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医学影像诊断学讲议 遵义医学院影像学教研室第一章 总论general introduction遵义医学院影像学教研室 骆科进Zunyi medical college mageology 一、概论（一）X线的发现：1895年11月8日德国物理学家伦琴发现X线，形成了放射诊断学。奠定了今天医学影像学的基础。（二）影像学imageology发展：1、X线成像： 18952、超声成像ultrasonic imaging：从A型到M型到B型，50-70年代3、核素显像（r-闪烁成像），50年代发射体层成像（emission computerized tomography ECT）：正电子发射体层成像（position emission tomography PET）单光子发射体层成像（single photon emission computed tomography SPECT ）4、X线计算机体层成像（computed tomography CT）70-80年代5、磁共振成像（magnetic resonance imaging MRI）6、介入性放射学（intervention radiology;interventional radiology;IR） 70年代兴起影像学的监视下采集标 本，或在影像学诊断的基础上和监视下对某些疾病进行治疗。如肿瘤的栓塞、化疗等。7、数字X线成像（CR、DF、DDF）8、PACS（图像存档和传输系统）（三）医学影像学medical imageology内容及组成：包括：传统X线诊断学,USG（超声成像),CT （ X线计算机体层成像）, DSA（数字减影血管造影）,MRI（磁共振成像）, ECT（发射体层成像)和介入性放射学等。二、X线的产生和特性（一）X线的产生：X线是真空二极管内高速行进的电子流轰击钨靶产生的。1、设备：X线管、高压发生器、控制台。2、X线的产生过程：阴极6-12V低压- 游离电子群聚集-两极高压-电势差-游离电子群高速向阳极行进-撞击钨靶 1%游离电子转为X线，99%转为热能。(二)X线的特性 电磁波，波长0.08-0.31埃（150-40Kv）1、穿透性penetrativity：X线能穿过被照物体，被照物体对X线有吸收作用，因此受三个因素的影响。（1）被照物质的密度density：密度越大，吸收X线越多，穿透力越低。（2）被照物体的厚度thickness：厚度越大，吸收X线越多，穿透力越低。（3）X线球管电压：电压越高，X线波长越短，穿透力越强。穿透性是X线成像的基础。2、荧光效应fluorescent effect：波长短，肉眼看不见的X线能激发荧光物质（硫化锌镉、钨酸钙等）使波长短的X线转换成波长较长、肉眼可见的荧光。荧光效应是X线透视的基础。3、感光效应photoeffect effect：X线-胶片感光-潜影-显、定影：感光溴化银中的Ag+被还原为Ag,在片中呈黑色；未感光的Ag+被洗掉，呈白色。感光效应是X线摄影的基础。4、电离效应ionization effect：X线通过任何物质都可产生电离效应。也能使生物发生电离，引起生物学方面的改变，即生物效应。对人体有害（杀伤人体细胞）也有利（放疗）。电离效应是放射防护及放射治疗的基础三、X线的成像原理：三个条件（一）X线有穿透性，能穿过被照物体。（二）人体组织器官有不同的密度和厚度差，使透过人体后的剩余X线量不均匀。（三）显像设备：荧光屏，胶片等。人体组织器官有不同的密度和厚度差异，根据这种差异形成的对比称自然对比或天然对比。人体自然存在组织密度差对成像的影响： 人体组织可分为四类 在胶片上 显示 骨密度（高密度）：骨组织、钙化 白软组织密度： 软组织、软骨、液体（中等密度） 灰脂肪密度（低密度）：脂肪组织 灰黑 气体密度（低密度）：含气腔隙 黑人工对比：人为引入一种物质到人体器官或间隙使其产生密度差异而形成的对比。引入的这种物质称造影剂。引入这种造影剂的方法称造影检查。四、X线图像特点1、黑白图像soot-and-whitewash：灰阶图像。 X线图像是由从黑到白不同灰度的影像组成，是灰阶图像。 X线图像所显示的不同灰度与X线所透过的物质密度有关。物质密度高，比重大，吸收X线量多，显白影物质密度低，比重小，吸收X线量少，显黑影在日常工作中，通常用密度的高低来表示白与黑，如用高、中、低密度分别表示白、灰、黑影。当组织上密度发生改变时，则以组织密度本身为标准来描述病变组织的变化。如病变 组织密度较正常组织密度高（影像增白），描述为密度增高；如病变 组织密度较正常组织密度低（影像变黑），描述为密度减低。2、重迭图像3、图像放大imaging amplification五、检查技术technology（一）普通检查：1、透视：优、缺点2、摄影（平片）：优、缺点（二）特殊检查：1、体层摄影tomography：2、软X线摄影：用钼靶。