VCI的诊断与治疗.ppt

卒中后认知功能障碍 杜怡峰山东省立医院神经内科 在我国 每年有250万人新发卒中 2 KimAS etal Stroke 2015Dec 46 12 3564 70 年龄标准化的卒中发生率 10万人 2013年 全球范围内约640万人因卒中而死亡 在所有死亡人数中占11 8 卒中仍为潜在寿命损失的第三大原因 预计至2030年 每年将有1200万人死于卒中 7000万人卒中后幸存 超过2000万人伤残调整生命年 DALY 损失 中国2010年年龄标准化的卒中发生率为400 4 10万人 全球位列第9 卒中是中国人群的主要死因 据估算 中国每年卒中新发病例250万 超过160万人因卒中而死亡 尽管卒中的年龄标准化死亡率和患病率有所降低 但全球整体的卒中疾病负担仍沉重不堪 目前卒中的发生主要集中在发展中国家 未来研究将关注卒中后功能障碍的康复 3 JP Broderick etal Stroke 2015 46 e145 e146 我们目前面临着巨大挑战 包括脑内出血的治疗 预防脑血管疾病所致的认知功能减退 改善卒中的人群危险因素等 而其中最大的挑战是改善卒中后的脑功能障碍的康复 我们将继续探索通过药物或器械打通动脉的更好方式 以及在动脉再通之前挽救脑功能的神经保护治疗 下个世纪 大量的研究则将关注于卒中后大脑的恢复与康复 JosephP Broderick美国心脏协会卒中协会 卒中后功能障碍包括多个方面 4 中国脑卒中康复治疗指南 2011完全版 中国康复理论与实践 2012 18 4 301 16 PSCI 脑卒中后认知功能障碍 Post strokecognitiveimpairment PSCI 指急性脑血管病导致的各种类型和程度的认知障碍 是自轻度认知障碍 MCI 至痴呆的一大类综合征 是血管性认知障碍 VCI 的重要组成部分 张通 中国脑卒中康复治疗指南 2011完全版 J 中国康复理论与实践2012 04 卒中后认知功能障碍 PSCI 2007年Stroke特别报道1 提出认知功能损害作为预后指标 2007年 2008年Stroke发表社论2 把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度 开创了全新的卒中治疗理念 2008年 Stroke 2007 38 1396 1403 2 Jos G Merino MD Mphil Stroke 2008 39 739 PSCI的发生率高 6 SunJH etal AnnTranslMed 2014Aug 2 8 80 为确定中国居民卒中后认知功能障碍 PSCI 的患病率 研究者们对北京和上海共计4个社区进行了一项横断面研究 结果显示 PSCI的总体患病率为80 97 非痴呆性PSCI为48 91 卒中后痴呆的患病率为32 05 7 QuY etal PLoSOne 2015Apr13 10 4 e0122864 PSCI的发生率高 卒中后3个月仍有较高的PSCI 一项在缺血性卒中患者中进行的大型队列研究显示卒中后3个月后83 的患者至少一个认知维度发生障碍 即使3个月时临床恢复极佳 mRS 0 1 无残疾 的患者发生任意认知功能障碍的比例也为71 8 JokinenH etal EurJNeurol 2015Sep 22 9 1288 94 PSCI的发生率高 认知障碍横断面问卷调查研究 山东省立医院神经内科门诊患者认知障碍横断面问卷调查研究 2012 MCI 痴呆 VCI发病率高 早期尤为明显 PSCI的发生率高 10 BraininM etal EurJNeurol 2015Feb 22 2 229 38 e13 6 HachinskiV Stroke 2015Nov 46 11 3039 40 PSCI的危害严重 11 ToscanoM etal EurNeurol 2015 74 3 4 171 7 VermeerJ etal DisabilRehabil 2016Feb17 1 7 P 0 0033 P 0 0119 P 0 001 PSCI使吞咽和情绪等功能障碍发生风险增高吞咽障碍是卒中后常见后遗症 发生率25 81 1 抑郁的患病率在卒中发生1个月内为28 6个月时为31 卒中发生1年时可达33 2 吞咽障碍和抑郁均可为卒中患者带来不良影响 而这两者均与认知功能显著相关1 2 2 认知功能评估指标为老年人认知功能减退信息问卷 IQCODE 认知功能评估指标为蒙特利尔认知功能评估 MoCA 量表 PSCI的危害严重 PSCI影响卒中后生活质量澳大利亚一项对60例因卒中急性入院的患者数据进行的研究结果显示 3个月时出现认知功能障碍与12个月时的生活质量降低独立相关 