论内部审计在保险防范风险中的作用.docx

论内部审计在保险防范风险中的作用张继来杨煜平(中国人民保险公司上海市分公司 ,上海 200010) 关键词 内部审计 ;保险经营 ;防范风险 ;管理水平 摘 要 内部审计是现代企业制度进一步完善的产物 ,它扎根于企业内部 ,熟悉所在企业的经营管理状 况乃至每一操作环节 ,保险公司内部审计在防范保险经营风险 ,提升保险公司管理水平 ,资产重组 ,体制改革上 都发挥着重要作用 。但由于摆脱不了旧柜架的束缚 ,仍然存在着诸多问题 ,如内部审计缺乏独立性 ,重监督轻服 务 ,审计手段单一 ,审计技术落后等 。保险公司应通过进一步提高内部审计的独立地位 ,建立现代企业制度 ,严 格执行审计方法加强内部审计 ,使内部审计发挥更大的作用 。我国已经加入世界贸易组织 ,保险业由此拉开了进一步开放的序幕 ,市场竞争进入新的阶段 ,呈现出新的特点 。 各保险公司在机遇与挑战并存的新环境下 ,纷纷寻求新的 的战略 、措施打造自身的核心竞争力 。内部审计作为防范 经营风险 、强化内部管理的有效手段 ,必将在这一过程中发 挥重要作用 ,成为各种战略 、措施中不可或缺的组成部分 。一 、W TO 环境 下 内 部 审 计 在 保 险 公 司 经 营 、管 理 、改 制中的作用(一) 内部审计在防范保险经营风险上具有直接作用 保险业是一个经营风险的特殊行业 ,保险是一种风险转移机制 ,其基本职能是提供保障 。随着信息时代的到来 , 外部环境风险因素日益多样化 、复杂化 ,识别 、衡量 、管理新 型风险成为外部环境对保险公司提出的新要求 。另 一 方 面 ,目前许多保险公司远未从粗放型经营战略中摆脱出来 , 核保核赔不够严格 、科学 ,财务和资金运作未按照法律要求 进行 ,这些不适应 W TO 要求的方面给保险公司的经营带 来了更多 、更大的风险 。要保证保险公司在新环境下的合 理生存和有效发展 ,防范风险十分重要 。实施内部审计在防范风险方面的作用表现在 : 一是通 过检查各项业务活动的合法性及合规性 ,及时发现背离法规和监管措施的问题 ,保证业务经营活动在法规和监管措施允许范围内进行 ,降低业务经营风险 。二是通过评价保 险公司的内部控制制度 、管理制度 ,以及各种章程 的 合 理 性 、完备性和有效性 ,找出其中的管理缺陷和控制弱点 ,防 范因缺乏控制而产生的风险 。三是通过对财务数据进行日 常监控 ,及时发现异样情况 ,防止财务风险 。(二) 内部审计在提升保险公司管理水平上具有辅助作 用外资保险公司加快进入我国保险市场 ,必然带动新一 轮的竞争浪潮 。中资保险公司要在激烈的竞争中生存 、发 展 ,提升公司管理水平是值得选择的战略举措 。一种完善 的内部审计机制将极大地推动内部控制机制 ,它通过查错 纠弊 、揭露公司活动中的控制薄弱环节 、揭示风险概率较大 的关键控制点 、提出改进建议 ,达到企业的自我制约 、自我 改善 、自我发展 、自我积累 。提升管理水平 ,其目的是提高经济效益 。保险公司内 部审计通过财务收支审计 、经济效益审计 、经济活动全过程 审计 、分支机构全面审计 ,找出管理上的问题 ,并与被审计 对象共同分析错误和问题的实际及潜在的影响 ,挖掘管理 潜力 ,找出人力 、物力 、财力最合理的使用方式 ,充当经营管 收稿日期 2002 09 18 作者简介 张继来 ( 1976 ) ,女 ,本科 ,现供职于中国人民保险公司上海市分公司审计部 ; 杨煜平 ( 1973 ) ,男 ,法学硕士 ,经济师 ,现 供职于中国人民保险公司上海市分公司 。2002 年第 12 期保险研究实务47理人员加强内部控制 、完善经营管理 、完成所负经济责任的参谋和助手 ,协助领导提高经济管理活动的效率 、效果和经 济性 。(三) 内部审计在资产重组 、体制改革上具有保驾护航 的作用入世后的保险市场竞争也是保险公司 资 本 实 力 的 较 量 。在逐步开放保险业的压力下 ,许多保险公司把扩大资 本实力作为打造核心竞争力的战略措施之一 ,频繁与国际 保险财团接触和“联姻”。而国有独资保险公司为适应市场 发展 ,力图寻求突破现有经营体制的时机 ,走股份制改造和 上市经营的道路 。