肿瘤内科研究生中期考核.doc

名词解释：PET-CT：PET-CT，是将PET（正电子发射计算机断层成像）与CT（电子计算机断层扫描）的硬件、软件有机地结合在一台设备，同时具有PET和CT的检查功能，一次检查同时提供病变精确的解剖结构和功能、代谢改变的信息，在临床应用中具有明显的优势，大大提高了诊断疾病的灵敏度、特异性和准确性。Positron emission tomography - computed tomography(better known by its acronym PET-CT) is a medical imagingdevice which combines in a singlegantrysystem both aPositron Emission Tomography(PET) and anx-rayComputed Tomography, so that images acquired from both devices can be taken sequentially, in the same session from the patient and combined into a single superposed (co-registered) image. Thus,functional imagingobtained by PET, which depicts the spatial distribution ofmetabolicorbiochemicalactivity in the body can be more precisely aligned or correlated with anatomic imaging obtained by CT scanning. Two- and three-dimensionalimage reconstructionmay be rendered as a function of a commonsoftwareand control system.肿瘤自噬：自噬是指膜包裹部分胞质和细胞内需降解的细胞器、蛋白质等形成自噬体，并与内涵体形成所谓的自噬内涵体，最后与溶酶体融合形成自噬溶酶体，降解其所包裹的内容物，以实现细胞稳态和细胞器的更新。自噬又称为II型程序性细胞死亡(type II programmed cell death)是以胞质内出现双层膜结构包裹长寿命蛋白和细胞器的自噬体为特征的细胞“自我消化”的一系列生化过程。自噬与肿瘤的发生和发展具有重要关系，并且为肿瘤治疗提供了新思路，是目前国际肿瘤研究中的热点。自噬在肿瘤进展中的角色随疾病病程而不断发生动态变化，自噬初期可以作为肿瘤发生的一 种抑制因素，对自噬的抑制可使蛋白降解减少，合成 代谢增加，最终导致原癌细胞持续增殖。在肿瘤生长过程中，尤其是当肿瘤内还没有形成足够的血管 为其扩增提供营养时，肿瘤细胞可以通过自噬来克服营养缺乏和低氧的环境得以生存。同时自噬对线 粒体的分隔可防止促凋亡因子如细胞色素和凋亡诱导因子(apoptosis induced factor，AIF)的扩散。此外，自噬可以清除电离辐射时受损的大分子或细胞 器(如线粒体)，保护肿瘤细胞免受电离辐射的作用， 从而逃避凋亡而存活下来。因此自噬对肿瘤细胞具有抑制和促进的双重作用。 Micro-RNA：微小RNA（microRNA，miRNA）是一类长度为二十几个核苷酸的内源性非编码调控RNA，通过序列特异性翻译抑制或mRNA裂解来调控基因表达，参与细胞发育、增殖、分化、凋亡等一系列重要生物学进程。近期的研究发现，miRNA具有癌基因和抑癌基因的作用，在肿瘤的发生和发展中起着重要的作用。已发现若干miRNA直接参与肝细胞癌的发生和发展，miRNA表达谱与肝细胞癌的诊断、分期、进展和预后等相关。microRNAs 是一类进化上保守的非编码小分子RNA，具有在翻译水平调控基因表达的功能。其生物学特性主要表现为:高度保守性,时序表达特异性和组织表达特异性。