p 0 021 12 CummingTB etal JPsychosomRes 2014Nov 77 5 374 9 不同的认知功能水平下各生活质量维度评分 PSCI的危害严重 PSCI影响卒中后生活质量相比无认知障碍的患者 有认知障碍患者生活各个方面显著受到影响 P 0 05 认知障碍组vs 对照组 罗红波 等 中国脑血管病杂志2009 6 10 528 531 NHP 诺丁汉健康问卷 评分越高 表明生活质量越差 一项探讨54岁以上患者的卒中后认知功能损害及其对患者生活质量的影响的研究 入选中南大学湘雅医院神经内科住院的卒中患者 共318例 其中男203例 女115例 平均年龄为 64 15 岁 采用诺丁汉健康问卷 NHP 对318例卒中患者进行生活质量调查 NHP生活质量评分 PSCI的危害严重 PSCI预示卒中死亡风险增高为确定卒中院内康复患者的5年死亡率及其相关基线特征和功能状态 在4家欧洲康复中心532例连续卒中患者中进行了一项前瞻性队列研究 卒中院内康复患者5年累计死亡风险为29 12 认知功能障碍等是预测死亡率增高的独立因素 14 DeWitL etal JRehabilMed 2012Jun 44 7 547 52 多变量分析中与死亡率显著相关的因素 PSCI的危害严重 死亡相对危险 1 GaleCR etal BMJ1996Mar9 312 7031 608 11 2 BarbaR etal Stroke2002Aug 33 8 1993 8 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2 8倍1 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8 5倍2 PSCI预示卒中死亡风险增高卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2 8倍 PSCI的危害严重 卒中后认知功能障碍 PSCI 的病程与神经退行性变和缺血性血管病有关 造成神经血管单位的重叠致病和分子学改变 最终导致神经损害和认知功能障碍1 PSCI的发生机制与演变 16 BraininM etal EurJNeurol 2015Feb 22 2 229 38 e13 6 SunJH etal AnnTranslMed 2014Aug 2 8 80 Severastagesofcerebrovasculardisease CVD CVD Severedementia Brainatrisk MCI Moderatedementia VCI dementia VaDADMixed Pre dementiastage Dementiastage NeuropsychiatrDisTreat 2014 PSCI的发生机制与演变 痴呆 dementia 是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征认知损害可涉及记忆 学习 定向 理解 判断 计算 语言 视空间等功能 其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能 在病程某一阶段有精神 行为和人格异常 2011中国痴呆与认知障碍诊治指南 1 2 血管性痴呆 VaD VaD概念 凡与血管因素有关的痴呆 统称为血管性痴呆 VaD 特征包括 脑血管病的危险因素 高血压病 糖尿病 心房纤颤等 患者有单次或多次脑卒中病史 在脑血管病发病后3个月内发生记忆力减退 并出现一项或一项以上的认知功能缺损 症状持续6个月以上无好转 认知障碍可随脑血管病的病情恶化而波动 痴呆严重程度随脑血管病发作次数呈阶梯样进展 Managementofdementia secondedition London UK2009 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 概念的演变 多梗死性痴呆 血管性痴呆 血管性认知障碍 Willis1692Binswanger1894Olszewski1962Hachinski1974Chuietal1992Hachinski Bowler 认识到卒中后出现的痴呆 报道第一例Binswanger病 提出了 皮质下动脉硬化性脑病 1993 PSCI的诊断与治疗 169218941962197419921993 血管性痴呆 VaD 在70岁以上的老年人中 每年VaD的新发病例约为6 12 在加拿大老年人与健康的研究中 CanadianStudyofHealthandAging CSHA 65岁以上的老年人中VaD的年发病率为2 