子宫加压缝扎法在产后出血中的应用（附26例临床分析）.doc

子宫加压缝扎法在产后出血中的应用（附26例临床分析）作者：赵国华单位：浙江萧山医院产科【关键词】 子宫加压缝扎法 产后出血产后出血是产科常见的分娩期并发症,随着剖宫产率的增加,在术中出现产后出血的数量也在不断的增加,其中最常见的原因是子宫收缩乏力，但胎盘因素引起的出血也有逐年增加趋势，通常采用药物、人工按摩子宫加强宫缩,局部血管缝扎、宫腔纱条填塞,子宫动脉结扎术等方法止血,当上述方法都无效时,需要子宫切除才能挽救产妇的生命。本院采用改良B-Lynch缝线术及其他方法的子宫加压缝扎术治疗剖宫产术中产后出血,取得了良好的疗效,现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2007年1月至2008年12月，在本院住院分娩的产妇数12505人次，产后出血的发生率为3.14%。本文报道的26例均为剖宫产术中发生的难治性的产后出血，年龄2239岁，孕周3441周，初产妇17例，经产妇9例。剖宫产指征：前置胎盘11例（其中中央性6例），重度子痫前期4例，双胎妊娠3例，巨大儿4例，持续性枕后、枕横位试产失败3例，早产胎膜早破1例。26例均无凝血功能障碍。剖宫产均采用连续硬膜外麻醉行新式剖宫产术,在术中均常规局部使用缩宫素20U,术中出现出血首先采用手法按摩子宫、增加缩宫素20U及欣母沛250500μg子宫肌肉注射，钙剂静推、出血部位“8”字缝合、热盐水纱布热敷子宫、压迫子宫动脉等综合方法止血，仍然无效后根据出血的具体原因实施改良B-lynch及其他方法的子宫加压缝合法。 1.2 手术方法 （1）改良B-lynch缝合法：对考虑为子宫收缩乏力出血的患者应用此法。把子宫从腹腔内托出,用双手托住并挤压宫体行“加压试验”以估计改良B-Lynch缝线术的潜在成功几率,观察出血情况,若加压后出血基本停止,说明成功的可能性大,可行子宫缝扎术。下推膀胱返折腹膜进一步暴露子宫下段，用1号可吸收线自子宫切口右侧下缘进针,宫腔内出针(进针部位距子宫侧缘3cm,切口下缘2cm)，再从子宫切口右侧上缘的宫腔内进针,前壁出针(进针部位距子宫侧缘3cm,切口上缘2cm)，由前壁切口上缘向宫底方向垂直褥式缝合23针，深达浅肌层,不穿透黏膜层,将缝线固定于子宫浆膜层、肌层，缝线由宫底垂直绕向后壁,缝线位置距宫角3cm,由后壁宫底向宫颈方向垂直褥式缝合23针(方法同前壁缝法)，在子宫后壁子宫下段相当于切口下方3cm处由子宫后壁至前壁处贯穿缝合。左侧同法处理。2根缝线交叉打结，常规关闭子宫切口。本组中15例应用此法止血。（2）子宫下段平行垂直加压缝合法：对考虑为前置胎盘及胎盘粘连引起的子宫下段胎盘剥离面出血的患者应用此法。把子宫从腹腔内托出,下推膀胱返折腹膜进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上23cm、右侧缘内侧3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，然后从子宫下段后壁距离子宫颈口23cm处进针，不穿透子宫后壁，针在子宫后壁肌层中穿过，距子宫颈口34cm处出针，出针后从子宫下段前壁切口下缘23cm处由宫腔向外出针。同法在左侧缝合。左右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。本组中9例应用此法止血。（3）Cho缝合术：对考虑为子宫收缩乏力及胎盘粘连引起的子宫出血患者应用此法。在子宫出血最严重处选第一个进针点从子宫前壁到后壁贯穿缝合，在第一个进针点一侧23cm处从子宫后壁到前壁贯穿缝合，然后再在第二个进针点一侧23cm处从子宫前壁到后壁贯穿缝合，再在第三进针点一侧23cm处从子宫后壁到前壁贯穿缝合，组成一个方字然后打结。若为宫缩乏力，则从宫底到子宫下段行45个方块缝合；若系胎盘前置、粘连，则行23个方块缝合；若前置胎盘剥离面出血，在缝合前同样需下推膀胱，出血止后常规缝合子宫切口放回腹腔观察。本组中2例应用此法止血。 1.3 出血量的计算 手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差除以1.05计算血量（ml）1,同时，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血；术后收集2h内护垫，前后称重计算血量。手术前后检测血红蛋白、红细胞压积及其他常规项目。 1.4 疗效评定标准 从实施该术式止血时起计算出血量，结合子宫收缩情况、生命体征等，进行疗效评定。有效:子宫出血的速度≤50ml/h,子宫渐收缩,质渐硬,生命体征平稳,尿量正常;无效:子宫出血的速度>50ml/h，子宫不收缩,质软,生命体征恶化,尿量<30ml/h或无尿。 