主要用于检查乳腺3、其它：记波摄影、放大摄影、荧光缩影等。（三）造影检查contrast examination：1、造影剂（constrast medium对比剂）：低密度造影剂（阴性造影剂） 气体（空气，O2，CO2。高密度造影剂 (阳性造影剂) ：钡剂 硫酸钡混悬剂碘剂 有机碘碘油： 40%碘化油、用于子宫输卵管造影，肿瘤栓塞水溶性碘剂包括：离子型碘水： 60-76%泛影葡胺等。非离子型碘水：优点，相对低渗透、低粘度、低毒性。如碘必乐、 欧乃派克、优维显、碘海醇等。2、造影方法（1）直接引入法： A、 口服法：胃肠道。 B、 插管法：胃肠道、支气 管、子宫输卵管、胆道、泌尿道。C、 穿刺注入法：心血管、关节囊等。（ 2）间接引入法：A、口服胆囊造影；B、静脉尿路造影；C、静脉胆囊道造影。3、造影前准备及造影反应：钡剂：空腹，极少数有过敏，肠梗阻、胃肠道穿孔禁用。碘水：注意：（1）禁忌症：严重肝、肾、脑、心脏病，高热，碘过敏，X妇，甲亢等。（2）做碘过敏试验：（3）术前用药：非那根、地塞米松。（4）做好抢救准备：药品和物品。碘过敏反应及处理：轻度：喷嚏、恶心、呕吐、气促、胸闷、咳嗽、局限性荨麻疹。处理：停药观察。重度：全身性荨麻疹、喉头水肿、休克、心跳骤停等。处理：立即停药、注射肾上腺素、抗过敏、抗休克、心肺复苏等。六、X线的分析与诊断（一）X线诊断的限度：病变的时间、密度、大小、功能性等。（二）片子分析：1、检查片子质量：2、顺序、全面地阅片。3、区别正常与异常。4、分析病变要点：病变部位病变数目和分布病变形状病变大小病变边缘病变密度及其均匀性病变器官本身的功能变化病变邻近器官组织的改变等。5、初步X线诊断结合临床同病异影异病同影6、X线诊断的三种结果肯定性诊断 否定性诊断可能性诊断七、数字X线成像（一）计算机X线成像（Computed Radiology,CR)1、CR结构及功能 影像板（image plate, IP)： 读取装置： 图象处理工作站： 激光相机（打印机）：（二）DF（digital fluorography）数字X线荧光成像1、摄像管：2、电荷耦合器（CCD相机）： 如数字胃肠机，数字心血管机3、平板探测器数字X线成像直接数字X线成像（direct digital radiology,DDR、通称DR)DR结构：1、电子暗盒（electronic cassete):2、阵列控制器（array controller):3、系统控制器（system controller):4、键盘和监视器（四）数字X线成像特点：1、数字化图像，清晰度、分辨率高，对比好。2、曝光宽容度大：3、 X线剂量低： 4、多种后处理功能：调整窗位窗宽、图像放大等。5、入网： 打印图像、离线和在线存储、远程会诊。（五）临床应用： 1、代替普通X线摄片：2、数字胃肠机：3、数字乳腺机： 4、数字心血管机： 5、平板探测器CT：八、数字减影血管造影（DSA）（采用DF）在血管造影时利用计算机处理数字影像信息，消除无关解剖结构影像，使血管影像清晰的技术。数字减影血管造影（DSA）（采用DF）在血管造影时利用计算机处理数字影像信息，消除无关解剖结构影像，使血管影像清晰的技术。九、 图像存档和传输系统与信息放射学P45（一）图像存档和传输系统(picture archiving and communication system, PACS)1、PACS 的基本原理与结构（1）图像信息的获取：（2）图像信息的传输： （3）图像信息压缩与存储：（4）图像信息的处理：2、PACS的临床应用（1）看图方便：（2）无胶片图像存储：可在线（光盘柜、塔）或离线光盘存储。（3）远程会诊：影像科的PACS已投入临床应用第信息放射学：略计算机体层成像Computed Tomography（CT）, 由英国工程师Hounsfield在1969年发明，1972年公布，Hounsfield因此获1979年诺贝尔医学奖。1、CT的成像原理：CT又称X-CT是应用X线对人体进行扫描并将所获得的信息，经电子计算机处理并重建图像。由高度准直的X线束环绕人体某部位按一定厚度的层面进行横断体层扫描，由探测器接受透过该层面的信息X线，然后经光电转换器转变为电信号，再经模/数转换器转为数字，输入计算机处理，并排成数字矩阵、贮存于磁盘内；然后再经过数/模转换器将数字矩阵转为由黑到白的不同灰度的像素（pixel)矩阵，通过电视屏显示及照像机摄制成CT图像。2、CT设备：（1）扫描机架部分和病床A、X线管：高热容量（7.5M），高散热率。B、准直器collimating apparatus：X线出口处窄缝，1-10mm可调。C、过滤器filtrator：滤掉低能X线，校正多种能量射线造成的误差。D、探测器detector：将X线信号变为电信号，有二种：气体：高压氙气，均匀性好，灵敏度差，转换效率30%；固体：碘化钠，碘化铯等，灵敏度高，转换效率80%，有余辉。