5 3 8 发病率随年龄增加而升高 在两种性别间无差异 流行病学 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD FratiglioniL Worldwideprevalenceandincidenceofdementia DrugsAging 1999 15 367 75 流行病学 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 我国55岁以上人群血管性痴呆患病率达0 8 2013年由北京大学公共卫生学院 北京大学精神卫生研究所 卫生部精神卫生学重点实验室联合完成的一项研究显示 中国社区55岁以上人群中VaD的患病率 发病率和死亡率的合并值分别为0 8 0 27 100人 年和14 6 100人 年 研究者通过检索各大中英文数据库 收集近30年在国内外公开发表的关于或包含中国55岁及以上人群中VaD流行病学的62篇研究文献 采用随机效应模型对原始数据进行合并分析 流行病学 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 1 Stroke relatedVaD MID single stroke relatedVaD large vesseldisease 2 SubcorticalVaD smallvesseldisease Binswangersdisease 3 Mixeddementia ADwithcerebrovasculardisease CVD 4 Otherspecificethiologies CAA CADASIL 分类 VaD不是一个单独疾病 分类复杂 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD Vasculardementia Lancet 2015 分类 根据病理进行的分类 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD PSCI的诊断与治疗 临床表现 血管性痴呆 VaD 1 认知和非认知障碍 行为改变 和总体智能受损2 符合痴呆的诊断标准 ICD 10 DSM R 1 痴呆由脑血管病引起2 痴呆发生于脑血管病后一段时间内3 痴呆症状持续足够一定的时间长度 Managementofdementia secondedition London UK2009 1 脑血管病病史2 脑血管病后遗症状3 脑影像改变 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 1 痴呆突然发生 阶梯式进展 病程波动2 表现随 卒中病灶 部位不同而异3 症状以额叶功能受损所致的管理能力障碍更多见4 进展速度和预后较AD有更大的不可确定 Managementofdementia secondedition London UK2009 认知功能障碍特点 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 1 定向力障碍 患者对时间 地点和任务缺乏定向力2 注意力障碍 患者不能持续注意进行一项活动 注意力代表了基本思维水平 这个过程的破坏对其他认知领域有负面影响3 记忆力障碍 常见主诉 对个人重返生活岗位和独立生活能力渐产生影响 胡昔权 中国实用内科杂志 2013 33 8 598 601 认知功能障碍内容 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 4 执行功能障碍 特征表现 许多脑卒中患者难以选择并执行与活动相关的目标 不能组织解决问题的办法5 失认症和失用症 VaD可表现失认症和失用症6 精神行为异常 皮质下缺血型血管性痴呆患者易出现 主要表现为抑郁 淡漠 人格改变 精神迟缓 情感失控 行为异常 如无抑制或反常行为 胡昔权 中国实用内科杂志 2013 33 8 598 601 认知功能障碍内容 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 1 通常认为CVD应有明确的定位体征和影像学 2 CVD是否能引起痴呆与病灶部位和数目有关 一般认为病灶位于左侧或双侧 丘脑及额叶易造成痴呆 3 病灶体积与痴呆发生关系 Managementofdementia secondedition London UK2009 脑血管病变 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 1 痴呆发生于卒中后3个月内 