2 结果 26例产后出血患者经分别应用3种子宫加压缝合法止血措施后均有效，仅2例在术中加用子宫动脉结扎术。出血量5003000ml，出血量的多少与患者本身的出血原因、对综合止血方法的反应性及开始应用子宫加压缝合法的早晚有关。输血12例，输血量4002000ml。除2例术后有感染外均无其他并发症出现，出院前B超检查子宫无异常，宫腔无积血，切口均/甲愈合，在术后1周内均顺利康复出院。3例在产后3个月失访，其余23例均得到6个月以上的随访，术后子宫复旧正常，恶露排出正常，并不增加产褥感染和产褥病率，未发现子宫坏死、宫腔粘连现象，产后2个月超声检查子宫内膜线及宫腔形态正常。月经一般在产后312个月恢复。至目前已见有3例再次妊娠的病例。 3 讨论 3.1 产后出血的处理 产后出血是孕产妇死亡的最主要原因,我国产后出血导致的孕产妇死亡比例占40%以上。最常见的死因是失血量过多，半数以上的产妇死亡发生在分娩期的24h内2。此外产后出血会造成后续的严重并发症，其后遗症包括成人呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、休克、生育功能丧失和席汉综合征。产后出血在第一时间进行一般的综合止血措施处理之后，大多能够奏效，但仍然有一些难治性的产后出血需要用血管介入治疗甚至子宫切除，以挽救产妇的生命。介入治疗要求一定的设备和技术条件，费用昂贵，效果不肯定，且在患者急性失血生命体征不稳定的情况下风险很大；子宫切除给患者带来心理和生理的影响。子宫加压缝合术是20世纪90年代后期兴起的新型手术方法，其中以由英国Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的B-lynch缝合法最先被提出，应用最广，最成熟3。 3.2 子宫加压缝合术的止血机制和可行性 B-lynch缝合术及其他加压缝合术的原理是纵向机械性压迫，使子宫壁弓状血管被有效的挤压，使血流减少、减缓，局部血栓形成而止血；同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩进一步压迫血窦，使血窦被动关闭而达到迅速止血的目的3。经本组26例产后出血的临床应用和观察，充分表明子宫加压缝合法可有效控制难治性产后出血，避免了子宫切除和席汉综合征等不良结局的发生。如在较早期使用，还可以有效减少出血量，避免输血反应、产褥感染、切口愈合不良等多种并发症的发生，可以降低医疗费用。 3.3 改良B-lynch缝合术的要点 作者将原来的B-lynch缝合术进行了改良，主要是在子宫前后壁分别行褥式缝合数针，避免了缝线从子宫上滑脱及子宫收缩后形成线圈套入其他器官引起梗阻的可能。有时将单线缝合改成双线缝合旨在便于缝线在打结时的抽紧，减少缝线紧度不够和组织切割的可能性。在打结时要注意缓慢均匀，适度的用力，拉线的松紧度以打结后可被提起并能容纳1指为宜。拉线太紧，可以影响血液的供应，导致子宫缺血坏死，反之，子宫肌壁血管不能有效压迫，可导致手术的失败。缝合结束后，必须把子宫放回腹腔内观察1530min，观察的内容包括子宫的颜色、阴道流血量、尿量和生命体征的变化。观察时应注意，若子宫颜色渐发紫，要适度放松缝线，以免子宫坏死的发生。在观察阴道流血时要注意生命体征已得到基本纠正，以免错误判断，造成需再次手术的被动局面。本文报道的26例均在关腹前观察20min左右，确保了手术的成功。 3.4 子宫加压缝合术后的管理 产后出血子宫加压缝合术后不同于单纯的产后出血和剖宫产术后，由于产妇经历了大出血、麻醉、子宫加压缝合术和较长时的手术操作过程，术后可能出现的并发症和相关风险都会增加，因此术后管理相当重要。首先准确计算失血量是第一步，在术中、术后计算出的失血量结合产妇的生命体征、血液化验结果等综合评估出血量，及时弥补患者在术中抢救时的疏忽。其次，医护配合，严密观察病情，做好基础护理。再者，及时纠正贫血、低蛋白血症、肝肾功能损害和电解质紊乱等促进术后的早日恢复。还要预防继发感染和切口愈合不良等产褥病率的发生，术后应用头孢三代抗生素加强抗感染治疗的同时加强相关检测，及时发现感染病灶的出现，使之得到尽早的处理。 经过临床实践，作者认为，改良B-Lynch缝合术以及其他方法的子宫加压缝合术，操作简单、迅速、安全、有效，能保留子宫和生育功能,尤其适用于剖宫产术中发生的产后出血。各种子宫加压缝合法各有特点，应该根据产后出血发生的具体情况选用合适的方法或几种方法联合使用，才能取得预期的效果。【参考文献】 1 乐杰编.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.224.2 Nour NM. An introduction to maternal mortality. Rev Obstet Gynecol,2008,2(1):7781.3 Blynch C,Coker AH. The blynch surgical tech