生命伦理学之精神疾病与患者权利浅析.doc

生命伦理学之-中国精神疾病患者权利的立法保护1977年在美国夏威夷召开的第六届世界精神病学大会上一致通过了夏威夷宣言（Declaration of Hawaii），该宣言除了重申医学良心和慎独外，还为精神科医生制定了在医疗、教学和科研实践中应遵循的道德准则，以规范全世界精神科医生的行为。中国的精神疾病立法始于上世纪80年代。当今，我国正处于社会转型期，由于社会变革和经济发展，各种社会矛盾增多，工作生活节奏加快，竞争压力加大，劳动力重新组合，人口和家庭结构变化明显，人口呈现老龄化趋势，人们的各种心理应激因素急剧增加。同时，由于在我国精神卫生知识尚不普及，大多数人对精神疾病认识不足，从而使得精神疾病发病率明显上升。此外，儿童和青少年心理行为问题、老年性痴呆和抑郁、药品滥用、自杀和重大灾害后受灾人群心理危机等方面的问题也日益突出。资料显示，目前全世界约有4.5亿人患精神、神经或行为疾患；我国至少有1亿人患有各种精神障碍疾病 ，患病率高达13.47，有精神疾病患者约1600万人 。精神疾病已成为我国疾病分类中较为严重的一类疾病，在我国疾病总负担的排名中居于首位，已占到疾病总负担的1/5，超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病。 而且，精神疾病患者因疾病而出现的难以预料的自杀、自伤或伤人毁物等行为，也给公共安全和社会稳定造成了威胁和危害，精神疾病和精神卫生问题已成为我国重大的公共卫生问题和较为突出的社会问题。 一、精神卫生相关概念 进行精神卫生立法，有必要首先对精神卫生的相关概念作一阐述。在此，笔者就精神卫生的主要概念作一介绍。 （一）精神卫生 在阐明精神卫生概念之前，首先需明确健康的概念。世界卫生组织（WHO）提出新的健康标准。这一标准包括身体和心理健康两部分。精神卫生是临床精神病学的扩展，既包括防治各类精神病，也包括减少和预防各类不良心理及行为问题的发生，提高人们的心理健康水平。精神卫生的含义是与人的躯体相对的一个概念，它有广义、狭义之分。按照WHO对健康延伸的定义，广义的精神卫生是指为维护人类精神活动“处于身体上、心理上和社会上的完好状态或完全安宁”所进行的一切个人和群体的社会活动，是指人们在一定的较好的环境中健康成长，保持并不断提高精神健康水平，以便适应社会，更好地生活服务于社会。狭义的精神卫生仅是指精神疾病的预防、治疗和康复。广义概念的范围较大，可以避免人们仅从“精神障碍”甚至“精神病”的角度去看待并解决“人的精神活动健康”问题，因此对于精神卫生医疗、心理咨询、精神障碍的预防以及精神卫生康复等与人类精神活动健康有关的行为，均为精神卫生法需予以规制的对象。 （二）精神疾病 精神疾病是指以人的精神活动障碍为主要表现的一类疾病。按照严重程度，精神疾病可分为重性精神障碍（又称为“精神病”或“精神病性障碍”）和轻性精神障碍（又称“非精神病性精神障碍”） 。这样对精神疾病就有了广义的和狭义的两种理解。广义的精神疾病就是指精神障碍；狭义的精神疾病则专指重性精神障碍，即人们通常所说的精神病 。精神障碍严重危害人的身心健康。按照国际疾病诊断与分类第十版（ICD10）中的精神与行为障碍分类，精神障碍共分为10大类78个小类别。我国则将精神障碍共分为9大类99个小类别 ，其中精神分裂症、抑郁症、酒精和药物依赖、阿尔茨海默病以及青少年行为问题等是我国患病率最高和危害最大的精神疾病和行为障碍。 （三）自知力 自知力本身是精神病理学中的一个特有概念，通常指患者对其本人精神状态认识的判断能力。它是确定人的精神状态的一个重要指标，同时也是精神病与一切非精神病的区别之一，患者对病的认知和态度是构成精神病的一个组成部分。上海市精神卫生条例第四十七条第二项、杭州市精神卫生条例第三十九条第二款对自知力的含义均作了规定，且表述基本一致，即“对自己不正常的精神状态及病态行为的认识、理解和作出恰当表述的能力。” 二、精神疾病患者权益保护 法律所赋予的权利通常包含行为权和接受权两个方面。 联合国世界人权宣言、经济、社会和文化权利国际公约，以及公民和政治权利国际公约中都强调了精神疾病患者在公民、政治、经济、社会和文化方面享有与普通人群同等的权利，他们有行使选举、婚姻、处理财务和财产、生育权、宗教信仰自由、工作和就业、受教育、自由迁徙和选择住处、保健、接受公正审判和其他正当法律程序的权利。我国作为这些国际公约的签署国，理应保证精神疾病患者的上述各项权益。 （一） 生命健康权的法律保护（二）人身自由和人格尊严的法律保护 （三）隐私权的法律保护 （四）知情权与知情同意权的法律保护 （五）婚育权的法律保护（六）教育权与就业权的法律保护 （七）选举权与被选举权的法律保护 （八）福利待遇权的法律保护 三、国内外精神卫生立法概况 精神卫生法是调整在保护精神疾病患者的医疗、康复、就业等合法权益，维护精神卫生机构的正常工作秩序，保护公众的人身安全等活动中产生的各种社会关系的法律规范的总和。 精神卫生立法看似某一行业立法，实则体现着国家政治、经济、文化、医疗卫生和人权保障等诸多方面的现状。国际社会和各国政府近30多年来相当重视这一问题，尤其是1990年以来，精神卫生立法在全球更是形成了高潮。世界卫生组织在20世纪的50年代中期和70年代中期，分别对各国精神卫生立法进行了专门调查。在19761977年世界卫生组织对33个成员国的调查中，有18个国家的精神卫生法是1955年即第一次调查之前颁布的，另有15个国家的精神卫生法是在1955年至1976年间颁布或修订的，其内容与1955年以前的精神卫生法有着明显差异。至2001年，接受世界卫生组织调查的160个成员国中，已有3/4的国家和地区有了精神卫生法，其中近50%是在过去10年里制定和颁布的。 （一）国外精神卫生立法简况 法国的Pinel（17451826年）于1789年发起的革命运动，呼吁解除对精神疾病患者的约束，这是恢复精神疾病患者人身权利的早期尝试，此举相继得到了欧美各国精神病学界的广泛响应。其学生Esquirol（17701840年）提出了保护精神疾病患者权利和精神疾病患者违法不承担法律责任的理论。1838年，世界上第一部精神卫生法在法国诞生，其内容包括精神病人与罪犯的区别、对精神病人的人道处理、精神病人治疗设施的管理义务等，这部法律强调保护精神病患者的权益和财产，不得非法拘禁精神病患者。 于是，许多精神疾病患者身上的铁链和枷锁除掉了，住进了收容所或疯人院。 1890年，英国公布了精神病人法，强调要保护精神疾病患者的权利和财产，不得非法拘禁精神病人。20世纪初，英国司法精神病学先驱Henry Maudsley在伦敦修建了一所新型精神病院Maudsley医院，要求每一位住院病人都像住普通医院一样是自愿的。1915年，英国议会通过一项法令同意让精神病人自愿住入该院。1930年，英国颁布了精神病治疗法，以Maudsley医院为榜样，规定凡能够而且自愿签名住院者，可自愿住入精神病院，为期一年。这是一项革命性法令。20世纪30年代以后，欧美的大多数国家都相继制定了各自的精神卫生法律法规，以保护精神障碍者的权益。 在亚洲，日本早在20世纪50年代就制定了精神卫生法。1992年，在世界卫生组织（WHO）的指导下，日本将精神卫生法修订为精神保健法，1995年7月修订实施精神保健与福利法，2001年又再次进行了修订。韩国也在世界卫生组织的指导下，于1992年颁布了精神卫生法。 据世界卫生组织调查，目前已经进行精神卫生立法的国家和地区在世界卫生组织全球各大区所有成员国中所占比例分别为：非洲占59%、美洲占73%、中东占59%、欧洲占96%、东南亚占67%、西太平洋地区占72%（中国即属于西太平洋地区）。目前西太区国家和地区中，仅有中国大陆以及老挝、马绍尔群岛尚未颁布专门的精神卫生类法律，从而导致该区精神卫生法覆盖人口这一统计数字仅为13%，大大低于其他各地区67%95%的水平。（二）我国精神卫生立法简况 根据2001年世界卫生组织的调查结果显示，我国所处的西太平洋地区已有72%的国家和地区进行了精神卫生立法，该区主要国家和地区中，仅有中国大陆尚未制定精神卫生法。我国香港地区早在20世纪50年代就制定了精神卫生法规，现行的精神健康条例是于1996年修订的；我国台湾地区也早在1990年就颁布了精神卫生法。 与世界上其他地区一样，长期以来，我国广大精神疾病患者饱受疾病痛苦和偏见歧视的双重折磨，合法权益和人格尊严难以得到充分保障，精神卫生事业也因缺乏完善的政策法律支持而处于较为落后的状态。随着我国经济社会的持续发展、各项政策尤其是保护弱势群体的政策的不断完善、公众法律意识的不断增强、医学科学的不断进步，以法律手段保障精神疾病患者合法权益和促进精神卫生工作发展已变得日趋迫切。同时，随着广大人民群众健康需求的不断提高，通过立法促进国民精神健康水平的提高也受到越来越多的关注。 自1980年1月1日起施行的中华人民共和国刑法第十五条对对精神病人危害行为的法律责任作出了规定，规定“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果的，不负刑事责任；但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗” ，“间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任”，从而使精神疾病司法鉴定有法可依，促进了我国司法精神医学鉴定工作的迅速发展。