并持续6个月以上2 认知功能突然加重或波动 或呈阶梯样进展3 影像学上有明确的CVD病灶 Managementofdementia secondedition London UK2009 痴呆与脑血管病相性 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 多发生在前额叶执行功能和思维受损 计划 组织 分析能力下降抑郁 人格改变和情绪波动很常见起病缓慢呈断续式 有时很隐匿 部分VaD亚型临床特点 smallvesseldisease 脑小血管病 所导致认知功能障碍进展缓慢 认知损害主要表现为注意力和执行功能减退 包括信息处理速度减慢 语言流利程度下降 有效而持续的注意力减退 延迟自由回忆能力下降等 Neurolsci 2005 229 230 13 20 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 梗塞的部位发生在海马 左顶叶皮质 丘脑 尾状核 杏仁核 乳头体 角回患者可出现严重的记忆功能损伤 意识错乱或意识水平的波动其它明显的临床症状包括淡漠 缺乏主动性和忍耐力 发音困难等 战略性梗塞性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 部分VaD亚型临床特点 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 感觉运动改变认知损害和失语高级意向如制定目标 主动性 计划和组织能力等受损抽象思维受损病程呈阶梯式 多发梗死性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 部分VaD亚型临床特点 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 临床表现 36 中国脑卒中康复治疗指南 2011完全版 中国康复理论与实践 2012 18 4 301 16 早期进行认知功能筛查十分必要的 详细的评价有助于确定损害的类型 并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法 I级推荐 建议应用简易精神状态检查 MMSE 蒙特利尔认知评估量表 MoCA 等进行认知功能评定 II级推荐 B级证据 早期使用神经心理学量表筛查认知功能十分必要 PSCI的诊断与治疗 辅助检查 筛查量表 血管性痴呆 VaD 37 FolsteinMF JPsychiatrRes 1975Nov 12 3 189 98 张旺信 etal 中华老年学杂志 2015 35 14 4016 8 简易精神状态检查表1 认知功能正常的MMSE评分标准2 文盲 17分 小学文化程度 20分 中学文化程度 24分 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 辅助检查 筛查量表 38 MoCABeijingVersion Availableat http www mocatest org 蔡天燕 etal 中华物理医学与康复杂志 2015 37 8 631 3 正常界值划分标准2 26分为正常 得分越高说明认知功能越好 受教育年限 12年则加1分 MoCA量表北京版1 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 辅助检查 筛查量表 39 蔡天燕 etal 中华物理医学与康复杂志 2015 37 8 631 3 BurtonL etal IntJStroke 2015Jul 10 5 665 71 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 辅助检查 筛查量表 1 结合影像学及神经电生理学技术可提高检出率2 尽管神经心理学量表在评定认知功能方面各具优点 但主观性较强 容易受到患者配合程度 文化水平的影响 故近年来有学者将影像学及神经电生理学技术运用于认知障碍评定 40 蔡天燕 etal 中华物理医学与康复杂志 2015 37 8 631 3 辅助检查 影像与电生理 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD GRET2 microbleedingsfullofbothhemisphereCorticalandsubcorticalsmalllesionInformmicrobleeds supportCAA VaD的影像学表现 JoannaMWardlaw EricESmith GeertJBiessels etal Neuroimagingstandardsforresearchintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingandneurodegeneration LancetNeurol2013 12 822 38 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 辅助检查 影像与电生理 1 2 3 Leukoaraiosis小动脉病 白质疏松与血管性认知功能的关系非常密切 磁共振成像上 用Fazekas评分来描述白质疏松的程度 1分为轻度 2分为中度 3分为重度 对白质疏松的病人 我们就要高度警惕他们可能有血管性认知功能的损害 JoannaMWardlaw EricESmith GeertJBiessels etal Neuroimagingstandardsforresearchintosmallvesseldiseaseanditscontributiontoageingandneurodegeneration LancetNeurol2013 12 822 38 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD VaD的影像学表现 辅助检查 影像与电生理 43 BanerjeeG etal BiochimBiophysActa 2016May 1862 5 926 38 ASL 动脉自旋标记 CMB 脑微出血 cSS 皮质表面铁沉积 DTI 弥散张量成像 EPVS 血管周围间隙增大 FDG 氟代脱氧葡萄糖 PET 正电子成像 WMH 白质高信号 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 辅助检查 影像与电生理 44 丁斌蓉 etal 中国全科医学 2011 14 3B 816 9 目前研究公认的生物标志物 C 反应蛋白血脂同型半胱氨酸血糖 血浆胰岛素凝血因子VII纤维蛋白原 淀粉样蛋白 其他生物标志物 对氧磷酶炎性递质类一氧化氮S 100 神经肽Y生长抑素游离甲状腺素和促甲状腺素糖皮质激素 筛查相关生物标志物有助于血管性认知功能障碍诊治 血管性痴呆 VaD 辅助检查 血液检测 PSCI的诊断与治疗 其次确定痴呆类型 病因 AD NINCDS ADRDA诊断标准DLB McKeith标准 Neurology 1996 FTD Neary标准 Neurology 1998 首先明确是否存在痴呆 DSM IV TR标准 诊断过程 两步法 1984年NINCDS ADRDA标准 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 诊断步骤 46 胡昔权 中国实用内科杂志 2013 33 8 598 601 包括一般体格检查和神经系统检查 侧重认知功能 尤其是执行功能 也应了解注意力 记忆力 言语功能和视觉空间结构能力等 包括综合性和工具性日常生活活动 ADL 能力 包括抑郁 淡漠 人格改变及其他精神行为异常 明确部分病因 危险因素和并发症情况 辅助诊断 鉴别诊断和治疗决策 包括认知功能损害领域 发病形式 受教育程度 既往史 并发症 家族史及知情者的旁证 PSCI的诊断与治疗 诊断步骤 血管性痴呆 VaD 1 认知障碍筛选根据简易精神检查 MMSE 或画钟试验 长谷川智能量表确定认知障碍2 确定 痴呆的诊断 应用DSM 或ICD 10标准作出痴呆诊断3 确定 痴呆的程度 根据临床痴呆评定量表 CDR 或全面衰退量表 GDS 评估痴呆严重程度4 确定 痴呆的病因 VaD 根据NINDS AIREN诊断标准 排除特定原因引起的痴呆 确定诊断 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD VaD的诊断步骤 诊断步骤 记忆减退的就诊患者 1 系统问诊 现病史 既往史 家族史等 2 包括神经与精神评估的全身体格检查3 认知功能评价 MMSE 画钟测试 4 工具性日常生活能力 ADL 评价5 脑部CT6 血液检测 同型半胱酸 促甲状腺激素 VitB12 叶酸 爱滋病 梅毒抗体 全面的认知功能评价 包括多个认知领域 脑部MRICSF标记物 tau p tau和A 核医学检查 依据 诊断标准 做出诊断 初步工作 进一步工作 血管性痴呆 VaD VaD的诊断步骤 PSCI的诊断与治疗 诊断步骤 痴呆诊断标准 2000年DSM TR诊断标准 1 发生多个认知领域功能障碍 包括以下两个方面 记忆功能障碍 至少同时具有以下认知功能损害之一 失语 失用 