子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤并发贫血的临床研究.doc

子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤并发贫血的临床研究【关键词】 平滑肌瘤；贫血；子宫动脉栓塞术 【摘要】 目的 评价子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤并发贫血的临床疗效。方法 96例子宫肌瘤并发贫血的患者，采用Seldinger技术进行一侧股动脉插管，超选择插入双侧子宫动脉后，经导管注入栓塞颗粒阻断子宫肌瘤血供。治疗前、治疗后6个月B超分别测量子宫和子宫肌瘤体积以及检测血红蛋白的变化。结果 96例患者子宫和子宫肌瘤体积由术前（211.3290.54）cm3和(76.9166.03)cm3缩小至（142.1767.09）cm3和(40.9457.32)cm3(P0.01)；血红蛋白由术前(86.7617.34)g/L恢复至术后(113.2414.02)g/L(P0.01)。治疗月经量增多和经期延长患者的有效率分别为93.75%(90/96)和90.90%(60/66)。不良反应主要为盆腔缺血性疼痛，无严重并发症。结论 UAE能明显改善子宫肌瘤并发贫血患者的临床症状，无须输血来纠正贫血，可显著缩小子宫和子宫肌瘤的体积。 【关键词】 平滑肌瘤；贫血；子宫动脉栓塞术 Clinical observation of uterine arterial embolization for uterine myoma secondary anemia SUN Lei，XU Jun.Department of Obstetrics and Gynecology，Shanghai Eighth Peoples Hospital，Shanghai 200235，China 【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effects on uterine myoma with secondary anemia from uterine arterial embolization(UAE).Methods 96 patient with uterine myoma accompanicated with secondary anemia employed Seldinger method to perform super-selective arterial cannulation and embolization particles were injected into uterine artery to block the blood supply of myoma.B ultrasound were used to measure the size of the uterine and the myoma.The changes of hemoglobin were measured.Results The volume of the uterine and the myoma of 29 patients decreased from（211.3290.54）cm3 respectively and (76.9166.03) cm3 to（142.1767.09）cm3 and (40.9457.32) cm3 respectively.Hemoglobin was increased from (86.7617.34)g/L to (113.2414.02)g/L(P0.01).The difference in uterine volume.myoma volumn and hemoglobin before and 6 month after treatment was significant (P0.01).The effective rates of menstrual quantity increased and menstrual period prolonged were 93.75%(90/96) and 90.90%(60/66).Conclusion UEA is an effective method for the treatment of uterine myoma accompanicated with secondary anemia. 【Key words】 leiomyoma；anemia；uterine arterial embolization 子宫肌瘤是女性生殖器中常见的良性肿瘤。近年来子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）治疗子宫肌瘤作为一种非手术的微创保守治疗日益受到关注。为了探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤继发性贫血的临床疗效，我院2000年1月2001年12月间对96例子宫肌瘤继发性贫血患者行UAE治疗。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 96例患者年龄3152岁，平均43.03岁，均已生育未绝经；月经过多96例，经期延长66例，周期缩短3例；并发轻度贫血67例，中度17例，重度12例。