E、病床：（2）数据采集系统：探测器，缓冲器，积分器，放大和A/D转换器。（3）计算机系统：主计算机，阵列处理器；并行处理。（4）操作台和显示器：（5）照相机，磁盘机：3、CT进展：（1）普通CT：单层扫描（2）螺旋CT spiralCT 螺旋扫描1988年投入临床应用，是CT技术的一次革命性进展。螺旋CT的优点：（1）空间和密度分辩率更高，高清晰度的图像能准确地发现早期肿瘤和微小病灶；（2）扫描速度快：缩短扫描时间有利于抢救病人和减少呼吸运动等引起的病灶遗漏；（3）减少造影剂的用量，可减少费用和不良反应；（4）可做血管造影（CTA），显示血管病变；（5）可做任意层面和三维图像重建，有利于对病变的精确分析；（6）病人所受的X线剂量较普通CT少；（7）可做胆管和支气管造影，CT内规镜；（8）特殊软件：骨密度测定、曲面断层等。（3）超速CT或电子束CT（Ultrafast CT or Electrical Beam CT):电子枪-电子束-聚焦线圈-偏转线圈-同时轰击3-4个钨靶，产生环状X线-多排探测器。每层50-100毫秒，可达每秒34层。（4）最新进展：A、多层CT（宽探测器多层采集螺旋CT）：探测器可达2-4-8-16-32排。另有大容量、多台并列计算机。优点为扫描速度更快，层厚薄，可小于0.5mm/0.5“; 缺点是X线剂量高。要求X线管热容量大、寿命长，因此价格也高。B、容积CT（平板探测器CT）：4、CT图像特点（1）黑白图像，重建图像（2）常规横断面图像，也可重建冠状面、矢状面和三维图像。（3）高度的密度分辨率（4）能量化人体组织密度（CT值）：5、CT值CT值是与物质吸收系数相关的相对值，用以表达图像上组织密度的数值。CT值的单位是HU（hounsfield unit）水的CT值为0HU骨皮质的CT值约为1000HU空气的CT值约为-1000HU人体组织CT值范围钙化80300HU致密骨250HU松质骨130士100HU肌肉4080HU肝脏5070HU脾脏4060HU胰腺4555HU肾脏4050HU脑实质2540HU体液-5 20HU脂肪-110 -20HU空气-200HU以下6、窗宽window width和窗位窗宽（window width）:代表图像所能显示的CT值范围窗位（window level）又称窗中心window center，是指CT图像上灰白刻度中心点的CT值。一般窗位与欲观察组织的CT值接近。窗宽和窗位在CT机上可任意调节。6、检查技术（1）定位扫描： Scout View , Scanogram,Topogram.（2）平扫：无造影剂。（3）增强扫描：从静脉注入造影剂后再行扫描。常用造影剂 非离子型碘水： 欧乃派克、优维显、碘海醇。用量1-2.5ml/kg。离子型碘水： 60%泛影葡胺。（4）造影扫描：先做器官造影再扫描。（5）高分辩CT扫描（HRCT）（6）动态扫描：（7）重组图像：三维、CTA、仿真内镜7、CT的阅片与诊断（1）图像内容：一般项目：病人资料，编号，日期等。扫描技术：KV，MA，时间，增强等。窗位和窗宽：将兴趣区的CT值范围转为视觉可辨的灰阶（16个）。窗位：该组织的CT值处；窗宽：窗位左右一定范围。（2）部分容积效应（VOLUME）、伪影（骨伪影、移动伪影）意义：可漏掉病变或造成假像。（3）病变密度特点：平扫：（与正常组织对比）高密度低密度等密度 混杂密度增强：观察病变有无强化及强化程度（与平扫时的病变对比，密度高于平扫为有强化，病变与平扫密度一样为无强化），有强化 均匀强化 不均匀强化 周边强化（环状强化）（4）熟悉人体解剖，特别是横断面。（5）分析病变的要点：位置、大小、形状、数目、边缘、密度（CT值）及增强后的变化（观察病变有无强化及强化程度），此外还要观察邻近器官和组织的受压、移位和浸润、破坏等。（6）对病理性质的诊断仍有限度，结合其它资料。8、CT的临床应用：对有器质性病变的有用。（1）心血管heart-blood vessel：一般CT用途有限，Ultrafast CT才能做。（2）胃肠道gastrointestinal tract：用途有限，病变的腔外范围，与邻近器官的关系和淋巴转移等。（3）胸部chest：A、心血管；B、双肺：病灶、支气管、肺门。C、纵隔：淋巴结等，D、胸廓。（4）腹部abdomen： 空腹、提前用药，常规增强（5）盆腔pelvic cavity：空腹、提前用药，常规强化。（6）颅脑skull-brain：（7）五官five organs：（8）脊柱spinal column：（9）骨关节bone joint：磁共振影像（遵义医学院影像学教研室关晶）磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging MRI）是利用核磁共振现象和电子计算机技术将人体组织所产生的信号重建成断面解剖图像的技术。与CT（X-ray Computed Tomography）有相似之处,也是一种CT。