筛查及其应用.ppt

中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心流行病学室 王璐 筛查及其应用 一 筛查的概念 通过快速的检验 检查或其它措施 将可能有病但表面上健康的人 同可能无病的人区别开来 筛查试验不是诊断试验 仅是一个初步的检查 对筛查试验阳性和可疑阳性的人 必须进一步进行确诊检查 确诊后再进一步进行治疗 筛查的种类 按筛查对象分为 massscreening 对整个人群的筛查 又称普检 selectivescreening 对高危人群的选择筛查 按筛查方法和目的分为 单项筛查 指一次筛查采用一项检测 筛查一种种疾病 多项筛查 指一次筛查采用多项检测 筛查数种疾病 筛查要能增进健康 起码要具备两方面的基本条件 1 具备准确的检查方法 能有效地检出早期病人 评价检查方法的准确性 真实性 和可重复性 可靠性 2 对检出的早期病人有有效的干预措施 例如能改善生命质量 延长生命等 WilsonandJungner 1968 在考察了全世界有关筛查的文献后 提出考虑一个特定的疾病值得是否值得进行筛查 应该根据10条标准 即筛查的条件 1 这个问题应该是重要的健康问题 公共卫生的观点 从死亡率 残疾失能 不适以及花费等方面考虑的 疾病负担 2 这个疾病应该有可以被识别的潜伏期或早期症状 3 疾病的自然史 包括从潜伏期到病人感受到疾病的发展阶段 应该相当清楚 4 应该有适宜的检查方法 简单 廉价 准确 能被受检者接受等 对筛查试验或筛查过程的评价 5 这个检查方法应该适于人群使用 6 有可以做出进一步诊断和治疗的资源 如机构 花费等 7 对哪些人可以视为应该治疗的病人应该有统一的认识 8 对被发现的疾病有可以接受的 有效的 带来的益处远大于可能的损害 治疗方法 对指定性筛查导致的早期干预的效果的评价的标准应该更严格 早期筛查 干预的效果评价可能受到很多偏性的影响 9 这种病例检出方法的费用 包括诊断和治疗病人的费用 应该与一般临床服务总体可能的花费基本相当 10 病例检出应该是一个连续的工作 而不是 只此一次 的项目 二 筛查试验的真实性 所用筛检试验应符合简便 快速 安全可靠 经济 容易接受等原则 但目前完全符合这些条件的筛检尚少 有些只是相对比较适用 一项筛检是否适用于现场人群 必须经过筛检试验 评价其真实性 可靠性和收益等指标是否符合要求 金标准 GoldTest 当前最准确 最可靠 并得到公认的最好的诊断方法或手段 参考标准 分析指标 A 准确性 Accuracy或Validity 评价指标检查结果相对于 金标准 结果的符合程度 即真实性 筛查试验结果与金标准诊断结果的关系筛查试验金标准合计病人非病人阳性a TP b FP a b阴性c FN d TN c d合计a cb dN 1 敏感度 真阳性率 实际有病 且按筛查试验被正确判为有病的百分比 SN a a c 100 漏诊率 100 SN 2 特异度 真阴性率 实际无病 且按筛查试验正确判为无病者的百分比 SP d b d 100 误诊率 100 SP 3 约登指数 Youden sindex 敏感度 特异度 1指数范围在0 1之间 指数越大 试验的真实性越大 接近或小于0 5时 真实性较差 接近或大于0 7时 试验的方法较好 理想的正常人群与糖尿病人血糖水平分布 正常人糖尿病病人血糖 根据所筛检疾病性质来权衡利弊 下列情况应提高筛检的灵敏度 疾病严重但治疗后能明显改善预后 如宫颈癌 疾病漏诊会造成严重后果 鉴别诊断时须排除某种疾病 下列情况应提高筛检的特异度 误诊后会导致病人及亲属心理创伤 或需作进一步复杂而昂贵诊治 如某些癌症 缺乏有效疗法且治疗效果不理想的疾病 如艾滋病 鉴别诊断时最后需要确诊某种疾病 当假阳性和假阴性的代价相差不大时 