合理应用抗菌药谈何容易.doc

合理应用抗菌药谈何容易江苏省宜兴市第二人民医院副院长 陈卫春我院专家在对抗菌药物处方、医嘱进行点评时发现，医生在用药时有一些问题拿不准。我们把这些问题提交到医院药事管理与药物治疗学委员会上讨论，其中有些问题大家的认识比较统一，也有些问题没有一致答案，但这也属于正常的学术争论。统一 问题1 急性上呼吸道感染不能使用抗菌药吗？ 俞峻（主任医师）：不能一概而论，应具体分析。急性上呼吸道感染70%80%由病毒引起，少数为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染。普通感冒无需使用抗菌药，除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可经验性使用抗菌药物（参见内科学第7版）。急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为溶血性链球菌，首选抗菌药治疗。邓君曙（主任医师）：预防性使用必须有一定指征，如免疫力低的老年患者，并需做病毒检测、细菌培养。目前对于县级医院有难度，所以可不可以预防性用药将一直是基层医院面临的难题。陈卫春（副主任医师）：急性上呼吸道感染使用抗菌药物，在医生中普遍存在，但这不是合理用药。只有在有细菌感染证据时，基层医院可做血常规、 C-反应蛋白或血清降钙素原的测定，方有应用指征，否则将被判为不合理。 问题2 -内酰胺类和大环内酯类可以联合应用吗？ 俞峻：可以联合应用。-内酰胺类属繁殖期杀菌剂，大环内酯类属快效抑菌剂。传统观点认为，联合用药时，后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用，影响前者的疗效，主张避免将这两类药物联合使用。近年来该观点已受到普遍质疑，越来越多的临床研究资料支持两类药物联合应用。 目前认为，-内酰胺类和大环内酯类各具不同的作用特点，两类药物联合使用，可以更好地治疗混合感染、难治性感染。两者合用时可先给杀菌剂，后给抑菌剂。中华医学会呼吸病学会及多个欧美治疗指南均推荐-内酰胺类加大环内酯类作为社区获得性肺炎经验治疗的一线方案。 邓君曙：传统药理学上的抗生素的抑菌、杀菌作用之分是理论研究的结果，具体到一位病人体内的细菌生成、活跃状态、入侵数量、繁殖速度均不相同。抑菌还是杀菌目的都是减少或消灭细菌，两者合用只要有临床疗效是完全可以的。为此临床药师应从哲学的角度，不断补充新的理论知识，并善于收集总结此类病例。 陆文瑾（副主任药师）：抗菌药物临床应用指导原则在社区获得性肺炎治疗方案中提到两药联合应用。本人建议这两类药物确需联合使用时，先予杀菌剂-内酰胺类药物，间隔两小时以上再予抑菌剂大环内酯类药物，以充分发挥两药的作用。 分歧 问题1 青霉素类与头孢菌素类可以合用吗？ 俞峻：可以合用。传统观点认为，青霉素类与头孢菌素类同属-内酰胺类，同类药物合用并无相加或协同作用，并可能增加不良反应发生率，因此不主张两者合用。目前观点认为，对于一些抗菌药不易渗入部位的严重感染（如脑膜炎、骨髓炎），两者合用可增加局部抗菌药的浓度。目前临床上两者合用的情况也比较常见，如败血症、中毒性休克（新生儿）：首选方案为氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松。脑脓肿：首选方案为苯唑青霉素+三代头孢菌素。可参见张永信的感染性疾病的经验用药。 吴桢（主任药师）：青霉素类与头孢菌素类不可以联合使用，两者均作用于细菌的细胞壁，作用靶位相同，同时联用可相互竞争作用靶点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用。两种药物的抗菌谱有差异。如果是革兰阳性菌感染，宜选用青霉素；革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染，选用头孢即可。 陆文瑾：两者抗菌机制相同、抗菌谱有交叉覆盖。两者合用不能呈现药理作用的相加，可能增加不良反应的发生率。俞医师认为可以合用的观点仍来源于某一专家的经验用药。 问题2 发热病因不明者、急性腹痛病因不明者，不可以使用抗菌药吗？ 俞峻：发热病因不明者一般不建议使用抗菌药，但也应具体分析。对所有发热病人，在未明确诊断之前，不要轻易用药。缺乏细菌感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药。 由于感染性发热是发热中最常见的原因，感染性发热中又以细菌感染最多见，临床中对于急性发热者，虽病因未完全明确，但初步判断为细菌性感染者，可以经验性使用抗菌药。对于病情复杂者、发热时间较长者不宜使用抗菌药，应查明发热原因后对因治疗。 至于急性腹痛病因不明者用药也应具体分析。急性腹痛起病急、变化快、病情重，有时在特征性临床表现或特异性辅助检查结果出现之前，诊断无法明确。目前一般的建议是，在初步排除腹外病因后，考虑为腹内脏器炎症、肠梗阻、胃十二指肠急性穿孔、缺血性肠病等情况时，可常规经验性应用抗菌药，以防感染进一步播散、加重。 邓君曙：首先必须明确发热的原因，如有依据证实是感染性，且是某种或几种明确的病原体，当然可以对症使用抗感染药物。但在未弄清原因前不应随便以“试验”、“预防”为借口上抗菌药。这是原则，且涉及医学伦理学。 小 结 本文提出的合理应用抗菌药问题，大多是有争议的问题。从学术上可以深入探讨，但从管理和抗菌药专项整治活