经妇科检查和彩色B超证实为子宫肌瘤（单个肌瘤体积10cm3），其中子宫肌壁间肌瘤73例（76.04%），黏膜下肌瘤20例（20.83%），宫颈肌瘤3例（3.13%）；多发肌瘤50例（52.08%），单发46例（47.92%）。96例患者均无妇科急慢性炎症，亦无血管造影检查的禁忌证，包括心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍、凝血机制异常及严重的动脉硬化。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 包括心、肝、肾功能检查，血尿常规及凝血机制检查；妇科检查除外妊娠及盆腔其他疾病，在治疗前3个月内行分段诊断性刮宫并子宫内膜活检以除外子宫内膜病变。术前由专人行彩色B超测量子宫、子宫肌瘤的大小及血流阻力指数，必要时行MRI检查。96例患者均选择在月经干净后37天行UAE，术前2h禁食禁水，术前半小时肌注安定10mg，排空大小便，必要时留置导尿。 1.2.2 操作步骤 96例患者采用Seldinger方法，经皮右侧股动脉穿刺，将4F或5F Cobra导管由右髂外动脉达腹主动脉分叉处推注地塞米松10mg后插入左髂内动脉，超选择入左子宫动脉中行盆腔动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），显示左子宫动脉、部分肌瘤血管及肌瘤染色情况（对于子宫动脉卵巢支、阴道支、膀胱支血供丰富者，还需选用3F微导管超选择插入肌瘤供血动脉中），确认后使用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）或真丝线段颗粒（4号丝线剪成1mm长短）和碘油的混合液作栓塞剂，经导管注入子宫动脉。栓塞剂用量以能完全阻断肌瘤血供为度，栓塞后重复血管造影证实。打襻完成右侧子宫动脉插管，其余方法同前。拔除导管加压包扎穿刺部位且平卧24h，术后常规抗炎3天，同时予以口服止痛片对症治疗，必要时留置导尿管24h。观察腹痛、阴道出血、足背动脉搏动、穿刺部位有无渗血及血肿形成。 1.2.3 疗效观察 （1）记录患者治疗前后月经的变化。（2）记录患者治疗前和治疗后6个月血红蛋白的变化。（3）记录治疗前和治疗后6个月子宫和子宫肌瘤的变化。子宫和子宫肌瘤体积按公式（4abc/3）cm3计算，式中abc分别为肌瘤或子宫三个径线的半径值。多发性子宫肌瘤的体积为肌瘤体积之和。 1.2.4 统计学方法 采用配对t检验和2检验进行统计学处理。 2 结果 2.1 治疗前后月经的变化 96例患者中经量增多96例，经期延长66例，周期缩短3例，治疗后6个月有效率分别为93.75%（90/96）、90.91%（60/66）、33.33%（1/3）。见表1。 表1 96例治疗前后月经变化 2.2 治疗前和治疗后6个月血红蛋白的变化 术后6个月96例患者中除7例中度贫血、6例轻度贫血外，其他患者均恢复正常，贫血纠正率为86.45%（83/96）。血红蛋白平均值由术前（86.7617.34）g/L上升至术后6个月的（113.2414.02）g/L（P0.01）。详见表2。 表2 96例治疗前后血红蛋白的比较 注：与治疗前相比，*P0.01 2.3 治疗前后子宫和子宫肌瘤体积的变化 UAE后6个月，子宫和子宫肌瘤的体积分别缩小32.72%和46.83%，与治疗前相比，差异有非常显著性（P0.01），见表3。其中2例黏膜下子宫肌瘤脱落至宫颈口，手术摘除。1例宫颈肌瘤术后复发，行第二次子宫动脉栓塞术，疗效正在随访中。表3 96例治疗前后子宫与子宫肌瘤 体积的变化 注：与治疗前相比，*P0.01 2.4 并发症 96例患者在手术当天均出现不同程度下腹及腰骶部坠胀感等缺血性盆腔疼痛症状，25例术后低热(37.538.0)，13例出现恶心反应，17例有一过性阴道少量出血。以上不良反应经对症处理后，1周内症状基本消失。无血栓形成及子宫坏死等严重并发症发生。 3 讨论 3.1 UAE治疗子宫肌瘤并发贫血的临床价值 子宫肌瘤患者由于月经过多、过频，经期延长而导致贫血，影响身体健康。传统治疗子宫肌瘤并发贫血的方法以手术切除为主，创伤大，恢复慢，可能引起手术并发症，特别是一些年轻患者对子宫切除难以接受，而围绝经期患者认为临近绝经，有所不值。有文献报道，绝经前切除子宫，即使保留卵巢，也将引起更年期综合征和骨质疏松的提早出现；子宫肌瘤剜除术复发率高达20%25%，需再次手术；应用激素治疗时肌瘤缩小，停药后复发且毒副作用大1，2。另外，因麻醉要求及预防术中出血，术前患者需要积极输血来纠正贫血方能接受手术。若术中出血过多则术中、术后还要继续输血得以康复。而输血的并发症，特别是近年来输血所致传染病及各类型的肝炎时有发生，令许多患者顾虑重重。1995年Ravina等3首先将选择性动脉插管栓塞技术用于治疗16例子宫出血为症状的子宫肌瘤患者，并取得了14例成功经验；1997年该研究小组又报道对88例子宫肌瘤患者实施UAE，治疗后660个月的随访结果发现，子宫肌瘤体积平均缩小69%，月经恢复正常者占89%4。本文治疗96例子宫肌瘤并发贫血患者，经6个月随访月经过多、经期延长的治疗有效率为93.75%和90.90%；继发性贫血的纠正率为86.45%；肌瘤体积平均缩小46.83%，子宫体积平均缩小32.72%。96例患者均未输血，术后经量明显减少的前提下，通过自身的造血功能逐步纠正贫血。