Lnc RNA：lncRNA一般是指大于200nt的RNA，不参与或很少参与蛋白编码功能，位于细胞核内或胞浆内。通常分为5类：即正义(Sense)、反义(Antisense)、双向(Bidirectional)、基因内(Intronic)及基因间(Intergenic) lncRNA。长链非编码RNA(IncRNA)是一类转录本长度超过200nt的RNA分子，它们并不编码蛋白，而是以RNA的形式在多种层面上（表观遗传调控、转录调控以及转录后调控等）调控基因的表达水平。非编码RNA：非编码RNA 是指不能翻译为蛋白的功能性RNA分子，其中常见的具调控作用的非编码RNA包括小干涉RNA、miRNA、piRNA 以及长链非编码RNA。非编码RNA( Non-coding RNAs) 是指不能翻译为蛋白的功能性RNA分子，分为看家非编码RNA（Housekeeping non-coding RNA）和调控非编码RNA（Regulatory non-coding RNA），其中具有调控作用的非编码RNA按其大小主要分为两类：短链非编码RNA（包括siRNA、miRNA、piRNA)和长链非编码RNA（Long non-coding RNA, lncRNA）。piRNA是近年来在哺乳动物细胞内发现的长度约为24-31nt的RNA分子，因在生理状态下能与Piwi蛋白偶联，故命名为piRNA（Piwi interacting RNA，piRNA) 。由于Piwi为一表观遗传学调控因子，能与PcG蛋白共同结合于基因组PcG应答元件上，协助PcG沉默同源异型基因，因此推测与Piwi相关的piRNA也应具有表观遗传学的调控作用。肿瘤干细胞：AACRl3 (American Association for Cancer Research)2006年给出的定义是：肿瘤中具有自我更新能力并能产生异质性肿瘤细胞的细胞。癌干细胞具有自我更新、高致瘤性、分化潜能和耐药性等特征。ips,ipc:系统生物学：systems biology研究生物系统组成成分的构成与相互关系的结构、动态与发生，以系统论和实验、计算方法整合研究为特征的生物学。生物信息学：运用计算机技术和信息技术开发新的算法和统计方法，对生物实验数据进行分析，确定数据所含的生物学意义，并开发新的数据分析工具以实现对各种信息的获取和管理的学科。蛋白质组学：研究基因组编码的全部蛋白质的结构、性质和功能的学科。蛋白质组学(proteomics),就是从整体的角度,分析细胞内动态变化的蛋白质组成成份、表达水平与修饰状态,了解蛋白质之间的相互作用与联系,揭示蛋白质功能与细胞生命活动规律的一个新的研究领域。组成蛋白质组 :一个细胞或组织或机体中所有蛋白质的时空表达状况的分析结构蛋白质组：高通量的确定蛋白质的空间结构 功能蛋白质组 :蛋白质的细胞定位、蛋白酶的活性、蛋白质与蛋白质相互作用的连锁关系及其由此实现的信号传递与调控作用。代谢组学：metabonomics通过组群指标分析，进行高通量检测和数据处理，研究生物体整体或组织细胞系统的动态代谢变化，特别是对内源代谢、遗传变异、环境变化乃至各种物质进入代谢系统的特征和影响的学科。EMT：上皮-间质转化（epithelial mesenchymal transitions，EMT）是指上皮细胞在形态学上发生向成纤维细胞或间充质细胞表型的转变并获得迁移的能力。通过EMT，上皮细胞失去了细胞极性，失去与基底膜的连接等上皮表型，获得了较高的迁移与侵袭、抗凋亡和降解细胞外基质的能力等间质表型。EMT是上皮细胞来源的恶性肿瘤细胞获得迁移和侵袭能力的重要生物学过程。表观遗传学（Epigenetics）通常被定义为基因表达通过有丝分裂或减数分裂发生了可遗传的改变，而DNA序列不发生改变。表观遗传学的机制主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰及非编码RNA。