子宫腺肌病的临床影像学诊断.doc

子宫腺肌病的临床影像学诊断【摘要】目的：分析子宫腺肌病的各种影像学表现及临床应用。方法：阅读近几年发表的子宫腺肌病影像学检查方面的文献，对CT、MRI、超声检查方法的优劣进行比较。结果:超声是常用的检查方法,具有简单、直观、准确、价廉、可重复或动态观察；MRI是最可靠的非创伤性方法，但其价格昂贵；CT对软组织的分辨力低，价格昂贵，对子宫腺肌病诊断意义不大，不作普查和首选。结论:几种检查方法各有其优劣,需综合分析,合理使用。 【关键词】 子宫腺肌病；影像学表现 子宫腺肌病是指子宫内膜异位生长在子宫肌壁上的一种疾病1,多见于育龄妇女,尤其是多产妇女以及有流产、人工流产等宫腔操作史的妇女,好发年龄为40岁至绝经前。子宫腺肌病的异位病灶仅限于子宫肌壁中,子宫体积增大,也可累及局部,局部伴有平滑肌增生,颇似肿瘤,但它并不是真正的肿瘤,习惯称之为子宫腺肌瘤。子宫腺肌病的临床主要症状是继发性痛经并进行性加重、月经过多，由于子宫肌层里异位内膜充血水肿,使致密肌层中的压力加剧,刺激周围平滑肌,产生痉挛性收缩而引起疼痛,也有作者提出子宫腺肌病患者的子宫内膜与血中前列腺素含量较正常妇女明显增高,痛经可能与前列腺素分泌过多有关。 子宫腺肌病近年来发病率日趋升高,临床影像学作为有效的辅助诊断工具日益受到关注,随着临床实践经验的积累,典型的子宫腺肌病易于诊断,但临床症状不典型、病变程度轻者准确诊断较困难,已引起人们广泛关注。现综述如下。1CT诊断 CT对软组织的分辨力低，可显示稍低密度2，CT增强可见子宫肌层有不均匀强化的实性肿块,无钙化及变性，但与子宫肌瘤鉴别困难,如不结合临床典型病史(症状随月经周期而变化) ,仅从CT表现上与其它盆腔真性肿瘤难以区别，故对子宫腺肌病诊断意义不大。2MRI诊断MRI具有对软组织高度的分辨力,能够准确分辨子宫内膜和肌层,尤其可以显示子宫肌层结合带,对子宫腺肌病诊断优于超声。子宫腺肌病的MRI表现有两个特征,即子宫腺肌病病灶本身的MRI信号低于周围正常肌肉组织,但与周围组织边界不清,病灶内可见散在点状强回声,系由侵入肌层的子宫内膜出血形成;另外,因为病变信号的强度与结合带很接近,子宫结合带增宽是另一个特征，正常情况下,子宫结合带宽度为1.53mm,而子宫腺肌病患者结合带宽度多5mm,增强MRI可提高对子宫腺肌病病灶的识别能力3，4。Bazot等3报道, MRI诊断子宫腺肌病的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别是77.5%、92.5%、83.8%和89.2%。 MRI诊断子宫腺肌病的特异度优于阴道超声,但对体积12周的子宫诊断准确率也较差4。另有报道,脂肪抑制序列(fat-suppression,FS)技术显像能更清楚地显示病变的边界,因而有利于病变径线的测量5。尽管MRI是国内外公认的诊断子宫腺肌病最可靠的非创伤性方法,但其价格昂贵,仅在依靠其他非创伤性方法仍不能诊断而影响治疗的决策时使用。3超声诊断 目前为止超声仍是诊断子宫腺肌病最常用的方法，有经腹部的B超、彩超及阴道彩色多普勒超声检查。 Fedele等6发现,阴道超声更适合弥漫型子宫腺肌病的检查,灵敏度可达80%,特异度达74%，较腹部B超诊断准确率高。