（一）磁共振成像装置组成：（1）主磁体magnet：形成主磁场。有永磁型、常导型及超导型。（2）梯度线圈gradient coil：形成梯度磁场,用于空间定位即选层、层内相位编码及频率编码。（3）射频线圈RF coil：用于发射射频脉冲(RF)及接收MR信号。（4）计算机computer：模/数转换、阵列处理、图象存取及后处理。（二）磁共振成像原理1原子核的自旋autogyration与旋进precession原子核atomic nucleus内不成对的质子或中子绕核心旋转（自旋）时，会产生磁场，这种可产生磁场的粒子称磁矩。原子外围有不成对的电子时也会产生磁场形成磁矩，电子磁矩场强是原子核磁矩场强的1000倍。大多数有机物原子核外围没有不成对的电子。如果将磁矩置于磁场中，磁矩会以磁力线为轴作旋进运动。旋进频率（Larmor频率） f= B0r/2 r为常数,B0为磁场强度。公式说明：一定的原子核在一定场强的磁场中旋进频率是一定的，场强越高旋进频率越快。2，磁矩群的宏观磁矢量磁矩群在磁砀外不显磁性，在磁场内磁矩群分顺磁场方向和逆磁场方向两部分，顺磁场方向的磁矩略多于逆磁场方向的磁矩。3、核磁共振nuclear magnetic resonance射频脉冲使纵向磁矢量偏转，并在水平面上以Larmor频率旋转注意：并非所有的磁矩均被激发，只有其Larmor频率与射频脉冲频率相等的磁矩才能被激发即形成共振，目前用于磁共振成像的磁矩为氢原子核（H1）即质子4、弛豫（Relaxation）：射频脉冲停止后，宏观磁化矢量恢复至平衡状态的过程。弛豫过程：横向磁矢量逐渐减弱，纵向磁矢量逐渐增强（1）纵向弛豫（longitudinal relaxation T1弛豫）90射频脉冲停止后， 纵向磁矢量由零恢复到最大的过程。T1为纵向磁化矢量值恢复至平衡态的63%所经历的时间。T1长则纵向磁化恢复慢，信号低；T1短则纵向磁化恢复快，信号高。在1.0磁场中：脂肪T1：ms脑白质T1：ms脑灰质T1：ms脑脊液T1：ms主要依赖T1对比所形成图像称T1加权像（T1 weighted image T1WI）。在T1加权像上水和大部病变（如肿瘤炎症变性坏死液化水肿）为低信号即长T1信号。T1加权像上的高信号即短T1信号通常为脂肪和亚急性血肿。（），横向弛豫（ransverse relaxation T2弛豫）90射频脉冲停止后，横向磁化矢量由最大衰减到零的过程。T2为横向磁化矢量值衰减至最大值的37%所经历的时间。T2长则横向磁化衰减慢，信号高；T2短则横向磁化衰减快，信号低。在.0T磁场中 脂肪T2：85ms脑白质T2：90ms脑灰质T2：100ms脑脊液T2：1400ms主要依赖T2对比所形成的MR图像称T2加权像（T2 weighted image T2WI）在T2加权像上，水和大部分病变呈高信号即长T2信号。综上所述，人体中各像素点质子弛豫速度因理化环境不同而有差异，在弛豫过程中选择某一时刻探测各像素点的宏观磁矢量，就可使各像素点的信号强度差表现出来而形成对比，从而形成磁共振图像。反映纵向弛豫对比的图像称T1加权像 ，反映横向弛豫对比的图像称T2 加权像。5、磁共振成像过程（1）梯度磁场gradient magnetic field进行空间定位和编码因为Larmor频率 f= B0r/2 ，所以当人体置于梯度磁场内时，沿梯度磁场方向不同层面内磁矩群的Larmor频率也不同。因此，可以通过调节射频脉冲的频率来选择性激发任意一个层面内的磁矩群。同样道理，在一个层面内也可进行分区（编码），选择性地激发某一行或某一列的磁矩群。（2）射频线圈激发特定层面内的磁矩群并采集磁共振信号 ：（3）计算机将采集到的信号signal进行图象重建6、磁共振增强原理钆-二乙烯三胺五乙酸（GdDTPA）增强原理： GdDTPA中至少有一个不成对的电子，电子磁矩磁矢量较质子磁矩磁矢量大1000倍，可造成局部磁场的巨大波动，继而缩短组织的纵向和横向弛豫时间即缩短T1和T2。因此，在DTPA浓聚的区域T1、T2缩短，即在T1加权像上呈现高信号，在T2加权像上呈现低信号。（三）磁共振成像特点，层面图像。层面方位可任意选择。，黑白图像。黑表示低信号，白表示高信号。信号高低与密度无关。3，多成像参数及图像高对比度。4，自旋回波序列血管内流动的血液无信号流空现象（黑血）7，无骨伪影干扰。8，无放射性损伤。9，成像速度慢。一个脉冲序列需数分钟，整个检查过程需分钟。急诊及危重病人不宜作此项检查。躁动病人或小儿须给予安定处置。10，生理运动伪影难以避免，如呼吸运动，血管搏动。肺肝胆胃肠影像效果不及。11，对钙化灶及血肿急性期（48小时之内）不敏感。12、体内顺磁性金属异物可造成伪影和图像失真，同时有可能造成身体伤害甚至危及生命。(四)、磁共振的特殊成像技术1、磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography MRA） 利用流动磁矩与静态磁矩之间的信号差，将有血流的血管腔显示对比出来（无需造影剂），显示真性或假性动脉瘤、血管畸形、血管狭窄或闭塞等。