DNA甲基化（DNA methylation）是指在DNA甲基转移酶（DNA-methyltransferases，DNMTs）的催化下，CpG二核苷酸中的胞嘧啶被选择性地添加甲基，形成5-甲基胞嘧啶。组蛋白修饰（Histone modifications） 是指组蛋白的基础氨基末端尾部突出于核小体，常在转录后发生变化，包括甲基化、乙酰化、磷酸化和泛素化等翻译后的修饰，这些修饰构成了丰富的“组蛋白密码”（Histone code），能影响染色质的压缩松紧程度，因此在基因表达中起重要的调节作用。其中甲基化是组蛋白重要的修饰方式。IPS: 诱导多能干细胞（Induced Pluripotent Stem cells，iPS）也称诱导性多潜能干细胞。iPS是由一些多能遗传基因导入皮肤等受体细胞中制造而成，然后进一步进行体外诱导分化，得到理想的细胞模型。诱导多能干细胞（induced pluripotent stem cells, iPS cells）是利用病毒载体将四个转录因子（Oct4, Sox2, Klf4 和c-Myc）的组合转入分化的体细胞中，使其重编程为类似胚胎干细胞的一种细胞类型。IPC:生物学标志物糖组学基因组凋亡翻译后修饰的种类：iTRAQ：(isobaric tag for relative and absolute quantitation)标记肽段或蛋白质氨基酸的反应试剂14，是一种在同位素亲和标签(Isotope-coded affinity tag，ICAT)技术基础上发展起来的可进行多重样品标记（Applied Biosystems公司在 2007年已推出可同时对 8个样品进行定量分析的iTRAQ试剂），以便用串联质谱进行丰度比较分析的氨基反应试剂，在定量及差异表达检测上有着巨大的优势。iTRAQ试剂的结构及质谱鉴定机理如图1所示。iTRAQ试剂是非多聚体的等质量标记试剂，是由四种试剂（114、115、116和117）组成的一组试剂，这四种试剂的分子量相同。每一种试剂都包括三部分：一个报告基团（分子量分别为114Da、115Da、116Da和117Da）、一个平衡基团（分子量分别为31Da、 30Da、29Da和28Da）和一个与肽段反应的基团。当我们需要同时比较四组不同样品时，样品分别跟四种iTRAQ试剂结合，然后混合在一起做质谱鉴定。操作时先将多组等量的样品进行还原和烷基化，经胰蛋白酶水解后，分别用不同iTRAQ试剂进行标记，将所有不同组样品混合，然后经非在线或在线的液相（LC）分离，并用串联质谱方法对在第一级质谱检测到前体离子（precursor ion）进行碰撞诱导的解离，产物离子通过第二级质谱进行分析。第二级质谱可同时检测到质量相差1Da的114，115，116和117Da 4种报道离子和被标记多肽肽键断裂产生的离子串（product ion series）。前者代表不同样品中相同多肽的丰度，后者可通过对蛋白质序列数据库的搜索确定蛋白质前体的身份。这一技术可满足多重复合分析的需要，具有更好的蛋白质序列覆盖率和比较蛋白质组覆盖率。标记过程简单，反应速度快，标记效率高。多次上样分析间重复性很好，变异系数在0.040.14间15。同时，iTRAQ另一个显著的优点是，标记过程中仍能保留常见的翻译后修饰（PTM）位点16。MRM肿瘤标记物（tumor biomarker）肿瘤标志物：是指肿瘤细胞区分于正常细胞的分子特征；是在肿瘤发生、发展过程中，由肿瘤细胞合成、释放，或是宿主对肿瘤的反应性释放的一类物质。肿瘤标记物可能位于细胞内或细胞表面、或分泌至细胞外间隙，甚至进入血循环。biomarker 它是指可以标记系统、器官、组织、细胞及亚细胞结构或功能的改变或可能发生的改变的生化指标，具有非常广泛的用途。例如，在医学领域，生物标志物可用于疾病诊断（例如前列腺特异性抗原PSA可用于前列腺癌诊断）、判断疾病分期（例如恶性肿瘤的分期）或者用来评价新药或新疗法在目标人群中的安全性及有效性。此外，标志物还可以用于流行病学或毒理学研究，以判断生物是否暴露于某些环境因素中（如有毒化学品、微生物等）。