Bazot等7认为,子宫肌层内的小囊样回声是超声诊断子宫腺肌病最明显的特征,阴道超声诊断子宫腺肌病虽然较腹部超声敏感,但其单独使用效果都不理想,应该将两者结合起来进行诊断。据文献报道单纯经腹超声诊断子宫腺肌病符合率较低，为59.6%89%，经腹、经阴道两种途径对子宫腺肌症的正确诊断率达95%8。还有作者发现,如果不合并子宫肌瘤,阴道超声诊断子宫腺肌病的准确率甚至可以和MRI媲美3。腹部彩色多普勒超声显示,子宫均匀性增大呈球形,后壁肌层增厚明显,宫腔线呈弓状前移,子宫肌壁回声不均匀,一种是光点回声粗而强,另一种是除了光点回声不均匀外出现小片状无回声或低回声,子宫腺肌瘤表现为子宫肌壁内显现稍强回声光团,有的出现栅栏状或花纹状改变但无包膜,与子宫分界不清。多普勒显示子宫肌壁血流丰富呈瀑布状,动脉增粗、排列紊乱,浆膜下尤为显著,呈蚯蚓状,峰值流速增高,阻力指数（RI）0.5。Bromley等9报道,子宫腺肌病患者腹部超声均显示非均质回声,其中95%的子宫呈球形,82%的子宫肌层有低回声区,82%的子宫内膜模糊呈条纹状。经阴道彩色多普勒超声显示,子宫腺肌病患者子宫壁异位病灶内呈星点状彩色血流信号,可探及低流速血流,病灶周围极少探及规则血流。Chiang等10用阴道彩色多普勒超声观察发现,87%的子宫腺肌病病灶内有稀疏血管,82%的肿物内及周围血管搏动指数(PI)1.17,而子宫肌瘤患者中,88%的肿物周围有稀疏血管或外周有营养血管,84%的肿物周围血管PI1.17，因此认为,血管指标测定比肿物形态学观察诊断更准确。阴道三维能量图(3-DCPA)检查子宫腺肌病时,可见子宫腺肌病病灶内血管增粗、紊乱,管壁光滑、清晰,且为高速、高阻动脉频谱。3-DCPA可清晰显示子宫肌瘤和子宫腺肌病病灶的血流状况,为其鉴别诊断提供更准确的信息11。Vercellini等12比较了阴道超声与腹部超声引导下的穿刺活检对子宫腺肌病的诊断价值,结果是阴道超声检查的敏感度及特异度分别为82.7%及67.1%,而穿刺活检的敏感度及特异度分别为44.8%及95.9%,两种方法的阳性预测值分别为50.0%及81.2%,穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高,但敏感性还有待于提高。宫腔双氧水声学造影诊断子宫肌腺病13是向宫腔内注入双氧水后，迅速呈现一条强回声带，若随后向宫壁中弥散，呈分枝状或斑点状强回声区，则判定为阳性；若造影后仅见宫腔呈强回声光带，观察5min未见宫壁中有任何变化，则判定为阴性。宫腔声学造影可使子宫肌腺病诊断的准确性提高至95，敏感率提高至80。综上所述，对于子宫腺肌病的影像学研究，B超仍是诊断子宫腺肌病常用的手段，可作为普查和首选。腹部及阴道彩色多普勒超声图像清晰，可显示血流及频谱，诊断率高，价格相对可以接受，仍是常规诊断依据。宫腔声学操作需在无菌条件下进行，以避免感染,不用于常规检查。MRI价格昂贵,仅在依靠其他非创伤性方法仍不能诊断而影响治疗的决策时使用。CT价格较昂贵，诊断准确率差，使用不多。阴道三维能量图(3-DCPA)检查子宫腺肌病目前诊断率高，但是技术操作复杂，还没有普及。尽管近年来影像学对子宫腺肌病的诊断取得一些可喜的进展，但诊断