可将筛检标准定在灵敏度等于特异度的分界处 现实的正常人群与糖尿病人血糖水平分布 正常人重叠糖尿病人假阳性假阴性 不同血糖水平 mg 100ml 区分糖尿病标准的灵敏度和特异度 糖尿病的筛查试验 110mg ml 筛查试验糖尿病人 非糖尿病人 阳性6592 926351 6阴性57 124748 4合计70100 0510100 0 计算结果 Sensitivity 65 70 100 92 9 Specificity 247 510 100 48 4 Falsepositiverate 263 510 100 51 6 Falsenegativerate 5 70 100 7 1 Youden sindex 92 9 48 4 1 B 准确度指筛查试验获得正确试验结果 包括真阳性和真阴性结果之和占总体的百分比 AC a d N 100 符合率或粗一致性 反映了筛查试验结果与金标准试验结果符合或一致的程度 Kappa 系数计算 观察一致性 期望一致性 100 期望一致性 例 对心脏 奔马律 听诊的一致性 系数 10 75观察一致性 100 85 100期望一致性 20 15 80 85 71 85 71 0 48100 71 阳性预测值 Positivepredictionvalue PPV指筛查试验为阳性结果中 金标准证实患某病者所占的百分率 说明被检者如果为阳性时 其患某病的可能性 PPV a a b 100 预测值 阴性预测值 Negativepredictivevalue NPV在筛查试验为阴性结果中 金标准证实未患某病者所占的百分率 说明被检者如果为阴性时 其未患某病的可能性 NPV d c d 100 某地以运动心电图试验筛查冠心病 以冠脉造影显示冠状动脉狭窄 75 作为诊断冠心病的金标准 单位 患病率灵敏度特异度PPVNPV53 352 992 388 763 216 752 991 956 790 7 患病率与阳性 阴性预测值的关系 酸性磷酸酶筛查前列腺癌的结果被检人群前列腺癌酸性磷酸酶试验患病率 1 万 阳性预测值 一般人群350 4 75岁人群5005 6肛门指检前列腺小结节500093 0 患病率与阳性预测值 患病率与阳性 阴性预测值的关系阳性预测值 患病率 敏感度患病率 敏感度 1 患病率 1 特异性 阴性预测值 1 患病率 特异度 1 患病率 特异性 患病率 1 敏感度 三 筛查试验的可靠性在与金标准进行比较之前评估筛查试验的一致率 在同一观察者内和不同观察者间观察试验的可重复性 X线 CT 核磁 试验室 标准差变异系数试验条件 仪器 试剂的质量控制 四 盲法观察五 样本量大小采用对率作抽样调查时计算样本量的方法 1 并联 平行 试验 几个诊断指标中有一个阳性时 即诊断为阳性 如乳腺癌 触摸检查和乳腺X线照相 灵敏度漏诊率误诊率当漏掉一个病人后果严重时 可考虑用并联试验 联合试验 2 串联 序列 试验 只有全部试验结果均为阳性时 才定为阳性 凡有一项结果阴性者 则定为阴性 如 糖尿病诊断 先作尿糖检查 阳性者再查餐后2小时的血糖 只有两项结果均为阳性时 才作初步诊断 以便进一步用糖耐量试验确诊 3 并联和串联试验的联合应用若有四项指标 可定为有三项指标阳性即判断为阳性 或第一项阳性再加上任何一项阳性时 可判断为阳性 否则诊断为阴性 当同时应用几个试验指标时 常先选简便易行 廉价和损伤小的试验 联合试验筛查糖尿病的结果 试验结果糖尿病人非糖尿病人尿糖血糖 1410 3311 11721 357599合计1997641 联合试验计算结果1 血糖试验 Sen 33 117 199 100 75 38 Spe 10 7599 7641 100 99 58 尿糖试验 Sen 14 117 199 100 66 88 Spe 11 7599 7641 100 99 