生物标志物：在亚个体和个体水平上既可以测定污染物暴露水平，也可以测定污染物效应的生理和生化指标。对于疾病研究，生物标志物一般是指可供客观测定和评价的一个普通生理或病理或治疗过程中的某种特征性的生化指标，通过对它的测定可以获知机体当前所处的生物学过程中的进程。 检查一种疾病特异性的生物标志物，对于疾病的鉴定、早期诊断及预防、治疗过程中的监控可能起到帮助作用。寻找和发现有价值的生物标志物已经成为目前研究的一个重要热点。自1994年蛋白质组概念提出，定量蛋白质组学已经成为蛋白质组学研究的热点和中心。定量蛋白质组学便是检测正常与疾病状态下组织全部表达蛋白质在量上的差别。定量蛋白质组学中的蛋白质定量技术也成为发现生物标志物的重要途径。生物标志物是生物体受到严重损害之前，在不同生物学水平（分子、细胞、个体等）上因受环境污染物影响而异常化的信号指标。它可以对严重毒性伤害提供早期警报。这种信号指标可以是细胞分子结构和功能的变化、可以是某一生化代谢过程的变化或生成异常的代谢产物或其含量，可以是某一生理活动或某一生理活性物质的异常表现，可以是个体表现出的异常现象，可以是种群或群落的异常变化，可以是生态系统的异常变化。生物标志物分类从功能上一般分为:接触（暴露）生物标志物（biomarker of exposure）;效应生物标志物（biomarker of effect）;敏感性生物标志物（biomarker of susceptibility）选择生物标志物的原则作为生物标志物一般必须具有以下一些特性：一般对早期的分子标志物的研究主要分为三个阶段：发现、验证和确认。首先是通过比较蛋白质组学和糖蛋白质组学的技术，发现一些差异蛋白，进行生物信息学分析（如GO分类、PPI网络分析）；继而进行验证，主要通过表达验证和功能验证两方面（如WB、ELISA等）；最后要确认筛选的差异蛋白是否为分子标志物，需要经过多因素回归分析，分析标志物是不是一个独立的诊断因素，通过ROC曲线比较AUC面积，分析特异性、敏感度等；依据EDRN标准对临床前研究、临床验证、纵向回顾研究等。最后确立最佳组合模式，确立预测模型。随着血清蛋白质组学等新技术的应用，能达到上述 EDRN标准候选标志物可能还为之甚少，若单一HCC标志物的敏感度或特异度达不到要求时，可考虑多项试验的联合应用。所以，多种肿瘤标志物联合检测及蛋白质谱型分析可能为后续标志物的寻找提供途径。 1.具有一定的敏感性，敏感性应高于一般生物检测指标，低剂量下就可测出，可微量操作;2.具有反应的时间效应。反应要有一定的稳定时间，同时要快速; 3.效应标志物在分子和生化水平上的效应要与高级生物学水平上的效应（如生长、繁殖）紧密相联，各级水平上的效应要有因果关系; 4.具有一定野外应用价值;5.要求选取对受试生物损害较小的指标，技术易于掌握；6.具有特异性与预警性（如AchE);生物标志物的应用意义：1可以阐明各种污染物的作用机理，确定各种污染2物与生物体之间已发生的相互作用，并与生态学3效应相联系，从而制定研究解决环境问题的方案 (如种群水平的下降等)。glycomic“糖原组学”。Glycoproteomic 定义 glycobiology把研究生物体内多糖的科学叫做“糖生物学”， 糖生物学是在以糖链为生物信息分子的水平上阐明多细胞生物生命现象的一门科学，主要研究糖和糖、糖和蛋白、糖和核酸的相互关系，包括结构糖组学、功能糖组学以及生物信息学三部分。问答题免疫微环境肝癌的靶向治疗：（不考）分子靶向药物主要包括表皮生长因子受体抑制剂、抗血管生成药物和多激酶抑制剂。现将这些药物治疗晚期肝癌的研究进展简要介绍如下。表皮生长因子受体抑制剂 作用于表皮生长因子受体(EGFR)的靶向药物目前主要包括大分子的单克隆抗体(如西妥昔单抗、尼妥珠单抗)和小分子的化合物(如吉非替尼、厄罗替尼)。 临床上试用吉非替尼治疗肝癌的初步结果不佳,还需再观察。在美国东部肿瘤协作组(ECOG)E1203研究中,31例无法手术的晚期肝癌患者接受了吉非替尼治疗。