失认和执行功能障碍 2 上述认知功能障碍必须严重到足以干扰社会或职业功能 而且与以往相比明显下降 3 认知功能障碍不只是发生在谵妄过程中 血管性痴呆 VaD 诊断标准 PSCI的诊断与治疗 2013年DSM V中 已经将认知功能障碍纳入诊断标准 是指一项或多项认知域的损害 存在或不存在记忆功能的损害 DSM5TaskForce 2013 VaD诊断标准 血管性痴呆 VaD PSCI的诊断与治疗 诊断标准 DSM V美国精神疾病诊断和统计手册诊断标准ICD 10国际疾病统计分类标准ADDTC美国AD诊断和治疗中心标准NINDS AIREN美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际协会标准以上四个标准最为常用 这些诊断标准都包括3个要素 痴呆 脑血管病以及脑血管病和痴呆的相关性 但是对于这些要素的具体描述仍有较多差异 VaD诊断标准 血管性痴呆 VaD PSCI的诊断与治疗 诊断标准 NINDS AIREN血管性痴呆诊断标准的3个基本要素 1 符合痴呆诊断 ICD 10 DSM 和DSM TR诊断标准 2 要有脑血管病的证据 推荐CT或MRI影像学检查证据 3 两者必须有相关性 至少有以下中的一项 在明确的卒中后3个月内发生痴呆 突然认识功能衰退 波动性 阶梯样进行性认知功能损害 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD VaD诊断标准 诊断标准 悉尼卒中研究VaD诊断标准1 痴呆 2个或2个以上认知域明确损害 低于年龄匹配的已发表常模的5thpercentile 记忆损害并非必要 智能障碍影响日常能力 智能障碍导致2项工具性日常能力损害 2 脑血管病 MRIorCT上有足以导致认知障碍的脑血管病证据 SachdevPS BrodatyH ValenzuelaMJ etal TheneuropsychologicalprofileofvascularcognitiveimpairmentinstrokeandTIApatients Neurology 2004 23 62 6 912 9 心脑血管健康认知研究VaD诊断标准1 痴呆 2种或以上认知域损害认知缺陷妨碍日常能力既往认知功能正常2 脑血管病 MRIorCT上有足以导致认知障碍的脑血管病证据 LopezO EvaluationofdementiaintheCardiovascularHealthStudy Neuroepidemiology2003 22 1 1 血管性痴呆 VaD PSCI的诊断与治疗 诊断标准 治疗和控制原发病等高危因素改善认知功能药物的应用预防复发性脑卒中 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 防治原则 最大限度地减轻障碍和改善功能 预防并发症 提高日常生活能力 最终使患者回归家庭 融入社会 卒中康复的根本目的1 卒中后认知功能障碍康复治疗的目的和方法 55 中国脑卒中康复治疗指南 2011完全版 中国康复理论与实践 2012 18 4 301 16 蔡天燕 etal 中华物理医学与康复杂志 2015 37 8 631 3 提高脑损伤患者的认知功能 改善其注意力 记忆力 知觉及思维障碍 计算机辅助认知功能训练 作业疗法 高压氧治疗 针灸治疗 药物治疗 认知康复治疗的目的2 认知康复治疗的方法2 PSCI的诊断与治疗 血管性痴呆 VaD 治疗策略 血管病治疗 认知治疗 认知药物治疗 据患者的具体情况选择治疗药物认知干预康复1恢复性策略 反复训练以恢复丧失功能代偿性策略 侧重改善某种特定的功能注意力 记忆力社会交流技能执行功能和综合神经心理的康复干预运动疗法 饮食调整等2 根据患者的具体情况选择使用抗高血压 调脂 治疗糖尿病 抗血小板和抗凝药物 也包括脑卒中后血脂 血压 血糖的管理及健康宣教等 血管性痴呆 VaD 治疗策略 PSCI的诊断与治疗 1 血管性痴呆的治疗包括药物治疗和非药物治疗 2 药物治疗目前主要是对症治疗 3 多奈哌齐可改善VaD患者的认知功能 总体印象和日常生活活动能力 且不存在剂量反应关系 此外 现有的证据支持加兰他敏治疗比安慰剂组在认知功能方面会有更好的表现 但总体印象和日常生活活动能力及行为改善不明显 指南推荐意见 中国痴呆诊疗指南 多奈哌齐可改善轻中度VaD患者认知功能 但对生活能力和总体印象的疗效不肯定 类证据 A级推荐 轻中度VaD患者接受多奈哌齐治疗之前应与患者讨论可能的临床获益及安全性问题 专家共识 多奈哌齐5mg 日与10mg 日治疗轻中度VaD疗效相当 但高剂量组不良反应高于低剂量组 类证据 A级