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胎盘植入38例诊治分析作者：王祥珍单位：广东省深圳市南山区妇幼保健院，广东深圳 518052【摘要】目的 提高胎盘植入的诊断和治疗水平。方法 对两家医院6年间38例胎盘植入的临床资料进行回顾性分析。结果 6例引产及4例顺产后胎盘滞留行人工剥离或钳夹困难时，彩超检查诊断为胎盘植入；另剖宫产时发现胎盘植入28例中，产前B超发现前置胎盘20例，B超提示可疑胎盘植入4例。38例中发生产后出血21例，发生率为55.3；保守治疗（包括药物治疗、保守性手术及介入治疗）成功33例，因术中失血性休克行子宫切除术5例。结论 对有胎盘植入的诱发因素的患者，采用彩色多普勒超声可提高诊断准确率；胎盘植入的治疗关键在于控制出血，应根据病情，制定不同的处理方式，对要求保留子宫者可行保守治疗，对严重出血危及生命者应采取子宫切除术。 【关键词】 胎盘植入 诊断 治疗 回顾性研究胎盘植入发生率约为9.5/10万1，是妊娠严重的并发症之一，可引起严重的产时出血，甚至危及产妇生命，是产科子宫切除的重要原因。为了提高胎盘植入的诊断和治疗水平，本文对38例胎盘植入病例的临床资料进行回顾性分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院及广东医学院附属医院2002年1月至2008年2月间有完整资料并经临床及病理证实的胎盘植入患者38例， 孕周2141周，平均34.3周，平均年龄(28.8±5.2)岁，曾有人工流产史26例，药物流产史8例，自然流产史10例，引产史5例。 1.2 方法 用回顾性分析方法收集病例的有关资料，包括产前出血的类型、次数、孕周及不同病例的诊断及分娩孕周、分娩方式、产后2h内出血量、治疗方式、产后随访等。 1.3 临床表现 产前出血23例，其中20例为阴道少量流血，产前B超检查均提示为部分性或完全性前置胎盘；6例引产及4例顺产后胎盘滞留因人工剥离或钳夹胎盘困难而滞留于宫腔内；产后出血21例，出血量为3008000 mL，平均为(3 766.3±1 705.3)mL，其中5例发生失血性休克。 1.4 诊断 本组资料中，6例引产及4例顺产后胎盘滞留行人工剥离或钳夹困难时，彩超检查诊断为胎盘植入；28例在剖宫产时发现胎盘植入，其中包括产前B超发现前置胎盘20例，可疑胎盘植入4例。 1.5 治疗及临床结局 本组有28例行剖宫产术，术中均行植入部位保守手术（植入部位肠线8字间断缝合止血），其中19例保守手术成功，4例术后阴道出血量约10001200 mL辅以介入治疗止血，5例因术中出现失血性休克而行子宫切除术。10例阴道分娩（6例引产、4例顺产）者，7例行介入治疗后25d排出胎盘组织；2例予米非司酮口服50mg，每日2次，共2周，MTX 20 mg肌注共5 d，3周后复查βHCG降至正常，2个月后清宫清出机化胎盘组织团块；1例予甲氨蝶呤（MTX）及中药生化汤加减等治疗，一疗程后出院，6个月后自然排出纤维化胎盘组织团块。 2 讨论 2.1 诱发因素 胎盘植入可能与绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织之间的平衡失调有关，常见胎盘植入的诱因有：（1）子宫内膜损伤如剖宫产、子宫肌瘤剔除、过度刮宫及子宫内膜炎等均可导致蜕膜发育不良、胎盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。本组38例均有刮宫史。（2）胎盘附着部位异常，如前置胎盘。有研究指出，前置胎盘是胎盘植入的一个独立高危因素2，前置胎盘并胎盘植入的发生率为15。本组38例胎盘植入病例中有20例为前置胎盘。 2.2 诊断 胎盘植入的产前诊断可通过检查孕妇血中甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）、胎儿DNA检查等，虽然是无创的，但缺乏特异性；磁共振（MRI）对产前诊断胎盘植入准确性高，但价格昂贵，在临床上较困难推广。针对目前国情，彩色多普勒超声检查胎盘植入是一种可行的、简便的办法。如果能在产前作出胎盘植入的诊断，采取不同的处理，预后将明显不同。Chou等3应用彩超前瞻性地研究了80例前置胎盘患者，胎盘植入的敏感性和特异性均较高（分别为82.4和96.8）。故产前应常规作12次彩超检查，以提高产前胎盘植入的诊断率，尤其是前置胎盘患者。胎盘植入的产后诊断往往由于胎儿娩出后胎盘仍不分离，用手查宫腔内发现宫壁与胎盘之间没有分离，试图剥离胎盘失败者，应考虑本病。利用超声进一步确诊，超声对产后的胎盘植入诊断率明显提高，并对保守治疗者可动态观察胎盘植入的演变过程及治疗效果。 2.3 治疗 由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及孕妇生命，所以控制出血是治疗胎盘植入的关键。方法包括子宫切除和保留子宫的保守治疗。对胎盘植入浅、面积小、出血少的阴道分娩患者可采用保守性手术治疗，如徒手剥离胎盘、刮匙钳刮出残留胎盘组织；出血多时行宫腔填纱止血，术后辅以中药、MTX及米非司酮等治疗；对胎盘植入深、面积大、无出血且有生育要求者，可行保守姑息治疗，常予MTX、5氟尿嘧啶（5Fu）、米非司酮、天花粉及中药等抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收，待胎盘自然排出。对于出血较多的患者则予介入治疗4，以保存子宫。对于剖宫产术中发现的胎盘植入，可行植入部位保守性手术即植入部位楔形切除，肠线8字间断缝合止血或缺损修补，术后出血多时辅以介入治疗止血。对于植入深、面积大伴失血性休克者，应予子宫切除，以挽救产妇生命。经治疗38例无1例死亡或发生严重并发症。综上所述，胎盘植入的治疗关键在于控制出血，应根据病情，制定不同的处理方式，在保证产妇生命安全的前提下尽可能保留产妇的子宫及生育能力。【参考文献】 1 Makhseed M, elTomi N, Moussa M. A retrospective analysis of pathological placental implantation——site and penetrationJ.Int J Gynaecol Obstet, 1994, 47(2):127134.2 Dare F O, Oboro V O. Risk factors of placenta accreta in llelfe, NigeriaJ. Niger Postgrad Med J, 2003,10(1):4245.3 Chou M M, Ho E S, Lee Y H. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by tran sabdominal color Doppler ultrasoundJ.Ult