在中位随访了13.2个月后,患者的中位无进展生存(PFS)期和中位生存期分别为2.8个月和6.5个月,无完全缓解(CR),1例部分缓解(PR),7例疾病稳定(SD)。该研究因未达到预期目标(4.5个月PFS率达63%)而停止了进一步研究。 临床研究显示,厄罗替尼对肝癌有一定的治疗作用,其单药或联合其他药物治疗肝癌均值得进一步研究。一项厄罗替尼治疗晚期肝癌的期临床研究显示,38例无法手术的晚期肝癌患者在接受厄罗替尼治疗后,12例(32%)在6个月时仍没有出现肿瘤进展,其中3例(8%)达到PR并分别维持了2、10、11个月,19例(50%)病情稳定(SD),中位疾病进展时间(TTP)为3.2个月,中位生存期为13月。 目前只有西妥昔单抗单药治疗肝癌的研究,而西妥昔单抗在结直肠癌治疗中的成功经验启发我们:只有在与化疗联合使用时,西妥昔单抗的效果才比较好,因此,未来应进一步开展西妥昔单抗联合新型细胞毒药物如奥沙利铂、吉西他滨和卡培他滨等治疗肝癌的研究。Zhu等用西妥昔单抗单药治疗了30例晚期肝癌患者,无CR及PR,5例SD,所有患者的中位PFS期仅41天,中位生存期为157天,但患者耐受性良好。Gruenwald等的期临床研究纳入了32例患者。在27例可评价疗效的患者中,12例(44.4%)SD,并持续8周。所有患者的中位TTP为8周,SD患者和进展患者的TTP分别为22.5周和6.5周。该研究还发现,P21和P27(两种细胞周期蛋白依赖性激酶的抑制蛋白)的增加与TTP延长相关。进一步的研究将明确P21和P27是否可作为肿瘤反应的早期分子标记,用来选择对西妥昔单抗治疗的优势人群。 古巴学者正在开展尼妥珠单抗联合肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌的/期临床研究。初步结果显示,5例可评价疗效的患者治疗后均存活1年以上,目前3例仍存活,其中1例正在等待肝移植手术,2例正过着高质量的生活。抗血管生成制剂 肝癌是典型的富血管肿瘤,抗肿瘤血管生成对于肝癌治疗具有很大的实用性。 贝伐单抗 在贝伐单抗单药治疗晚期肝癌方面,Schwartz等报告,13例晚期肝癌患者接受贝伐单抗单药治疗,2例PR,9例SD超过4个月,其中1例患者SD时间维持了12.7个月。Malka等的一项期临床研究显示,30例晚期肝癌患者接受贝伐单抗治疗,在24例可评估疗效的患者中,3例PR,13例SD,其中7例SD超过16周。 贝伐单抗联合化疗也是目前晚期肝癌的治疗热点。Zhu等应用GEMOX-B方案治疗晚期肝癌的期临床研究共纳入33例患者,其中30例可评估疗效,有效率为20%,另外27%的患者SD,中位生存期为9.6个月,中位PFS期为5.3个月,3个月和6个月的PFS率分别为70%与48%。Sun等采用XELOX方案联合贝伐单抗治疗了30例进展期肝癌患者,平均治疗8个周期,3例PR,21例SD,平均PFS期为5.4个月,3个月和6个月的PFS率分别为70%和40%。 在分子靶向药物联合治疗方面,Thomas等报告了贝伐单抗联合厄罗替尼治疗晚期肝癌的期临床研究结果:目前已入组29例晚期肝癌患者,在27例可评估的患者中,1例经治疗达到经确认的CR,5例PR(其中4例经确认),9例患者SD超过16周。该研究还在进行之中。 沙利度胺 Fazio等用沙利度胺(200 mg/d,持续口服)治疗了19例晚期肝癌患者,半年PFS率达到41%,最常见的2/3度毒性反应为便秘(50%)和嗜睡(18%)。 Chuah等的一项沙利度胺治疗晚期肝癌的多中心期临床研究共纳入了37例患者,沙利度胺用量从100 mg/d开始,每周增加100 mg,根据个体耐受性,最大剂量可增至800 mg/d(平均用量为400 mg/d)。结果显示,PR 1例,SD 6例,最常见不良反应为嗜睡(84%)和乏力(73% )。 Chiou等在对接受沙利度胺治疗的42例肝癌患者的资料进行回顾性分析后,认为沙利度胺有可能对早期、肿块直径较小的肝癌具有较好的疗效,特别是合并有肝硬化基础疾病的,并推荐以200 mg/d的剂量长期维持治疗。 