高龄患者的麻醉要点.ppt

高龄麻醉 人民医院麻醉科 一 衰老的生理学改变二 麻醉前评估三 术中监护和麻醉管理四 术后监护与急性疼痛的治疗 目录 一 衰老的生理学改变 一 中枢神经系统1 年龄超过60岁的记忆力下降者超过40 2 随着衰老会出现脑萎缩 表现为脑灰质和白质体积的减少 灰质体积减少被认为是继发于神经元的皱缩 而非神经元丧失 而白质神经元的丧失却可能高达15 3 神经递质 受体减少 来自非人类的灵长类动物的资料研究 4 大脑的储备功能下降 表现为日常功能活动减少 对麻醉药物的敏感性增加 围术期谵妄危险以及术后出现认知功能障碍的风险增加 二 心血管系统1 心脏形态改变 如心肌细胞数量减少 左心室壁肥厚 传导纤维的密度和窦房结细胞数量都在减少 功能上 心脏收缩力降低 心肌僵硬度增加 心室充盈压增加以及对 肾上腺素能递质的敏感性降低 2 血管形态学可见弹性大血管直径增加 僵硬度增加 功能上 平均动脉压升高和脉压增加 3 老年人除窦性节律外经常不能耐受心脏节律改变的现象 4 自主神经系统 受体刺激的反应下降和交感神经系统活性增加 5 老年人心脏收缩功能受损可导致舒张功能不全 严重时表现舒张功能不全 三 呼吸系统1 肋骨 胸骨 肋软骨变性 呼吸肌萎缩 胸廓顺应性下降 2 肺实质弹性组织减少 表面活性物质的生成发生改变 导致肺顺应性下降 3 老年人在麻醉及手术后对缺氧的保护性反应下降 4 肺活量 VC 减小 残气量每10年增加5 10 5 FEV1下降 每10年减少6 8 6 老年人对缺氧性肺血管收缩反应迟钝 单肺通气困难 四 肾脏与容量调节1 到80岁时 肾脏组织可能减少达30 肾血流量每年减少10 左右 肌酐清除率也在逐渐降低 2 功能上包括电解质调节功能 尿液浓缩稀释功能以及肾保钠能力的减弱 五 肝脏系统1 肝重量减少 肝血流量每10年减少10 左右 2 肝脏本身对药物的代谢能力也不同程度的下降 六 药理学1 大多数吸入麻醉药的肺泡最低有效浓度MAC每10年减少约6 2 大脑对硫喷妥钠 依托咪酯的敏感性并未随年龄增长改变 而需要量减少 主要是因为年龄引起的药代动力学的改变 清除率和首次分布容积减少 3 随年龄增长 大脑对丙泊酚 咪达唑仑敏感性增加 清除率亦降低 丙泊酚敏感性增加30 50 上腹部胃肠道内镜检查应用咪达唑仑时 剂量减少约75 左右 4 舒芬太尼 阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的两倍 主要因为大脑对阿片类药物作用的敏感性增加 而非药代动力学改变所致 衰老以后的大脑对瑞芬太尼作用的敏感性增加 接近成人两倍 加上中央室容积减少和清除率减少 只需约1 3的输注速率即可 5 总的来说 年龄对肌肉松弛药的药效动力学无明显影响 如果药物依靠肝 肾代谢 其作用时间将延长 顺式阿曲库铵通过Hofmann降解 不受年龄影响 二 麻醉前评估 一 风险评估在65岁及以上年龄的患者 手术的风险和结局主要受四个因素影响1 年龄2 患者的生理状况和合并症 ASA分级 3 是急诊手术还是择期手术4 外科手术的类型 手术危险性评估 高危急症大手术心脏瓣膜手术大血管手术长时间手术 3h 大量失液和失血中危动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔手术大关节置换术低危内腔镜手术白内障手术乳房手术电休克治疗体表手术前列腺活检 二 术前评估1 应警惕衰老引起的常见疾病 2 应将患者作为一个整体考虑 术前仔细评价其相关器官系统储备功能的情况 3 老年人术前的特殊问题 知情同意 认知状态 谵妄 营养不良 抑郁 制动 脱水 酗酒 慢性疼痛等 4 术前检查 应给予病史 体检和手术类型来选择术前检查 认知功能障碍1 术后认知障碍发生率术后一周为26 术后3个月为10 多数患者术后认知功能下降是可逆的 但约有1 的患者持续存在 2 危险因素为 年龄 受教育程度 术前认知功能损害 焦虑和特殊的手术过程等 谵妄1 老年患者术后谵妄发生率为15 25 2 危险因素 功能损害 认知损害 失眠 不能活动或身体条件较差 视力损害 听力损害 脱水 高龄 血清白蛋白水平低 酗酒 术前血钠 血钾 或血糖水平异常 有合并症 ASA评级 或 级 抗胆碱能药物 抑郁 美国心脏协会指南列出的高危手术 3 术后谵妄的防治 预防性治疗措施 包括纠正代谢和电解质紊乱以及治疗神经精神疾病 消除所有诱因 如药物 抗胆碱能药等 或镇痛不充分 用标准方案控制谵妄已知因素 认知损害 失眠 制动 视力损害 听力损害和脱水 三 术中监护和麻醉管理 一 术中监护1 大多数证据表明 全身麻醉与区域麻醉对老年人结局的影响几乎没有区别 但区域麻醉的一些特殊作用对患者有益 2 体温保持非常重要 尤其对于高龄和全麻患者而言 在脊髓麻醉时 阻滞平面较高可引起中心体温过低 二 麻醉管理1 围术期监护应重点针对合并症和手术的需要 2 短效麻醉药在老年人的监护治疗中占有一定地位 如更容易控制的滴定技术可用于短效阿片类药物和肌肉松弛药 如瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 3 不同吸入麻醉药在认知功能恢复方面无明显不同 但地氟烷术后苏醒最快 4 理想的生理指标监测仍有待进一步发展 四 术后监护与急性疼痛的治疗 一 术后监护1 术前和术后肺部疾病的治疗特别重要 通常包括肺不张 急性支气管炎 肺炎 心衰等 2 随年龄的增加 老年病人咽喉部辨别能力逐渐减弱 吞咽功能障碍等都会诱发老年病人误吸 二 术后镇痛1 尝试联合多种镇痛方法 2 局部镇痛辅助 3 尽可能使用非甾体抗炎药以减少麻醉性镇痛药的剂量 增加镇痛效果并减少炎症介质产生 要点 1 当讨论衰老的生理时 我们必须把握两条重要的原则 第一 衰老是伴随着各器官系统功能储备进行性下降的过程 第二 其下降的程度和出现变化的时间因人而异 差异很大 2 老年人通常对麻醉药更为敏感 较少的药量就能达到预期的临床效果 药效的作用时间也常延长 3 老年患者最关心的是独立生活能力 因此 在老年人群中 围术期最重要的总结和总体目标是加速康复和避免功能下降 4 在65岁及65岁以上年龄的患者中 手术的风险和预后主要取决于四个因素 1 年龄 2 患者的生理状况和合并症 ASA分级 3 择期还是急诊手术 4 手术的类型 5 对老年患者做术前评估时 必须把握两个原则 第一 必须高度警惕衰老引起的常见疾病 第二 把患者作为一个整体 术前应评估特定的相关器官系统储备功能的程度 6 在治疗老年患者时 特病需要关心的重要问题是认知功能障碍和围术期谵妄 7 目前的数据表明 仅