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广元中山医院 编号：健康体检表 姓 名： 性 别： 年 龄： 住 址： 联系方式： 属 性：健康 高血压 糖尿病 高危人群年 月 日 健 康 体 检 表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检 医院公章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右 医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸 次/分脉搏 次/分血压 / mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹 部 其 他外 科身 高 厘米体 重千克医师意见： 签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：超 声检验师签名： 肝功、 两对半、肾功、血脂、血糖检验师签名：血常规血型检验师签名：小便常规大便常规检验师签名：体 检 结 果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日医生健康指导 辅 检 单 黏 贴 处：体检项目及价格：套餐一：内、外科常规检查/妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、脾、肾）+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+血型+大小便常规 原价： 300 套餐价：220套餐二：内、外科常规检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）DR胸片+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+两对半+血型+大小便常规 原价： 400 套餐价：295套餐三：内、外科常规检查+妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）DR胸片+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+血型+乙肝两对半 +大小便常规 原价： 450 套餐价：345套餐四：内、外科常规检查/妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）+心电图+血常规+肝功+两对半+血脂+血糖+血型+大小便常规 原价：350 套餐价：270套餐五：内、外科常规检查/妇科检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）+心电图+血常规+肝功+两对半+肾功+血脂+血糖+血型 +大小便常规 原价：380 套餐价：286套餐六：内、外科常规检查/妇科检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾）+心电图+血常规+表抗+大小便常规
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