以上资料表明，UAE既能在短期内改善子宫肌瘤导致的临床症状，无需输血纠正贫血，又能缩小肌瘤体积，近期疗效肯定。 3.2 UAE的治疗原理 子宫肌瘤局部的血供非常丰富，主要来源于两侧的子宫动脉，两条动脉分支在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网，子宫动脉的粗细与肌瘤的大小有关，肌瘤愈大动脉愈粗，血供越丰富。将栓塞剂注入两侧的子宫动脉中，通过阻断子宫肌瘤的血供，使之发生缺血改变而逐步萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的。 3.3 造影剂的选用和栓塞材料的选择 造影剂分离子型和非离子型。离子型造影剂主要有泛影葡胺、碘油等，它对血管刺激较大，易致过敏反应。而非离子型造影剂主要有碘必乐、碘海醇、优维显等，对血管刺激较小，不易发生过敏反应，但多为进口，价格昂贵。栓塞材料的选择是实施栓塞的关键。UAE治疗子宫肌瘤应尽量选用微粒大小均匀、不易被吸收的永久材料。因为子宫肌瘤的血管构造既不同于一般的恶性肿瘤，也不同于血管畸形（血管瘤）的病变，对栓塞剂性质的基本要求为封闭肿瘤血管床，局部组织反应轻或无（减轻栓塞后的疼痛症状），尽量减少正常组织的损伤。目前国内外使用较多的是PVA5，这是一种惰性聚乙烯醇海绵，其优点在于干燥时能被压缩，当置于血液时又能恢复原来的大小和形状。除机械性栓塞外，PVA能侵犯纤维母细胞，从而在海绵周围形成致密的纤维性组织，临近血管壁产生炎性反应，这样在栓塞的同时有血管壁的纤维化，很少发生栓塞后再通6。但目前国内尚不能生产，且价格昂贵。真丝线段是价廉易取的栓塞物质7，8，但有许多松散的线头且不定型，操作时容易堵塞导管，不宜缓慢推注，往往难以避免栓塞物返流而引起髂内动脉其他分支的异位栓塞。有学者报道，白及和平阳霉素作为栓塞材料，取得很好的临床疗效9。明胶海绵是中效栓塞材料，容易被组织吸收，不适合治疗子宫肌瘤10。 3.4 UAE治疗子宫肌瘤的前景 由于UAE治疗子宫肌瘤的历史尚短，中远期的疗效尚待进一步的观察，主要体现在以下几个方面：（1）UAE对子宫的影响。临床研究已证实UAE后能恢复正常月经，但能否怀孕是最为关切的问题，尤其对于年轻和未绝育的妇女。尽管已有多例UAE后全程怀孕的报道11，12，但UAE对怀孕的影响程度尚缺乏研究；（2）UAE对卵巢的影响。部分子宫动脉发出卵巢支参与卵巢的血供，UAE术中能否完全避免栓塞卵巢支，以及UAE后性激素水平变化程度有待于进一步观察。有研究发现两侧子宫动脉均存在卵巢支时，UAE后有5%患者出现月经早闭13。尽管月经早闭现象原因复杂，但UAE操作及其影响尚缺乏研究；（3）UAE术后肌瘤复发率和肌瘤血管再通率需要做出进一步的评估；（4）X线辐射。对操作时间长及希望生育者这是一值得考虑的因素，但多数学者认为，在UAE过程中接受的X线量属于安全范围，不会对卵巢功能及生育造成影响14。但考虑到这一技术应用不久，对于希望生育者宜慎用。 3.5 UAE的不良反应和并发症 盆腔缺血性疼痛是UAE术后最突出的不良反应，它与子宫肌瘤缺血和累及部分正常组织有关。另外，栓塞剂引起的无菌性炎症也是原因之一。肌瘤越大，血供越丰富，栓塞剂用量越大，疼痛就越严重。其他不良反应如恶心、低热、阴道少量出血均为一过性，对症处理即可。本组96例患者未出现血栓形成和子宫坏死等严重并发症，无穿刺部位瘀血瘀斑出现。 UAE治疗子宫出血造成继发性贫血的子宫肌瘤患者疗效显著，术前无需输血，术后随着临床症状的改善而逐渐纠正贫血。对子宫和卵巢的影响还需要做更长期的观察。 【参考文献】 1 Goodwin SC，Vedantham S，Mclucas B，et al.Preliminary experience with uterine artery embolization for uterine fibroids.Vasc Interv Radiol，1997，8：517-526. 2 Bradley EA，Reidy JF，Forman RG，et al.Transcatheter uterine artery embolization to treat large uterine fibroids.Obstet Gynecol，1998，105：25-240. 3 Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，et al.Arterial embolization to treatment uterine leiomyoma.Lancet，1995，105：671-672. 4 Ravina JH，Bouret JH，Ciraru-Vigneron N，et al.Recourse to particle arterial embolization in the treatment of some uterine leiomyoma.Bull Acad Natl Med，1997，18(2)：233. 5 Katz RN，Mitty HA，Stabcata-Basik A，et al.Comparison of uterine artery embolization for fibroids using gelatin and poluvinylalcohol.Presented at Annual Meeting 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