围产期心肌病2例误诊原因分析.doc

围产期心肌病2例误诊原因分析【关键词】 围产期心肌病围产期心肌病(PPCM)是指原无器质性心脏病的孕产妇，于妊娠最后3个月或产后6个月内首次发生，以累及心肌为主的一种心脏病。临床上主要表现为充血性心力衰竭。本病在我国并非少见，近来有增多的趋势1，2。对本病认识不足或缺乏识别能力，易致误诊。为提高对本病的认识，减少误诊现举例分析本病常见误诊原因。1 常见误诊原因分析1.1 因咳嗽、气紧、心累、发热误诊为肺部感染 例1，女，32岁，牧民。孕2产2，在入院前29天在家顺产一男婴。产后7天出现左下肢疼痛、浮肿。在当地诊所治疗(具体诊断用药不详)，浮肿有所好转。在入院前3天出现咳嗽、咯白色黏液痰，无血痰，同时感心累、气紧，在当地诊所输液治疗了3天无缓解。于2004年6月24日下午转入我院。既往无心脏病史。查体：体温38.6，脉搏108次/min，呼吸24次/min，血压100/60mmHg，急性重病容，扶入病房，半卧位，神清，口唇轻度紫绀，呼吸较急促，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许细湿音，心尖搏动弱，心率108次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心电图正常。X线检查，双肺纹理增多模糊，未见活动性病灶影。血常规：WBC 6.1109/L，RBC 2.91012/L，Hb 86g，N 68%，L32%，肝功正常，肾功正常。入院后经抗炎、止咳、化痰及支持治疗13天病情无缓解。呼吸困难加重，端坐呼吸43次/min，心率115次/min，双肺呼吸音粗，仍可闻及细湿音，二尖瓣区可闻及级收缩期杂音(SM)，肝肋下2cm，双下肢水肿。心电图(ECG)示：窦性心动过速，心率115次/min，ST段下移。X线检查：左、右心室增大，心胸比率为0.6，考虑为PPCM。经利尿、强心等治疗，病情逐渐好转。住院28天二尖瓣区SM消失，复查X线心脏较前明显缩小，肺纹理清晰。确诊为PPCM。随访10个月在家能从事农业劳动。对PPCM认识不足，对咳嗽、咯痰、心累、气急表现仅局限于肺部感染来思考分析，而忽略了左心功能不全致咳嗽、咯痰、气急与肺部感染常相混淆，而未能及时发现左心衰，以致于对左心衰病人使用抗生素无效，而未抗心衰治疗，导致右心衰。当X线检查示左、右心室增大，心胸比率0.6，结合发病时间才明确诊断。1.2 因心慌、气短、水肿、心脏增大误诊为原发性扩张型心肌病(DCM) 例2，女，26岁，牧民。孕2产2。31天前足月顺产一女婴。因心慌、气短、水肿20天于2004年10月9日入院。既往无心脏病病史。查体：体温38，脉搏105次/min，呼吸26次/min，血压90/50mmHg，急性重病容，呼吸急促，口唇微绀，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许细湿音，心尖搏动弱，心脏向左下扩大，心率105次/min，三尖瓣区可闻及级SM，肝肋下2cm，双下肢水肿。心电图(ECG)示：左室肥大，T波低平，ST段下移。超声心动图(UCG)示：右室、右房扩大明显，伴三尖瓣血液返流。左室轻度扩大。心包积液(中量)。左侧胸腔积液。诊断为DCM并心衰。经给予利尿、强心、扩血管及抗炎药物治疗7天，心累、气紧消失，夜间能平卧。住院14天复查ECG示正常。出院。根据该患者的病史、发病时间、临床表现及综合治疗效果显著，最终诊断为PPCM。随访7个月，能从事农业劳动。DCM的病理改变为全心扩大，以左室为甚，少数以右室扩大为主3。临床表现与PPCM很相似，有时鉴别甚至困难。DCM病情多呈进行性加重，大部分预后不良。而PPCM，若能早期发现，及时治疗，一般预后良好，绝大部分可以完全治愈。在围产期，两病极难鉴别时，应多考虑PPCM。2 体会在我国PPCM以农民多见，常在发生充血性心力衰竭时就诊。心衰是诊断PPCM的前提，孕前无器质性心脏病史是诊断本病的重要依据，围产期发病则是诊断的关键。因此，临床医生对在妊娠末3个月和产后6个月内出现心慌、气短、水肿者，应想到PPCM的可能。PPCM的病因迄今未定，目前尚缺乏特异性诊断方法。因而必须根据病史、发病时间、症状、体征和有关实验室检查，并排除其他心脏病而确立诊断，不能满足于某一方面的表现而贸然下结论。UCG对本病的诊断很有帮助，对排除心瓣膜病、心包积液和其他心脏病也很有价值。因此，应列入围产期保健常规检查，以利于本病的早期诊断、治疗。充血性心力衰竭逐渐加重是PPCM的一个特点。忽视心衰的初始症状，延误诊断，贻误治疗，则可发展到不可逆转的地步。所以提高本病的诊断与鉴别诊断水平，对本病的治疗与预后有非常重要的意义。在少数民族地区，由于语言障碍，造成了医患之间的交流困难，患者在叙述病情时不太准确，作为医生应该反复询问、多观察，并尽量掌握少数民族的一些常用语言。【参考文献】1 陈国伟.围产期心肌病诊断治疗经验.中国实验内科杂志，1997，17(8)：454.2 刘业立，邓付科