保险行业的资产重组即将成为一种普遍 现象 ,保全股东资产的任务日益重要 ,这时更需要内部审计 为保险公司的改革 、发展保驾护航 。在资产重组过程中 ,监控财产的安全 、完整尤为重要 。 内部审计的事前介入 ,可以对账内资产进行彻底核实 ,验证 资产的真实性 ,同时 ,也可以盘清账外资产的数量和价值 , 严格管理 ,防止在重组过程中账外资产的流失 。而内部审 计的全过程介入 ,则可以制止铺张浪费等行为 ,降低重组成 本 。企业改制后 ,将涉及到一些管理人员的提升和任用 ,对 其实施经济责任审计 ,本着对管理人员负责和对股东负责 的原则 ,查明经营 、财务状况和资产保值 、增值情况 ,就能确 保资源的有效利用 、资产的安全和遵纪守法 ,保护了责任人 的正当权益 。二 、保险公司内部审计存在的主要问题目前 ,各保险公司对内部审计的认识逐渐加深 、投入力 度逐渐增大 。以国有财产保险公司为例 ,近几年来 ,审计体 制正逐步完善 ,审计工作正逐步规范化 ,审计工作方法正在 探索新路 ,内部审计人员的培训教育也逐渐得到重视 。但 是 ,由于摆脱不了旧框架的束缚 ,与先进的国际审计理念和 做法之间仍然存在较大差距 。(一) 内部审计缺乏独立性国际 内 部 审 计 实 务 具 体 标 准 的 第 一 条 即 为“独 立 性”内部审计师必须独立于他们所审查的活动 。内部 审计师在他们能自由地和客观地进行工作时是独立的 。独 立性可使内部审计师提出客观公正的 、不偏不倚的鉴定或 评价 ,这对正确实施审计工作是很有必要的 。保证独立性 的必要条件有二 :组织机构 、审计人员的客观性 。但就目前情况看 ,许多内部审计机构与纪检 、监察合署 办公 。由于二者职责的不同 ,必然影响到内部审计的独立 性 。内部审计是在单位负责人的领导下 ,依照国家法律 、法 规和企业内部规定对经济活动和内部控制制度进行客观地 检查 、评价 ,并对其结果提出意见和建议 。而纪检 、监察的 职责是对党员干部 、行政领导进行党纪 、政纪和违法 、违规 行为进行监督 ,以办案为主 。组织机构独立性的丧失致使 审计部门的地位十分尴尬 ,从而无法正常发挥其参谋作用 。此外 ,按照国外通常做法 ,为保证审计人员的客观性 ,禁止审计人员以任何决策制定者的身份参加所有的经营 ,审计人员只在计划 、方案设计和改变经营过程中起到控制 、 评价的作用 。但许多情况下 ,一些领导为体现对某项工作 的重视 ,往往把审计人员列为决策咨询对策 ,从而无法保证 审计的独立 、客观 、准确 。(二) 重监督轻服务 在日常工作中过多地强调审计的检查 、鉴证和评价职能 ,经常要求审计做一些查错纠弊的项目 ,而在更能体现审 计作用的经济责任审计 、内控审计方面 ,所做工作不多 ,成 效也不大 。此外 ,有些审计人员在执行审计任务的过程中 总是觉得自己是来检查工作的 ,因此在言行上表现出一种 傲气 ,动辄批评 、教育 。这其实是审计理念上的滞后带来的 必然结果 。过去我们常以为 ,内部审计只是一个监督机构 , 内部审计人员的工作就是找问题 。根据国际内部审计实 务标准的要求 , 内部审计人员协助企业其他成员完成任 务 ,内部审计的功能就是为他人服务 。与此相适应 ,近年来 内部审计的重点正在向内控制度审计 、经济效益审计 、决策 审计过渡和转变 。在美国 ,决策咨询审计占审计机构工作 量的 90 %以上 ,而查错纠弊审计则不足 10 % 。找问题已经 不是审计的最终目的 ,查错纠弊审计在整个内部审计工作 中所占地位已经非常小 ,如何解决问题才是审计人员真正 应该花大气力去研究的 ,否则就无法体现审计在公司管理 中的作用 。(三) 审计手段单一 ,审计技术落后在审计手段上 ,目前主要还是处于手工查账阶段 ,计算 机技术的运用较少 ,审计的效率较低 。在审计技术方法上 , 很少或几乎不使用统计抽样的方法 ,多数情况下是根据经 验判断 ,导致无法根据局部审计的结果来推断总体情况 。(四) 审计人员素质跟不上工作要求 内部审计的内容涉及到公司的各个方面 ,对从业人员的素质要求比较高 ,不仅包括业务素质还包括人际交往技 巧等 。从目前情况看 ,内部审计人员多数是从财务岗位调 来 ,缺少专业的审计知识 ,不熟悉具体的业务操作 ,这就造 成了审计技术方法落后 ,提不出有效的管理建议 ,发挥不了 审计在管理中的作用 。