综上所述,沙利度胺对肝癌确有一定的治疗作用,耐受性较好,未来应进一步观察其联合其他化疗药物或分子靶向药物的疗效。多激酶抑制剂 索拉非尼 在索拉非尼的期临床试验中,Strumberg等在晚期肝癌患者中观察到1例经确认的PR患者。在另外一项索拉非尼联合多柔比星治疗晚期肿瘤的期临床研究中,4例肝癌患者治疗的结果为SD,并且SD维持的时间均达到1年以上。 美国Memorial Sloan-Kettering癌症中心Abou-Alfa牵头进行的一项国际多中心期临床研究共纳入了147例晚期肝癌患者。在137例可评估的患者中,PR 3例(2.2%),轻微缓解(MR)5例(5.8%),SD16周46例(33.6%),中位TTP与总生存期分别为4.2个月与9.2个月。该研究还发现,肿瘤细胞磷酸化细胞外信号调节激酶(pERK)水平高者对索拉非尼应答好,治疗前肿瘤表达高水平pERK者的TTP也较长,提示pERK可能是索拉非尼有效的一种生物标志物。另外,值得提出的是,部分患者虽然肿瘤在缓慢、持续增大,但肿瘤中心已出现明显坏死区域并且增大,这给传统肿瘤治疗评价体系提出了新的问题。 SHARP研究显示,索拉非尼组和对照组的中位生存期分别为10.1个月和7.9个月,症状进展时间(TTSP)无显著性差异,TTP分别为5.5个月和2.8个月,疾病控制率(DCR)分别为43%和32%。索拉非尼是第一个可以改善晚期肝癌生存期的药物,鉴于目前对于晚期肝癌还没有一个标准的治疗药物,该研究的结果意义重大,而索拉非尼将被确立成为晚期肝癌一线标准治疗。 一项正在亚太地区进行的多中心期临床研究(11849 Oriental研究),旨在探讨索拉非尼对亚洲人群肝癌的治疗情况,现已知道获得了与SHARP研究一致的结果,最终数据不久将发表。 目前正在进行中的研究有:在日本进行的比较TACE后加索拉非尼与TACE后加安慰剂的期临床研究,以及比较索拉非尼联合多柔比星与多柔比星单药治疗晚期肝癌的前瞻性随机对照研究(Global study 11546)等。 舒尼替尼 Zhu等的一项舒尼替尼治疗进展期肝癌的期临床研究显示,在自2006年2月入组的19例患者中,PR 1例,超过12周SD 8例,目前还有8例正在继续接受治疗,且患者对舒尼替尼的耐受性良好。上述初步研究结果提示,舒尼替尼具有一定的抗肝癌活性,值得进一步研究。 肿瘤细胞的信号传导是一个复杂的、多因素、多途径、交叉对话的蛋白网络系统,因此针对某一个单一靶点往往不足以遏制肿瘤的进展。SHARP研究的结果也证实了多靶点抑制剂的良好效果,因此联合不同作用途径和机制的药物多靶点联合阻断信号传导、抑制肿瘤生长将是今后一个重要的研究方向。未来应重点研究不同分子靶向药物之间的互相联合,如多激酶抑制剂索拉非尼联合抗血管形成药物(贝伐单抗、重组人血管内皮抑素及沙利度胺)或EGFR抑制剂(西妥昔单抗及尼妥珠单抗),或者分子靶向药物联合新型细胞毒化疗药物(如吉西他滨、奥沙利铂及卡培他滨),通过规范的临床试验明确联合治疗的最佳用法、用量和疗程等,寻求治疗晚期肝癌的高效方案。 另外,针对个体差异和遗传多态性的存在,就像目前已经在进行的许多研究一样,应该积极寻找可以预测不同分子靶向药物疗效的分子生物学标记,找准靶点、选对患者,对特定的肿瘤患者实施“量体裁衣”的个体化治疗,以最小的经济花费获得最佳的治疗效果。 分子靶向治疗的时代才刚刚开始,在这一类药物的最佳使用方法、时机、毒性反应和恰当的评价体系等方面,都还有许多空白等待填补。肝癌是常见的恶性疾病，起病隐匿，明确诊断时常常已到晚期，且多合并肝硬化等，丧失了手术切除肿瘤的机会，病死率高。近年来，随着对肝癌发生发展分子机制认识的不断深入，分子靶向治疗成为肝癌治疗的一个新手段。一些分子靶向药物有望在延长肿瘤无进展期、提高生存质量方面使患者获益。根据肝癌发生发展的过程，分子靶向治疗主要集中在肿瘤血管生成、细胞黏附、基质降解、肿瘤细胞增殖四个方面。对肿瘤信号传导途径的干涉，则是分子靶向治疗的另一个思路。1.抗肿瘤血管生成：血管生成在肿瘤形成中的作用非常重要。