2、磁共振水成像 采集T2加权像时充分弛豫，使游离水以外的其它物质信号衰减接近零，从而突出了水的信号，使含水的腔隙显影（无需造影剂）。如胆胰管成像（MRCP）、尿路成像（MRU）、脑室成像、椎管成像、内耳成像等。3、脑功能成像cerebral function imaging提供脑部功能信息，包括弥散成像、灌注成像、脑部活动功能成像。4、磁共振波谱成像magnetic resonance spectrum imaging用于测定分子组成及空间分布(五)磁共振检查适应证：颅脑：脑血管疾病肿瘤感染脑白质病变脑发育畸形脑退行性变脑外伤脑室及蛛网膜下腔病变。对后颅凹病变脑垂体病变及脑动脉瘤的显示明显优于。2脊柱脊髓：外伤感染退行性变肿瘤血管性疾病先天性畸形。对于脊髓病变的显示明显优于。五官：眼眶和眼球炎症肿瘤鼻泪管病变，鼻窦炎症肿瘤，鼻咽癌，喉与甲状腺病变，中耳乳突炎，内耳病变，颞颌关节病变。胸部：纵膈肺门肿瘤和肿大淋巴结的显示优于，肺内较小病变和钙化灶的显示不及。心肌心包病变，某些先天性心脏病，主动脉瘤夹层动脉瘤。乳腺肿瘤。腹部：肝胆胰疾病，肾肾上腺输尿管疾病，盆腔脏器肿瘤炎症，子宫内膜异位症。四肢骨关节：骨髓炎骨肿瘤，关节感染退行性变，对于关节软骨韧带病变及关节积液的显示明显优于。软组织血管：软组织肿瘤感染血管畸形动脉瘤。总论复习题：1、X线的发现2、医学影像学包括哪些内容3、X线有哪些特点4、X线成像原理5、X线图像特点6、分析病变的要点7、数字X线包括哪些8、名词解释 人工对比、自然对比、CT、MRI、PACS、介入放射学、CR、DDR、CT值、T1、T2、MRA、。9、X线和CT图像上病变密度与灰度之间的关系10、液体在MRI图像上的表现11、骨皮质在MRI图像上的表现12、MRI在哪些方面优于CT13、磁共振成像特点14、T1加权像（T1WI）15、T2加权像（ T2WI）第二章 呼吸系统影像诊断学 遵义医学院医学影像诊断学教研室骆科进,李邦国前言检查技术（technique)（一）X线检查摄影(chest radiography) 正位 后前位 前后位侧位前弓位侧卧水平投照透视(chest fluoroscopy) 体层摄影(tomography)造影检查 支气管造影，支气管动脉造影（二）CT检查体位，呼吸：扫描范围，层厚及层距的选择，常规扫描肺尖至膈顶mm层厚与间隔，也可根据胸片或定位扫描图像适当缩小扫描范围，肺门区可用mm层厚与间隔以显示肺门淋巴结。窗宽与窗位至少用两种窗宽、窗位，有时需用三种 (1)观察纵隔及胸壁软组织窗宽（）300-500HU 窗位（、C）1050HU。2) 观察肺10002000Hu，L-500-800HU。(3) 观察骨骼10002000Hu,L200400HU。造影剂增强(contrast enhancement)造影增强方法以一次静脉注射造影剂6076泛影葡胺80100ml。螺旋扫描一般经肘静脉注射，最好高压注射，速度为23ml秒。延迟时间4060秒，普通可采用助推器经足侧静脉注射，边推边扫描。高分辨（hige resolution HRCT）扫描用于观察肺弥漫性病变，支气管扩张，小结节或其他局限性病变，一般作为常规检查的补充手段。采用层厚12mm，高KV及高mA，骨算法重建。（三）B超检查 主要用于胸膜病变（四）磁共振检查 主要用于纵隔（五）肺穿刺活检呼吸系统正常X线表现胸片是胸腔内外各种组织和器官的复合投影。应熟悉胸部正侧位上各种影像的正常及变异表现。（一）胸廓（ thoracic cage）胸廓软组织1、胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶2、胸大肌及腋前皱褶3、女性乳房及乳头胸廓骨骼1、肋骨 肋软骨钙化 肋骨正常变异（颈肋肋骨联合叉状肋）2、肩胛骨 要求投影到肺野外面3、锁骨 锁骨菱形窝 不要误为骨质坏4、胸骨 正位上只显示胸骨柄5、胸椎 不要把横突误为纵隔淋巴结（二）胸膜 (pleura) 正常时肺尖胸膜反褶及叶间胸膜可显示，其余胸膜一般不显示。（三）膈肌(diaphragm)：膈肌形态呈圆顶状，膈顶最高点在内前1/3处。位置位于第9、10后肋或第5、6前肋平面，右侧肺肌高于左侧膈肌1-2cm；肋膈角锐利，心膈角可钝可锐 前肋角浅 后肋膈角深。膈肌变异：1、局限性膈膨出，多发生在膈肌内前1/3处，呈局限性向上隆起，边缘光滑。2、波浪膈 3、膈膨升（四）肺(lung)1，肺野(lung field) 指肺投影到胶片上的位置，采用九分区法，以第二及第四前肋端下缘各作一条水平线将肺野分为上、中、下三个肺野，纵划分三等分将肺野分为内、中、外三个带。