58 联合试验计算结果2 并联试验 Sen 14 33 117 199 100 82 41 Spe 7599 7641 100 99 45 串联试验 Sen 117 199 100 58 79 Spe 10 11 7599 7641 100 99 73 三 评价筛查及其医学干预的效果 评价 筛查 对疾病结局的影响容易出现以下偏性 随着新技术 例如 生化自动分析仪 X线小片以及计算机资料管理和分析 新疗法的出现 使快速的检查 检查一些 早期 改变成为可能 诱惑人们要做早期筛查 疾病谱的改变 慢性病治疗的困难 疗效的影响因素更为复杂 诱惑人们以为筛查是解决问题的出路 人们主观地推定早期诊断就可以改善健康状况 甚至相信筛查是医学思想和技术的一个重大进展 人们常自然地或主观地就认为 早期筛查会使这些疾病走向好的结局 但有关 筛查 对疾病结局的影响的评价 容易出现以下偏性 1 把疾病的自然趋向或反复测量出现的测量高值向均数靠近的倾向认为是 好转 2 领先时间偏性 leadtimebias 癌症筛查中 更早检出病人得到的领先时间误认为是生存期延长 又叫Zerotimeshiftbias 3 时间长度偏性 length timebias differentnaturalhistorybias 如果疾病自然史非常不一样 筛查过程实际可能更多地检出了一些病情进展较慢 病情相对较轻的病人 有些亚临床病人甚至根本就不再进展到临床期 而这些容易被筛查检出的人本来的临床过程也比那些很快进入临床的病人结局好 但人们却把这种结果误认为是筛查带来的好处 4 志愿者偏性 Volunteerbias 自愿参加筛查的人与非自愿者比较 要么因行为等原因造成他们更健康 要么更危险 5 分期变动偏性 Stagemigrationbias 新的 敏感诊断技术不仅可能更多地发现轻型和早期的病例 也可能使一些原来被划分为疾病早期的病人被划分为疾病的后期 例如 敏感的骨扫描可以检出前列腺癌病人骨转移 从而把其划为IV期癌症 如果没有这种检查 这些病人可能会被划为早期病人 这样的病人比用不敏感的方法检出的 有明显骨转移的病人有更好的结局 1 最初应用于早期发现那些处于临床前期或临床初期的病人 以提高治愈率 糖尿病 乳腺癌 宫颈癌 2 近年来较多地用于及时发现某病的高危人群 以减缓发病 筛查高血压 预防脑卒中 筛查高胆固醇血症 预防冠心病 筛查的应用 3 用于提高医疗保健工作的质量 世界卫生组织在发展中国家推广 儿童急性呼吸道感染病例的管理方案 中提出 仅以儿童呼吸次数为筛查诊断可疑儿童肺炎的标准 而不使用听诊器 胸部X线检查和实验室检查的证据 这对儿童细菌性肺炎患者及早得到抗生素治疗 减少死亡有着重要意义 筛查的收益 筛查实施后收益 yield 或效果可以从以下几方面来评价 预测值发现病人的数量预后改善情况成本 效益分析和成本 效果分析 预测值 用筛查结果来估计受试者可能患某病的概率或可能没有患某病的概率 分别计算阳性预测值和阴性预测值预测值的高低受灵敏度 特异度和患病率三者影响 但三者影响大小不同 在患病率不变的条件下 特异度的改变对阳性预测值的影响比灵敏度的改变大 当灵敏度和特异度均不变时 阳性预测值随患病率增高而上升 因此 当某病患病高时应用筛检试验收益就大 发现病人的数量 用筛检发现并最终确定的患者愈多 并得到有效防治 对人群健康的维护和促进作用就愈大 发现病人的数量取决于目标人群某病患病率和所用筛检方法的灵敏度 灵敏度愈高 患病率愈高 发现病人的数量就愈多 一般在医疗保健条件差的地区 对常见病 多发病的初次筛检 效果最显著 预后改善情况 对经过筛检查出的病人预后改善率及人群死亡率下降程度进行评价 例如 评价人群高血压筛检效益 是否能使中风 心力衰竭和肾衰竭的发生率下降 成本效益分析 一项值得采用的筛查试验必须考虑其经