婴幼儿反复喘息并不一定都是支气管哮喘.docx

防感宝贝官网：婴幼儿反复喘息并不一定都是支气管哮喘 关于婴幼儿哮喘的诊断，过去的教科书里面有“评分法”、“主症法”等方法，如果按教科书里面的诊断方法，给很多小儿过早戴上“哮喘”的“帽子”，加上某些厂商宣传，进行所谓的“正规治疗”，过度用药也给家庭和社会带来很大的经济负担，同时过度的治疗也对小儿带来很大的副作用，严重影响小儿的健康成长。 早在10年前，我就极力反对当时专家们制定的“诊断标准”，但是人微言轻，没有多在的作用。近年来，随国外对婴幼儿喘息认识的进展，国内专家们的观点也在改变，但是还有很多的“专家们”，给小儿乱戴“哮喘”的“帽子”，为此，写了这篇文章，供大家参考。 一、喘息是婴幼儿常见的呼吸道症状 喘息是婴幼儿罹患下呼吸道疾病的常见症状，喘息的病理基础是由于细支气管的炎症，粘膜充血、水肿、粘液分泌增加、粘液栓塞使气道狭窄所致，由于婴幼儿排痰困难，因此在患下呼吸道疾病时，咳嗽与喘息常同时存在，常见于毛细支气管炎。由于婴幼儿气道发育尚不完善，喘息常常反复发生。 大多数婴幼儿喘息的发作和呼吸道病毒性感染相关，最常见的病毒有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒以及副流感病毒等。研究发现，某些婴幼儿可能仅有单次、轻度的喘息，持续2-3天，常是由于首次呼吸道病毒感染所致的毛细支气管炎症。另一些婴幼儿，可能每次受凉后即有喘息发作。 二、婴幼儿反复喘息并不都是支气管哮喘 有专家认为，婴幼儿反复喘息在除外异物等其他喘息性疾病后要考虑支气管哮喘，并主张早期激素吸入治疗。其实婴幼儿反复喘息并不一定都是支气管哮哮喘。反复喘息是支气管哮喘的主要诊断标准之一，但并非所有儿童的反复喘息都是支气管哮喘。有证据显示在儿童中有几类以反复喘息为主要特征的呼吸道症候群，其中一部分病程远比支气管哮喘短，病毒相关性喘息就是主要类型之一。 病毒导致的喘息性疾病中最常见的是呼吸道合胞病毒（RSV）性毛细支气管炎，该病恢复后常表现以反复喘息或哮喘样症状为特征的反应性气道疾病，同时该病也是支气管哮喘形成的危险因素之一。但是RSV毛细支气管炎之后的反复喘息并不都是支气管哮喘。RSV毛细支气管炎是反复喘息是哮喘形成的主要危险因素，但危险性随着患儿年龄的增大而减少，RSV感染导致的喘息可以持续5年以上。因此许多学者认为，虽然RSV毛细支气管炎后可以出现反复喘息，但仅有少数儿童在青春期发展为哮喘。 除了RSV外，其他病毒也能导致反复喘息，大部分3岁内有喘息发作的儿童预后良好。大约有1/3的儿童会反复发生喘息，但其中60%的儿童到6岁时喘息不再发生。这部分儿童的肺功能在发生呼吸道疾病之前就较正常儿童低，相反那些到青春期仍持续喘息的儿童早期肺功能却正常。可能的原因是这些儿童的气道先天狭小，病毒感染后容易导致气道阻塞而发生喘息，当他们的气道随年龄增大而发育成熟时，喘息发生的机会也相应减少。 病毒相关喘息和支气管哮喘可能有着不同的病理生理机制，Kuehni等的研究证实儿童生后第一年有喘息症状者，在其出现呼吸道症状前的肺功能异于无呼吸道症状的儿童，因此早期肺功能下降可作为早期短暂喘息的预测指标。此外，病毒相关性喘息与支气管哮喘还有不同的气道炎症细胞反应。对儿童支气管哮喘的活组织检查发现其特征符合支气管哮喘的典型病理改变，如嗜酸细胞增加等。而支气管肺泡灌洗液的研究提示虽然病毒诱发的喘息和支气管哮喘一样都有细胞总数增高，但主要表现为中性粒细胞和巨噬细胞增加。 婴幼儿喘息的鉴别诊断是困难的，因为病毒相关性喘息与支气管哮喘的症状和肺功能改变相似。如果支气管哮喘的定义是可逆性的气道阻塞，那么这些感染时有喘息症状、发作间歇时症状消失的儿童符合这个定义。如果支气管哮喘定义为过敏性气道疾病，由于这部分儿童中很少有过敏状况，因此不符合支气管哮喘的诊断。此外由于呼吸道病毒感染是哮喘的触发因素，更使诊断复杂化。 过去用于儿童早期暂时喘息的命名有喘息性支气管炎、喘息相关性呼吸道疾病、哮喘性支气管炎、支气管哮喘综合征等。1969年McNicol认为临床上是不能区分喘息性支气管炎和支气管哮喘的，因此在实际工作中应将其合并而不是分割，所有反复喘息的儿童均应视作支气管哮喘，直到其被证明不是支气管哮喘为止。