2，肺门(hilum of lung)及肺纹理(lung markings)左肺门高于右肺门1-2cm右肺门：右上肺静脉分支 肺门角 右下肺动脉干（横径15mm 中间支气管左肺门：左肺动脉弓 左下肺动脉肺纹理：从肺门发出呈树支状分布，越分越细，到肺外带几乎不能辨认，下肺纹理较上肺纹理多，右下肺纹理较左下肺纹理多。3，肺叶(pulmonary lobe)、肺段肺叶属解剖学范畴，在胸片上不能显示各叶的界线，但结合正侧位根据叶间胸膜的位置可推断各叶的大体位置，借以确定病变的所在。右肺分上、中、下三叶，左肺分上下两叶。各叶之间有叶间胸膜（叶间裂）相隔。右肺有斜裂及水平裂，正位胸片可显示水平裂，自肺门角向外延伸；侧位上可显示水平裂及斜裂，斜裂位于距前肋膈角2-3cm处斜行向后上方延伸止于第四胸椎上下，水平裂自斜裂中点向前延伸。水平裂上方为上叶，下方为中叶，斜裂前方为中叶，前上方为上叶，斜裂后下方为下叶。左肺只有斜裂，位置略高于右侧斜裂。斜裂前上方为上叶，后下方为下叶。肺叶还可有先天变异副叶。有下副叶、奇叶。肺段，肺段名称与相应支气管一致。右上叶（尖后前段），右中叶（内侧段及外侧段），右下叶（背段、内基底段、前基底段、外基底段、后基底段），左上叶（尖后段、前段、上舌段、下舌段），左下叶（背段、前内基底段、外基底段、后基底段）。结合正侧位胸片大部分肺段可判断。4，肺实质与肺间质肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡与肺泡壁。肺间质包括支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。5，气道气管支气管在胸片上观察不满意，如观察气道需作体层摄影、支气管造影或CT检查，现主要是CT检查。气管主支气管叶支气管肺段支气管小叶支气管（末梢细支气管呼吸细支气管肺泡管、肺泡囊、肺泡）腺泡（呼吸小叶）。 各支气管名称：气管分为左右主支气管，右主支气管分为右上叶支气管和中间支气管，由中间支气管分为中叶支气管及下叶支气管；右上叶支气管分为三个段支气管包括1尖支、2后支及3前支；右中叶支气管分为两个段支气管，即4外侧支和5内侧支；右下叶支气管分为6背支和基底干支气管，由基底干支气管再分为四个段支气管即7内基底支、8前基底支、9外基底支、10后基底支。左主支气管分为上叶支气管和下叶支气管，上叶支气管分为上下两支，上支再分为1+2尖后支和3前支，下支又称舌支，舌支再分为4上舌支和5下舌支。左下叶支气管分为6背支和基底干支气管，由基底干支气管再分为三个段支气管即7+8前内基底支、9外基底支、10后基底支。6，纵隔(mediastinum)位于胸骨之后，胸椎之前，界于两肺之间。纵隔内除气管主支气管含气可形成对比外，其余结构均为软组织不形成对比，只能观察其与肺部邻近的轮廓。正常情况下，心脏居中线右侧占13，左侧占23。心脏大血管与肺的交界面连续。小儿未退化之胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽形成三角形致密影或帆形影，不要当成病变。纵隔分区，（胸部侧位上分）九分区法前纵隔 心脏大血管前方中纵隔 气管心脏大血管占据的位置后纵隔 食道后方自第四及第八胸椎下缘分别作一水平线将纵隔分为上、中、下纵隔。正常胸部CT表现一、纵隔窗 可观察胸壁、骨胳及纵隔结构（一）纵隔主要血管结构1、胸廓入口八个血管层变成六个血管层八个血管层：以气管为中心两侧各四个血管断面，包括颈内静脉、锁骨下静脉、颈总动脉和锁骨下动脉。六个血管层：颈内静脉与锁骨下动脉汇合成头臂静脉。两侧颈总动脉和锁骨下动脉。2、主动脉弓上方层面五个血管层：三个动脉血管和两个静脉血管无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、右头臂静脉和左头臂静脉。3、主动脉弓层面两个血管层：上腔静脉、主动脉弓以上三个代表层面为上纵隔，以下为中纵隔代表层面4、主肺动脉窗层面三（四）个血管层断面：上腔静脉、升主动脉、降主动脉（奇静脉）。气管在此层面分叉（气管隆突）5、左肺动脉层面：上腔静脉、升主动脉、左肺动脉、降主动脉、两侧主支气管。上腔静脉后方较小的血管为右肺动脉上叶支，左肺动脉前外侧血管断面为左肺静脉。6、右肺动脉层面：主肺动脉、右肺动脉和左肺动脉下缘构成“人”字形，主肺动脉和右肺动脉包绕升主动脉及上腔静脉的后面。“人”字后方右侧为中间支气管，左侧为左主支气管。7、下纵隔主要由心脏及心包组成左心房层面：左心房、右心房、右心室、下肺静脉、升主动脉、两下肺动脉、食道、奇静脉四腔心层面：右心房、右心室、左心室、右冠状动脉、升主动脉、降主动脉、食道、奇静脉心室层面：下腔静脉、右心房、右心室、左心室、食道、降主动脉、奇静脉、半奇静脉心包：厚1-4mm（二）纵隔间隙1、胸骨后间隙：前方为胸骨，后方与血管前间隙延续。其内主要为脂肪和结缔组织。2、血管前间隙：前方与胸骨后间隙延续，两侧为肺组织、后方为上腔脉、升主动脉、主动脉弓及其分支、肺动脉等。其内除脂肪外还有头臂静脉、胸腺及淋巴结。3、主肺动脉窗：于主动脉弓与肺动脉之间，其内侧气管、外侧为左肺，内有脂肪、动脉导管、喉返神经、淋巴结。