA患者IgMRF,IgGRF,leaRF的浓度分别是144.O1132.84,177.33173.69,170.61162.39,与健康正常组比较有显着性差异(P<O.O1).单独检测三种抗体的灵敏度分别是IgMRF66.67%,IgG一7.78%,IgARF60.23%,同时检测三种抗体的灵敏度是84.13%.比较I期与期,期与期,期与期间RA患者血清IgMRF,IgG-RF,IgARF水平,X线各期IgARF水平均有非常显着性差异(P<0.001);IgMRF除期与期问无差异外,其他各期之问也存在显着性差异(P<0.O5);而IgG-RF除了I期和期间有显着性差异(P<0.001),其它各期间没有统计学意义.结论:RA病人与健康正常组之问IgMRF,I一RF,IgARF的血清水平有显着性差异.同时检测三种抗体比单测一种抗体能提高RA的检出率,避免漏检;检出阳性抗体类型越多,RA病情越严重.IgARF,IgMRF浓度越高,RA骨损伤(boneerosion)越严重.关键词类风湿因子类风湿性关节炎骨损伤类风湿性关节炎(RA)是一种危害人们健康的常见病,在自身免疫性疾病中其患病率列首位.该病如果不能及时诊断治疗,即可发展为关节僵直,畸形,致残而严重影响劳动力.目前.国际上通用的美国风湿病学诊断RA的标准主要是临床特征和x线诊断,类风湿因子(RF)是指定的一项重要血清指标.现阶段,对于RF检测,仍仅限于IgM型,而IgaRF对疾病的预警.IgARF对骨损伤的预测的临床意义未得到足够的重视.目前,此类报道不多.本文对63例RA患者及50例正常组进行RF分型检测,并对不同型别RF阳性对于RA患者的临床意义进行分析,报道如下:1材料和方法1.1材料对象1.1.1病人组类风湿性关节炎患者63例,均为2002年天津中医学院第一附属医院门诊及住院的病人,全部符合1987年美国风湿病协会(ACR)的RA分类诊断标准.63例中男12例,女51例,男女比例为1:4.25,平均发病年龄为43.713.6岁.病程均在1年以上.按照X线将RA患者分期,I期55.5%(353),1I期15.9%(103),期14.3%(93),期14.3%(93).X线分期标准uJ为,I期为骨质疏松期,x线表现为关节肿胀,骨质疏松,无关节破坏;1I期为破坏期,X线表现为关节腔隙轻度狭窄,骨质疏松肯定,个别局限性软骨下骨侵蚀破坏;Ill期为严重破坏期,X线表现为关节腔明显狭窄,骨质疏松广泛,多处软骨下骨侵蚀破坏,关节脱位,变形,无强直;1V期为强直期,x线第期改变加关节融合,强直.1.1.2对照组对照组50例,排除RA及其他自身免疫性结缔组织病的健康人.1.2主要试剂及仪器1.2.1IgGRF,gARF的检测德国BL公司IgaRF,IgARF检测进口试剂盒(批号:IgaRF5B22LG,IgARF5B22IA),欧伽依230S酶标仪.1.2.2IgMRF的检测BeckmanCoulter原装试剂盒(批号:46532o),BeckmanARRAY360特种蛋白分析仪.1.3标本的采集及处理晨起空腹取静脉血23ml,3000r/min离心10min,取血清置于一20冰箱保存待检.1.4IgaRF,leaRF的检测采用ELISA法,严格按照试剂盒说明书进行操作;IgMRF的检测采用速率散射比浊法,严格按照操作程序进行.1.5统计学方法实验数据中计数资料数据采用x2检验:两样本均数比较,因数据呈偏态分布,计算方差齐性,方差不齐,采用t检验;组间计量资料的比较采用单因素方差分析.2结果2.1RA患者与健康正常组IgMRF,IgGRF,IgARF血清水平的检测结果.比较(IgMRF,IgGRF,IgARF的正常参考值均为20u).见表1,结果显示,RA组IgMRF,IgaRF,IgARF水平明显高于健康正常组(P<0.01).表1.RA患者与健康人血清IgMRF,IgGRF,IgARF水平的比较(XS)2.2x线分期RF不同类型的阳性抗体的检测结果见表2:表2.X线分期RF不同类型的阳性抗体的检测结果注:n为阳性例数,%为阳性率.上表中,单独IgM阳性及IgGRF+IgARF阳性在各期检测结果均为0,故未列入表内.