三 、加强内部审计的应对措施我国加入 W TO 对我们既是压力又是动力 ,保险公司 的发展面临着严峻的国际竞争形势 ,内部审计工作也面临 着严峻的挑战 。内部审计的工作思 路 、工 作 重 点 、工 作 方 法 、对审计人员的要求 ,必须以新的措施应对这种变化和要 求 。(一) 进一步提高内部审计的独立地位 在现代保险企业中 ,内审机构应以下列两种方式设置 :一是在总公司层面 ,在董事会下设立审计委员会 ,代表董事 会对企业经济活动的合规性 、合法性和效益性进行独立的 评价和监督 ,是处于决策系统与执行系统之间的监督系统 ;二是在分支机构层面 ,根据业务规模和性质 ,同时考虑成本保险研究实务2002 年第 12 期48论商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性张建中(中国平安保险股份有限公司太原分公司 ,山西 太原 030001) 关键词 健康保险 ;理赔服务 ;赔付率 ;经营风险 ;原则性 ;灵活性 摘 要 保险业是金融行业 ,同时也是服务行业 ,而服务业的最高境界就是要在可能的范围内找到让客户 满意的方式 ,理赔服务是保险业各项服务的核心 ,特别是面对理赔案件愈来愈多的健康保险 ,就其理赔服务的重要 性是不言而喻的 ,如何把握好商业医疗保险理赔服务的原则性与灵活性是做到保险公司与客户双赢的关键 。在社会医疗保障体系中 ,商业医疗保险是对社会医疗保险的补充 。但在目前 ,商业补充医疗保险市场还处在初 级阶段 ,远未发挥出商业补充医疗保险在社会医疗保障体 系中应有的作用 ,主要面临的问题是被保险人的带病投保 , 挂床住院 ,医疗方的不规范诊疗 ,小病大治 ,所以各家经营 健康险的保险公司为了控制赔付率 ,在理赔实际操作中 ,通 过严格的调查并充分引用相关的依据把不予赔付的项目和 内容一一列明 。其实 ,许多保险公司都会很好的把握理赔的原则性 ,对 于拒赔的项目和内容也都言之有据 ,但在一些时候 ,客户并 不能完全接受保险公司的理赔结果 ,虽然保险公司向客户 出示了不予理赔的依据 ,但客户还是认为保险公司的做法太不尽人情 ,合理但不合情 。所以既要让客户满意 ,又要对公司负责 ,这是最困扰理赔工作人员的问题之一 ,这个问题 说到底就是如何做到理赔的原则性和灵活性的统一 ,原则 是灵活的基础 ,而灵活又要以放弃一部份原则为代价 ,如何 把握好这个度 ,对让公司与客户做到双赢是至关重要的 。一 、正确认识商业医疗保险的风险经营商业医疗保险的风险主要是疾病 风 险 和 道 德 风 险 ,前者是正常的风险 ,是厘订健康险费率的精算基础 ,通 常保险公司在开发保险产品时还会根据自己的经验在此基 础上加上一定的系数对该风险做一个前瞻性的技术处理 , 所以在一定时期内 ,发病风险相对稳定 ,保险公司是能够承 受的 ,对于这样一个风险的防范主要是前期制定条款和厘 收稿日期 2002 09 10 作者简介 张建中 ( 1971 ) ,男 ,医学学士 ,山西太原人 ,现任中国平安保险股份有限公司太原分公司健康保险部经理助理 。因素 ,设立总经理领导下的独立部门 ,行使执行系统的内部审计职责 。为进一步加强审计部门的独立性 ,便于审计工 作的开展 ,保证审计的客观性和公正性 ,各分支公司的审计 机构应垂直于审计委员会的领导 。(二) 适应建立现代企业制度的步伐 ,推进审计内容从 财务审计向管理审计转化传统的内部审计基本上是以财务审计为主 ,也就是人 们常说的“查账”,这种审计具有一定的局限性 ,一些侵犯国 有资产的行为以及管理中的差错 、漏洞单从账面上难以反 映 。管理审计则弥补了这些不足 ,它以财务审计为基础 ,通过对分支公司的经营管理流程和内部控制状况进行调查分析 ,提出管理改进建议 ;通过对分支公司经营业绩和计划完 成情况进行审计评价 ,并以此为依据考核奖罚子公司经营 者 ;通过对分支公司经营政策和经营活动的审计监控 ,使之 与总公司的总体发展战略和方针政策相一致 。(三) 审计时点从事后向事中及事前转移 ,真正做到风 险防范现在内审部门对于一个分支机构一年中一般审计一次 至两次 ,两次审计之间的间隔时间较长 ,且都是事后审计 。 