4、气管前间隙：前为纵隔大血管，上至胸腔入口、下至气管隆突。其内为脂肪、淋巴结。在下界平面有时可见心包上隐窝，呈椭圆形，不要误认为肿大淋巴结。5、隆突下间隙：上为气管隆突，两侧分别为左右主支气管，前为右肺动脉和左上肺静脉，后为胸椎椎体，下为左心房，其内有食管和奇静脉、淋巴结。6、膈脚后间隙：由两侧膈脚、降主动脉和胸椎围成的间隙，降主动脉的右侧有胸导管和奇静脉，左侧有半奇静脉。（三）胸壁chest wall1、胸壁软组织soft tissue：前外侧有胸大肌、胸小肌、乳房。后胸壁肌肉有背阔肌、斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌等。2、胸廓骨胳thoracic bones：可分辨骨皮质和骨松质。前面为胸骨，后面为胸椎，CT上可分辨椎体、椎板、椎弓、椎管、横突、棘突、小关节、黄韧带。肋骨两侧对称呈弧形排列，第一肋软骨钙化可突向肺野内，不要误为肺内病变。肩胛骨、锁骨。肺窗 观察气道air duct、肺血管pneumoangiogram、叶间裂interlobar fissure、纵隔mediastinum线、肺韧带等一、气管支气管tracheobronchial、血管1、气管层面：呈圆形或椭圆形，居中，其右后壁仅有一纤维膜、结缔组织、胸膜与肺相隔，其厚度一般不超过4mm。2、气管隆突层面：即支气管分叉，右主支气管外侧是奇静脉弓。两肺可见上叶尖（后）段支气管断面，其支气管断面内侧为动脉，外侧为静脉。3、右上叶支气管层面：右上叶支气管从主支气管侧面发出呈水平行走1-2mm分为前段支气管和后段支气管。两段支气管夹角内的血管断面为右上肺静脉后支，伴随支气管内侧的血管为右上肺动脉分支上叶支气管后壁与肺邻接，较薄。该层面上显示左主支气管、左上叶尖后段支气管。4、左上叶支气管层面：左上叶支气管呈管状向外稍向前，有时可显示前段支气管，其前内侧血管主要为左上肺静脉，其后方为左下肺动脉，右侧显示中间支气管，中间支气管后壁较薄。右下肺动脉先于中间支气管前方，然后转向中间支气管外侧。5、右中叶支气管层面：中叶支气管呈管状斜向前外方分内侧支及外侧支，下叶支气管断面位于中叶支气管后方，同时可见下叶背段支气管向后发出。右下肺动脉位于中叶支气管与下叶背段支气管的夹角之间，呈一类圆形影（被称为踢马刺spur）。左侧可见左下叶支气管，有时可见下叶背段支气管，左下肺动脉在其外侧呈卵圆形或分叶状致密影。6、下肺静脉层面（基底支气管水平）显示两侧下肺静脉几乎水平进入左心房，各基底支气管外侧可见相应下肺动脉分支。更下方层面的血管支气管较细二、叶间裂与肺叶、肺段叶间裂是肺叶解剖的重要标致，在常规CT上显示为无（少）血管带或无（少）血管区，在HRCT上可清晰显示呈线状影。绝大多数病人能明确辨认斜裂的位置，故两下叶很容易确定，位于斜裂的后方，一般左肺斜裂先出现，多见于主动脉弓或稍上方层面，右肺斜裂略低。右上叶和右中叶的位置根据水平裂的位置、血管支气管的走向确定，水平裂上方为上叶下主为中叶，有时区分较困难，需作HRCT扫描。HRCT上右上叶和右中叶各亚段与其伴随肺动脉位置关系的不同可以判断，即右上叶前段的内亚段支气管位于伴随动脉的外侧，而中叶外侧段的内亚支和内侧段的上亚支位于其伴随动脉的内侧。左固有上叶与舌叶的位置根据各自支气管的位置及走行方向进行估计。各肺段之间没有明确的分界线，它们的大致位置可通过各自支气管的位置和走行方向进行估计。肺段支气管在HRCT上容易显示。三、纵隔线1、前联合线anterior junction line：位于主动脉或心脏前方，是两侧肺的前部分汇合于中线所形成，它由两侧的壁层和脏层胸膜及少量纵隔脂肪组成。2、后联合线posterior junction line：该线是在主动脉弓上方，两肺于食管与脊柱之间汇合而成。CT上显示率较低。3、右气管旁线：右肺包绕气管右后壁1/2或2/3的部分，一般厚度不超过4mm。4、奇静脉食道隐窝：是右肺延伸到右侧支气管及心脏后方到达食道和奇静脉右侧缘所形成。该隐窝一般为凹陷或平直，少数为外凸。四、肺韧带pulmonary ligament 纵隔壁层胸膜在肺门处围绕主支气管、肺动脉、肺静脉反折而形成。呼吸系统基本病变X线表现气管支气管病变 肺部病变 胸膜病变 纵隔改变（一）支气管阻塞及其后果阻塞的原因肿瘤炎症异物压迫等支气管不完全阻塞肺气肿emphysema支气管完全阻塞肺不张atelectasis阻塞性肺气肿（obstructive emphysema)分慢性弥漫性肺气肿局限性肺气肿慢性弥漫性肺气肿的X线表现1，两肺透明度增加，2，肺纹理稀疏、变细、变直，3，肋间隙增宽后肋抬高桶状胸（前后径增加）4，膈肌低平5，垂位心dropping heart（狭长形心脏）CT上弥漫性肺气肿表现为斑片状低密度区局限性肺气肿的X线及CT表现表现局限性肺透明度增加，其范围取决于支气管阻塞的部位。如发生在主支气管则出现一侧肺气肿。