自20世纪80年代至今，我国已颁布了大量的法律法规，其中有一些涉及精神病人的相关条文，如在中华人民共和国刑事诉讼法、中华人民共和国民法通则、中华人民共和国民事诉讼法、中华人民共和国残疾人保障法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国人民警察法、中华人民共和国治安管理处罚法，以及最高人民法院、最高人民检察院、卫生部、公安部、司法部联合颁发的精神疾病司法鉴定暂行规则等法律、法规、规章中，都有保护精神疾病患者权益的若干规定；而且它们确实对改善我国精神疾病患者的处境起到了积极作用。不过，我国的这些法律条文大多仅涉及一部分特殊患者（精神残疾者或民事、刑事案件中患有精神疾病的当事人）、或者对精神疾病患者某些权益的保护，已不能适应我国经济社会发展和人民群众对精神健康的要求。世界各国的经验表明，对于精神卫生这一既具有高度专业性又具有广泛社会性的领域，专门立法不仅比将精神卫生相关问题分散到各个不同的法律中的分散立法操作性更强、效率更高，而且社会影响力更大。 在世界卫生组织的关注和支持下，我国早在1985年卫生部就开始着手组织起草中华人民共和国精神卫生法。同年，受卫生部指定，由四川省卫生厅牵头、湖南省卫生厅协同完成了草案第1稿；1990年，完成第10稿。此后在很长一段时期内精神卫生立法工作基本处于停滞状态。1999年以后，精神卫生立法工作受到国家普遍重视，立法工作得以实质性启动。至2005年底，在广泛调研和征求意见的基础上，已经先后修订完成了20余稿。2007年3月，在国家卫生部公布的卫生部二七年卫生立法计划中，精神卫生法被正式列入2007年卫生部立法计划。 在精神卫生法“难产”的同时，我国的精神卫生地方立法工作却开展得卓有成效。早在1986年全国第二次精神卫生工作会议上，我国政府就提出要“鼓励有条件的地区开展精神卫生地方立法工作”。在这方面，上海市走在了全国的前列。2001年12月28日，上海市第十一届人大常委会第三十五次会议通过并颁布了我国第一部精神卫生地方性法规上海市精神卫生条例，2002年4月7日起正式施行。此后，宁波市、杭州市、北京市和无锡市也先后颁布实施了精神卫生地方性法规。这些地方性法规的颁布施行，不仅对精神疾病患者合法权益的保护和公众精神卫生水平的提高起到了非常重要的重要，也对我国精神卫生事业和大众心理健康产生了深远的影响，同时也将对国内精神卫生立法起到积极的推动作用，为我国精神卫生国家立法提供了有益的参考和借鉴。 （三）精神卫生法内容的发展和演变 1体现对人的尊重 1955年以前，世界各国的精神卫生法内容陈旧，而且存在对精神障碍者的不尊重。如英国及其殖民地国家一直沿用的1890年精神病人法等，不乏“精神错乱者”、“疯人”、“白痴”等词句。随着精神医学的发展以及人权运动的兴起，新的或经修订的法律中基本不再使用以上词句，而代之以“精神病人”、“精神疾病患者”等名词。20世纪90年代以来，则更多地使用“精神障碍”等名词，不仅在定义上有明确规定，也充分体现了对人的尊重。 2重视患者基本权利的保护 一是自愿入院原则被普遍采取。 二是对严重精神障碍者的保护性医疗是最重要内容之一。 三是隐私与保密权、知情同意权等是患者权益的基本内容。 四是重视复查和申诉。 3法律适用范围的扩展 一是立法调整范围扩大。以往精神卫生法律的适用范围基本限于对精神疾病患者的管理和限制上，如限于具有肇事、肇祸行为或具有危险性的精神疾病患者。内容一般都是针对精神疾病患者的关押、限制的规定。二是精神卫生审议仲裁机构的设立。在精神卫生立法时，规定了设立诸如精神病防治审议委员会（台湾地区）、精神保健审议委员会（日本）、精神医疗审查委员会（日本）、精神卫生署和精神卫生代表委员会（美国）、精神卫生法庭（英国、美国）等机构的条款。这些机构的人员组成通常除了精神科专业人员外，还包括政府官员、律师、公众代表等非专业人士。其目的在于行政、执法监督和仲裁等方面能更好地保证精神卫生事业的健康发展。三是社区精神卫生。有关社区精神卫生的立法主要源自20世纪60年代美国的社区精神卫生运动。四是增加费用负担条款。以往的精神卫生法律往往强调监护人等的治疗费用负担义务。但因精神疾病的特殊性，为了减轻精神疾病患者及其家属的负担，现行的多数精神卫生法律均规定了国家或地方政府的财政支持，以及各类保险的支付等。精神疾病患者自愿入院