19世纪80年代后，儿童喘息性疾病逐渐被“支气管哮喘”诊断所覆盖，此举改了全球哮喘诊断率过低和治疗不足的局面，对大多数年长儿童而言，这是有益的，因为此举可减少抗生素的应用。但是在婴幼儿中并非如此，支气管哮喘的威胁被夸大，出现了治疗过度的情况，许多病毒相关性喘息接受了不合适且无效的抗哮喘治疗。诊断的扩大化也使人们对过去20年中有关哮喘发病率上升的病因产生了误解。 三、支气管哮喘的高危因素 Tuscon儿童研究中心曾创立用以确定反复喘息婴幼儿发生哮喘的高危因素指标，见下表。确定哮喘的临床指征主要标准次要标准1医生诊断父母患有哮喘2医生诊断患儿有异位性皮炎1医生诊断患儿有过敏性鼻炎2非感冒引起的喘息3嗜酸粒细胞4% 严格的指标包括在生后头3年中反复喘息加上另一主要危险因素（父母有哮喘或湿疹史），或3个次要危险因素中的2个（嗜酸粒细胞增多、非感冒所致喘息和过敏性鼻炎）。 不严格的指标包括生后头3年任何一次喘息加上述相同的危险因素。 应用这些指标发现：613岁时有哮喘症状者，不严格指标阳性的儿童有59%、严格指标阳性的儿童为76%，严格指标阴性的儿童95%以上在613岁时不发生哮喘。应用这些指征可正确、合理地预测以后哮喘的发生。 四、激素在年幼儿反复喘息中的应用价值 有关婴幼儿喘息治疗问题的争议历来已久，其原因在于局部给药方式的复杂性和对治疗反应评价的困难。由于多数预后良好，因此其治疗的必要性也值得斟酌。许多研究报告认为支气管扩张剂对缓解喘息症状没有或仅有轻度作用，原因可能是婴幼儿喘息的主要病理是炎症导致的气道水肿和黏液栓形成，故对受体无反应。吸入激素是对年长儿支气管哮喘的主要预防措施，但其在婴幼儿喘息中的治疗地位尚不清楚。 （一）激素治疗能否减少RSV 毛细支气管炎之后喘息 英国的资料认为早期雾化吸入布地奈德6周，不能减轻毛细支气管炎的症状，也不能预防6月内的喘息复发。丹麦的研究发现，给 24月龄因RSV感染而住院的儿童口服泼尼松不影响急性期症状，也不影响出院后1个月及1年的预后。荷兰也有报道，毛细支气管炎急性期口服泼尼松不能减少5岁时的喘息发生。FOX报道病毒性毛细支气管炎住院后雾化吸入布地奈德8周， 12个月内咳嗽和喘息的发生并无减少。Cade也没发现急性期吸入激素有长期和短期疗效。而Kajosaari报道吸入激素对预防RSV毛细支气管炎后的喘息有效，其中受益最大的是有特应征的孩子。瑞典一项研究发现吸入激素68周能减少喘息和严重呼吸道疾病的发生率。芬兰报道给予雾化吸入布地奈德4个月，可减少反复喘息的发生，但终止治疗后不久疗效消失。从上述资料可以看出，目前尚无足够的证据证明激素能减少RSV毛细支气管炎后发生的反复喘息。 （二）激素对反复喘息有无防治作用 激素治疗的长期目标是防止气道重塑，短期目标则是控制症状。正因为支气管哮喘始于儿童期，故部分儿科呼吸专家认为早期激素治疗能够改变疾病的经过，防止气道重塑和不可逆性气道阻塞，而另一些专家却对年幼儿反复喘息是否需要激素治疗以及何时开始激素治疗提出质疑。首先，年幼儿喘息的病因很多，最常见的是病毒，其与支气管哮喘有不同的发病机制，以后也较少发展为支气管哮喘，对这部分患儿特别是3岁以下儿童的长期激素治疗可能会造成治疗过度。其次，对没有症状的支气管哮喘儿童，其肺功能受损并不一定表明气道存在不可逆性阻塞，它仅仅提示存在有轻度的气道炎症；再者，虽然有新的吸入装置问世，但气道内仍然很难有足够的药物沉积；此外，由于研究设计、采纳标准、治疗时间、研究终点的不同，有关激素对婴幼儿急性期和慢性期喘息的治疗作用尚有不同的结论；最后，循证医学研究也没有显示吸入激素对病毒相关性喘息的益处。因此，对反复喘息的婴幼儿给予激素治疗尚需慎重。 （三）哪些儿童可以选用激素治疗 在2002年版NHLB I的支气管哮喘诊治指南中，专家建议对以下特征的婴幼儿予长期控制治疗: (1)每周2次以上需药物控制症状； (2)两次严重喘息发作间隔小于6周； (3)过去1年中影响睡眠的喘息发作大于3次，且有发展成支气管哮喘危险因素如父母哮喘、特应性皮炎、过敏性鼻炎、没有感冒的喘息、血嗜酸细胞增高等。 总之，婴幼儿反复喘息大多数属于早期暂时喘息，多数与病毒感染有关，在学龄期后不再发生，仅少部分发展为哮喘。应该考虑用病毒相关性喘息、迁延性毛细支气管炎或喘息性支气管炎作为那些学龄前儿童的短暂喘息的诊断。目前循