表现为一侧肺透明度增加，纵隔向健侧移位，透视下可见纵隔摆动。阻塞性肺不张（obstructive atelectasis)共同X 线及CT表现为不张肺叶的密度增高，容积缩小。肺容积缩小的X线表现为：A 、叶间裂向心性移位B、纵隔向患侧移位（心脏气管）C、肺门向患部移位D、邻近肺叶代偿性肺气肿E、膈肌升高F、肋间隙变窄一侧肺不张一侧肺野密度增高，纵隔向患侧移位，肋间隙变窄，对侧可有代偿性肺气肿。右肺上叶肺不张右肺上叶密度增高呈扇形，水平裂向上移，气管右移，肺门上移，中下叶代偿性肺气肿。右中叶肺不张正位表现为右心缘旁片状影，边缘模糊，右心缘不清。侧位表现为尖端指向肺门的三角形致密影，其上缘为向下移位的水平裂，后下缘为向前移位的斜裂。CT断面上表现为右心缘旁三角形致密影，尖端指向肺野。左肺上叶肺不张（包括舌叶）正位表现左中上肺野密度增高，边界不清，左心缘不清，气管左移，左膈升高侧位表现左上叶密度增高，斜裂向前移位，下叶代偿性肺气肿下叶肺不张 两侧下叶肺不张表现相同表现为下肺野内侧三角形密度增高影，基底在下，尖端向上。其外上缘为向下向后向内移位的斜裂。中上叶代偿性肺气肿。侧位及CT上表现为下叶密度增高，斜裂后移。（二） 肺部病变1、渗出性病变exudative process病理基础：为肺泡内气体被病理性液体、细胞、及蛋白所代替。常见原因：肺炎、肺结核、肺水肿、肺出血、肺挫伤、真菌病、肺泡癌等。X 线及CT表现：片状或云雾状影，边缘模糊；如病变累及叶间裂则以叶间裂为界；如病变累及肺门周围，含气支气管与实变的肺形成对比，而在实变的影像中可见含气的支气管分支影支气管气像，该征象在CT上显示较清楚。多个小片状影可融合形成大片状影。早期渗出性病变在CT上可呈磨玻璃样改变，表现为在片状影像中可见到血管影像。渗出性病变是肺实变的原因之一，肺实变中不能显示血管影像。2、增殖性病变proliferation病理基础：为肺的慢性炎症在肺内堪的肉芽肿，多见于肺结核、矽肺等慢性炎症。影像表现以小结节为多见，也可呈梅花瓣样，边缘清楚，密度较高，无融合趋势。3、纤维性病变（纤维化fibration）病理基础：为肺组织破坏后，由纤维结缔组织所代替而形成的瘢痕。是肺内病变愈合的表现之一。纤维性病变分局限和弥漫性两类，局限性纤维性病变常见于肺结核和慢炎症愈合的后果，弥漫性常为肺间质病变。范围较小的局限性纤维性病变影像表现为局限性条索状影，常为不规则的线条状，与肺纹理不同。也可呈斑片状、结节状和块状等，边缘清楚，密度可不均匀。范围较大的局限性纤维性病变可累及12个肺叶甚至全肺，表现为（1）大片状或大块状致密影，密度不均其中可见密度更高的索条状影或由支气管扩张形成的低密度区。（2）有肺收缩的表现：气管纵隔移位、肋间隙变窄、膈肌升高、肺门上提等。如发生在上肺野肺门上提，肺纹理呈垂柳状。4、钙化calcification病理基础：退行性变或坏死组织内钙盐沉积，多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合。某些肿瘤组织或囊肿壁也可钙化，如肺错肿瘤、肺包虫病等。 X线及CT表 现：为斑点状、块状、弧形或球形等高密度影，边缘锐利，大小不一。 5、结节nodus与肿块tumor为肺内的球形病灶，可见于肺肿瘤、结核球、炎性假瘤等。球形病灶直径2cm称结节，2cm称肿块。单发者多见于 肺肿瘤、结核球、炎性假瘤等。多发者多见于肺转移瘤、血源性金葡菌肺炎、坏死性肉芽肿等。凡见肺内结节与肿块均应注意部位 大小 形态 边缘 密度 肿块周围情况 肺门纵隔有无淋巴结肿大等，区分其良恶性6、空洞cavity与空腔intrapulmonary air containing space空洞为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出形成。X线表现为病变中大小与形状不同环形影。注意空洞内壁、有无液平等。根据病理变化将空洞分为三种：（1）薄壁空洞3 mm 由薄层纤维组织及肉芽组织 形成。X线表现为境界清晰、内壁光滑的圆形透明区，常见于结核（2）厚壁空洞3mm 见于肺脓肿、肺结核、肺 癌等。（3）虫蚀样空洞 又称无壁空洞，是大片坏死组织内的空洞。常为多发小空洞，X线表现为实变肺野内多发小的透明区，轮廓不规则，如虫蚀状。多见于肺结核。空腔是指肺内自然腔隙的病理性扩大。如肺大泡，含气肺囊肿及肺气囊等。X线表现为圆形或椭圆形含气囊腔，壁菲薄尤如铅笔勾画， 一般腔内无液平，周围无实变。囊状支气管扩张可有液平、周围可有实变。7、肺间质病变interstitial disease（弥漫性网状、细线状、条索状影）病理基础：为肺间质增厚、水肿、纤维化。肺间质病变，肺间质病变常为弥漫性病变，常伴有肺实质的改变。见于许多肺部疾病如慢性支气管炎、特发性肺纤维化、尘肺、间质性肺炎、间质性肺水肿等和一些全身性疾病。肺间质病变X线表现为肺纹理增多呈网状、条索状、蜂窝状及广泛小结节状影。有时网状