绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南.doc

绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗2009绝经过渡期和绝经后期（最终一次月经之后的全部时期)激素补充治疗（hormone replacement therapy, HRT)已经历了几十年的历程,其发展及人们对其受益和危险的认识及评估也经历了极其曲折的过程。由于传统上对激素类药物致癌的恐惧心理，极大地影响了中国女性HRT的临床应用,2009版指南也对此进行了相应的说明。HRT必须遵循治疗规范，严格掌握适应证和禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，使适龄女性在最低危险下获得最大受益。一、绝经过渡期和绝经后期管理的决策对卫生保健专业人员、绝经过渡期和绝经后期妇女进行关于绝经后期管理(包括HRT)知识的教育，应根据HRT的适应证,对有需要的妇女提供HRT的相关信息,特别是HRT 可以带来的益处。在开始HRT治疗前,应据其自身状况告 知并分析治疗的利弊。在整个治疗期间，每次定期随访时，应对使用者进行HRT的受益和危险评估,以决定使用者是否继续使用。HRT方案应个体化；当为使用者提供咨询时，涉及治疗弊处时,应提供绝对数字结果而非百分比,以避免使用者出现不必要的恐慌。二、绝经过渡期和绝经后期的健康生活方式HRT只是绝经过渡期和绝经后期管理的一个组成部分,健康的生活方式在任何时候均十分重要，应鼓励绝经过渡期和绝经后期妇女进行规律运动,以降低总的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率。1. 锻炼:在锻炼中应尽量避免肌肉-关节-骨骼系统损伤,锻炼的最佳方式为每周至少3次，每次至少30 min,强度达中等。2. 健康饮食:推荐的健康饮食基本组成包括：每日进食水果和蔬菜不少于250 g，全谷物纤维，每周2次鱼类食品，低脂饮食。应限制食盐摄入量（1年）局部应用的全身安全性。目前，尚无充足的研究结果推荐局部使用常规剂量雌激素1年以上者子宫内膜的保护方法，因此，长期使用者，应监测子宫内膜，根据检测情况决定是否定期应用孕激素。对于阴道局部应用较大剂量雌激素，或者用药中出现突破性阴道流血症状时，需要在密切监护下加用孕激素。十、需要关注的几个问题1.心血管系统疾病:绝经对心血管系统疾病的发生具有负面影响，包括脂肪分布从女性型向男性型转变，糖耐量降低,血脂异常,血压升高,交感神经系统紧张,血管内皮功能障碍及血管炎性反应等。与男性相比,女性的动脉压升高和糖尿病是发生心血管疾病的重要危险因素，而且女性冠心病的症状常不典型,发生心肌梗死后预后更差。心血管系统疾病的一级预防措施包括：戒烟酒、控制饮食、减轻体重、降低血压、控制血糖及血脂。不推荐仅为预防心血管疾病而进行HRT；对巳患有冠状动脉疾病或有亚临床动脉粥样硬化的老年妇女，在开始HRT的第1年中，冠状动脉事件增加，被称为“早期危害”，因此,HRT不应用于心血管系统疾病的二级预防。另有证据表明，对年龄60岁且无心血管系统疾病的近期绝经（时间窗)妇女开始HRT不会引起早期危害，并能够降低心血管系统疾病的发生率和死亡率，但对于年龄达 60岁的妇女是否继续HRT则需根据总体的危险/获益分析决定。单用雌激素可能对冠状动脉有更多的益处，需要加用孕激素的女性，尽可能选用对心血管系统无不良作用的孕激素如地屈孕酮、屈螺酮等。对有静脉血栓栓塞史的妇女进行HRT时，勿口服用药，应选择经皮途径的HRT,有潜在或已证实有静脉血栓栓塞和卒中危险因素的妇女,在进行HRT前应进行个体化咨询。2.乳腺癌:雌激素和(或)孕激素补充治疗达3-5年不会显著增加患者终生发生乳腺癌的风险。但根据目前的证据，乳腺癌仍然是HRT的禁忌证。3.骨质疏松：预防过早绝经和继发性闭经患者的骨丢失是HRT的指征。对于有骨质疏松症相关骨折危险的、60岁以下的绝经后期妇女，可推荐HRT；对于仅以预防骨折为目的的60岁以上妇女，不推荐使用HRT；对于那些已经持续应用HRT的妇女,需要根据个体考虑其给药方法和剂量，并与其他已确认的疗法权衡；采用HRT防治骨质疏松症应选用最低的有效剂量,经皮比口服给药方式副作用小；停止HRT后，会再次出现骨量丢失，存在骨折危险的妇女应该接受其他已经证实有效的、具有骨保护作用的药物治疗。4.泌尿系统:在绝经后期妇女中，生殖、泌尿系统萎缩症状如阴道干燥、疼痛、性交痛、尿频、尿急等非常常见。雌激素补充治疗生殖、泌尿系统萎缩症状效果良好，尤其是阴道局部使用雌激素，但停止使用后，症状可能再次出现。对单纯的压力性尿失禁的治疗首选盆底肌训练和手术治疗，全身激素补充治疗不能预防和治疗压力性尿失禁,但围手术期阴道局部应用雌激素有利于手术的操作和术后恢复；对于合并有急迫性尿失禁或膀胱过度活动（overactive bladder, 0AB)的绝经后期妇女，一线治疗方法为抗毒草碱药物首选用药:M受体拮抗剂-托特罗定(tolterodine)加阴道局部使用雌激素。5.认知功能：妇女自然绝经后开始进行HRT,对认知功能的长期影响尚不明确。无充分的数据说明是否在绝经后早期使用HRT能增加或降低晚期痴呆危险。6.结肠癌：循证医学证据支持HRT联合制剂可降低结肠癌的发生危险。但不推荐仅为预防结肠癌而使用HRT。7.妇科恶性肿瘤患者术后：总体原则持慎重态度,充分沟通，知情选择。8.卵巢早衰：卵巢早衰指40岁以前绝经,又称“提前绝经”,提前绝经的妇女会有特别的需求，应额外进行咨询。对于提前绝经者，应较正常时间绝经妇女所用的雌激素剂量稍大,推荐HRT应至少用至正常绝经年龄之后,应按照正常年龄绝经妇女进行管理。对于40岁以前切除双侧卵巢的妇女，可考虑应用