表2结果显示:单独检测IgMRF,IgaRF,IgARF中的一种,灵敏度(即阳性率)分别是IgMRF66.7%(423),IgGRF77.8%(493),IgARF60.3%(83),同时检测IgMRF,IgGRF,IgARF,灵敏度达84.1%(533),单独检测IgMRF与同时测三种抗体比,有显着性差异(x2=5.18,P<0.01);单测I一RF与同时测三种抗体比,无统计学意义;单独检测IgARF与同时测三种抗体比,有显着性差异(x2=8.92,P<0.OO5).在x线分期I期中,单个抗体阳性率占总阳性率的40%(10/25),两个抗体阳性率占总24%(6P-5),三个抗体阳性率占(9/25)36%;1I期中,单个抗体阳性率占总阳性率10%,两个抗体阳性率占20%,三个抗体阳性率为70%;在期,期中,三个抗体阳性率为100%.2.3IgMRF,IgGRF,IgARF水平与骨损伤的关系见表3,IgMRF:I期与期,期与期间,IgMRF水平有显着性差异,期与期间无显着性差异,说明IgMRF浓度越高,骨损伤越严重;IgGRF”I期与期间IgaRF水平有显着性差异,但期与期,期与期间无显着性差异;IgARF;I期与期,期与期,期与期间均有非常显着性差异.8386表3.IgMRF,IgGRF,lgARF水平与骨损伤的关系(xS)3讨论RF是抗人或动物IgG分子Fc段上抗原决定簇的特异性自身抗体【.RF有IgM,IgG,IeA,IgD,IgE五种类型,目前涉及较广的是IgMRF,IgGRF,IgARF,它们与体内的变性IgG形成的免疫复合物是造成自身免疫病骨关节损伤和血管炎等病变的主要病理基础.根据文献报道【3J,IgGRF与关节和关节外表现的发病机理有一定关系.它在血清中含量较多,但在严重的RA患者的滑液中更多,IgGRF水平有助于治疗疗效的评估,亦可关注正常人的危险RF因子;IeARF与骨侵蚀有关,出现于关节病情较重的RA患者中,可作为评价RA病情与预后的一个重要指标;IgMRF是目前临床所检测的RF最普遍的多价抗体,它对RA的特异性最高.本实验RA组三种型别中IgGRF平均浓度最高,阳性率也高达77.78%(49,63),在X线分期工期中,IgGRF单独阳性有9例,IgMRF0例,leaRF仅有1例.由此,我们推断,IgGRF在病人体内出现最早,IgMRF和IeARF在人体内浓度还未升高时,IgGRF体内水平已较高.所以,在保证IgaRF特异性的情况下,IgGRF有可能成为早期RA的一项血清学诊断指标.根据我们对RA患者IgMRF,IgaRF,IgARF灵敏度结果的分析,单独检测IgMRF或IgaRF或IeARF,灵敏度分别只有66.7%(42,63),77.8%(493)和60.3%(38,63),但同时检测三种类型的RF,能使灵敏度提高到84.2%.可见同时检测三种类型的RF比以往只检测IgMRF,更能提高RA的检出率.在本实验中,X线I期患者能同时检测到IgMRF,IgGRF,I一RF的只有25.71%,期中有70%,期,期中的患者血清中,三种抗体检测率达100%,证明随着RA病病情程度的加重,阳性抗体的检出类型越多,表示多抗体同时阳性可能意味着更重的骨侵蚀和致残率.等J研究表明RA病人骨侵蚀与IgMRF,IgC一中国格床医药研宪毒志2003年患第87期RF,IeARF之间的关系,发现I一RF和IgMRF与骨侵蚀关系较为密切.也有资料说明【3J,IgMI,IgAI滴度越高,越易引起RA发病头三年内的骨侵蚀.研究证实,当患者同时存在IgMRF与IgARF时,病情进展快,易发生骨侵蚀和破坏,多出现关节外的系统损伤.通过临床观察与对试验结果的分析.本文所得结果与之相符.我们计算了x线工期,期,期,期患者的IgMRF,IgGRF,I一RF的平均水平,并对它们进行了单因素方差分析,发现各期的I一RF平均水平存在显着性差异,IgMRF除期与期间没有差异之外,其它分期也存在显着性差异,IgGRF只有工期与期存在显着性差异,其它各期间没有差异.结果说明,I一RF和IgMRF浓度越高,骨损伤越严重.当IgMRF和IgARF,特别是IgARF由低浓度转为高浓度的时候,应重视患者病情的进展和骨损伤的出现或程度的加重,及早治疗,把疾病控制在早期.通过与临床资料相比较,我们发现IgMRF,I一RF血清水平越高,患者晨僵时间越长,压痛关节数和肿胀关节数越多.所以,IgMRF,I一RF两者是判断骨损伤较好的指标.总而言之,通过检测IgMRF,IgGRF,IeARF,不仅对RA的诊断具有重要的意义,而且对RA病情严重程度及