加入 W TO后这种审计 已 不 能 满 足 竞 争 的 需 要 , 无 法 防 范2002 年第 12 期保险研究实务49订费率时需要做的 。而道德风险则是不正常的风险 ,该项风险管控的好坏将直接影响到保险公司的赔付率 ,进而决 定商业医疗保险是否能健康地发展 ,所以道德风险才是保 险理赔时应重点防范的 。各家保险公司对健康险赔付率的规定大同小异 ,大多 以 70 %是危险值 , 50 %以下是健康值为标准 , 但这并不意味着赔付率越低越好 ,因为正常情况下 ,赔付率主要是由疾 病风险决定的 ,是一个肯定要存在的数值 ,如果单纯追求低 赔付率 ,可能会使理赔服务打折 ,使客户对赔付的满意度下降 ,对公司的诚信产生怀疑 ,进而可能影响到公司的新契约保费 ,所以各家公司都提出一个标准 ,那就是既不滥赔 ,也 不惜赔 。二 、理赔服务的目的是实现公司价值最大化各家保险公司的健康险条款有许多限制性规定 ,特别 是保险责任部份 ,其实这样做的初衷并不是保险公司想方 设法的要给客户少赔或不赔找理由 ,而是为了防范有人去 钻条款的空子从而引发较大的道德风险 。保险公司的健康 险条款的所有规定并不能对所有赔案都提供天衣无缝的依 据 ,所以对于一些有争议个案的赔付考虑的出发点应当是 首先审查该次医疗行为的合理性和必要性 ,也就是对其道 德风险做一个评定 ,如果不存在或道德风险极小 ,那么这个 风险就是在保险公司的精算基础之内 ,是完全可以承受的 , 保险公司接下来应当做的就是对条款规定的盲区或有争议 的地方做出让客户满意的人性化赔付决定 ,这样 ,一个在原 则性前提下的灵活性既不会给公司带来风险又会让客户感 到理赔服务的满意 。也许有人会担心 ,过多的强调人性化理赔是不是会给 公司带来风险 ,其实大可不必 ,因为第一 ,对部份客户或部 份项目的赔付进行灵活性处理 ,并不等于放弃原则 。第二 , 条款的很多规定也已对保险公司的风险进行了有效的管控 和防范 ,比如 ,费用型商业医疗保险分项赔付和分项限额的 规定就是对某一个赔付项目的最大风险做了科学的限定 , 即使有时候灵活性掌握不准 ,可能就某一个项目的赔付会 使公司多付出一些有限的理赔款 ,但是 ,保险业属 服 务 行 业 ,在强调诚信服务与追求品质的今天 ,客户满意是保险公 司经营的重要条件 ,况且一次让客户满意的理赔服务给保 险公司带来的社会效益以及随之而来的经济效益要远远大于公司在一次赔付中所做出的额外的付出 ,并且这种付出不是要保险公司每例案件都去做的 。 实际上对理赔服务中原则性与灵活性的掌控与把握是全方位 、多角度的 。一般来讲 ,投保时间较短就出险者 ,其 逆选择可能性大 ;津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险 ;投保档次高的险种其道德风险也相对要高 ;低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高 。也就是说对于 投保档次不是很高而收入却不错并且从未发生过理赔的老 客户这一综合条件 ,越是符合者其道德风险也越小 ; 反之 , 才是理赔时重点审查的对象 。另外 ,就某一时期的赔付状 况而言 ,如果赔付率较高 ,可以对同期的赔案 ,特别是涉及 赔付金额较大的案件严格把关 ;如果赔付率较低 ,则应该创 造一个较为宽松的理赔环境 ,特别是对于一些简单明确的 小额赔案不应成为这一时期理赔争议的内容 。其实这样做 并不是没有原则的表现 ,而恰恰是在原则的基础上很好的 体现了灵活性 。其实在理赔实务中 ,主观恶意的客户毕竟是少数 ,如果 一味僵守原则 ,结果却可能得不偿失 。因为随着法制建设 逐渐健全 ,人们的法制意识也在增强 ,如果保险公司为了坚 持原则 、守住一个“理”字 ,可能要花上很多时间 、动用许多员工轮流上阵和客户沟通 ,最后客户可能还是无法被说服 ,依然决定要诉诸法庭 。这些过程所耗费的成本 ,仔细算算 可能已远远超过实际的理赔金额 。所以无论从人性的角度 出发 ,还是很实际地用成本来计算 ,对待一件理赔案件 ,不 要只看到表面上的金额 ,还要想想付出多少代价 ,这个代价 不仅仅是可以计