没有新生血管形成，实体肿瘤生长将不能超过12mm。因此，抗肿瘤新生血管生成在抗肿瘤生长及转移方面具有重要意义。（1）血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）及其受体（VEGFR）是最受关注的干预靶点。Bevacizumab是抑制VEGF的单克隆抗体，目前已完成了针对不能切除肝癌的期临床试验，46例受试患者的6个月肿瘤无进展比例为65%，1、2、3年总体生存率为53%、28%、23%1。类肝素硫酸盐PI-88（一种VEGF抑制剂）也已进入期临床试验，可能对减少肝切除术后复发转移率有作用2。Hammerhead ribozyme能特异性抑制VEGF基因表达，可能具有治疗价值3。最近推出的分子靶向药物索拉非尼（Sorafenib）也具有抑制血管生成的作用。Sorafenib能抑制酪氨酸激酶受体，其中与血管生成相关的包括VEGFR-2、VEGFR-3以及血小板衍生生长因子4。目前口服Sorafenib治疗晚期肝癌的、期临床试验已完成，在期试验中，受试患者能获得比安慰剂组长3个月的生存时间和影像学无进展期5。PTK787也是一个酪氨酸激酶受体抑制剂，可通过抗血管生成阻止肝癌生长6。Yoshiji等7报道针对VEGFR-1和VEGFR-2设计的单克隆抗体R1 mAb和R2 mAb能抑制肝癌生长并阻止肝癌肺转移。另外有针对VEGFR-1的基因治疗，也取得了抑制肝癌生长的效果8。（2）缺氧诱导因子（hypoxia induced factor，HIF）也是抑制肿瘤血管形成的重要靶点。Kung等9用chetomin干扰HIF抑制肿瘤生长。3-(5-hydroxymethyl-2-furyl)-1-benzylindazole可能成为第一个以HIF为靶点治疗肝癌生长的药物，其效果也经动物实验证明10。其他还有一些HIF靶向药物如ENMD-1198等，效果待评估11。2.抗肿瘤细胞间黏附力下降：肿瘤细胞黏附是肿瘤转移复发的关键步骤，也是目前分子靶向治疗的热点之一。（1）在上皮钙黏蛋白（epithelial calcium-dependent cell adhesion proteins，E-cad）位点上，早在10年前有学者报道将启动子区域基因甲基化后E-cad表达显著减少，可使细胞间黏附消失，组织形态破坏，可能导致肝癌形成。近来Kanai等12在临床试验中用LY2109761上调E-cad阻断肝癌复发转移。（2）Wnt/-catenin通路是肿瘤细胞黏附干预的重要靶点。Imatinib可干扰Wnt/-catenin通路阻止肿瘤转移，在治疗纤维肉瘤的期临床试验中获得了较好的效果。其他的一些针对Wnt/-catenin的靶向药物如M475271、AZD0530、Bosutinib对减少前列腺癌、乳腺癌等肿瘤的转移取得了一定效果13-15。在肝癌的实验性干预研究方面，Zeng等16用小分子RNA干扰-catenin影响肝癌细胞的生长及存活。有学者用Celecoxib和R-Etodolac干扰肝癌细胞的分化和生存。但目前尚无针对Wnt/-catenin的靶向药物应用于肝癌临床试验。（3）Agelastatin A是近来发现的以骨桥蛋白为靶点的抑制剂，并成功抑制了乳腺癌细胞的生长和转移，但尚未应用在肝癌的临床治疗中17。（4）Gefitinib是一个主要针对表皮生长因子受体的分子靶向药物，最近的研究结果表明抑制细胞黏附分子Integrin也是其抑制肝癌转移的机制之一18。3.抗基质降解：微环境改变在肿瘤转移复发过程中是不可或缺的，细胞外基质降解是其中重要一环。（1）基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）是这一环节中主要的靶点。HAb18G/CD147是一个重要的肝癌相关抗原，可促进肿瘤细胞分泌MMP，导致肝癌转移复发19。利卡汀（Licartin）是针对HAb18G/CD147的单克隆抗体，可显著减少MMP分泌，降低肝癌转移。目前在肝癌治疗中已完成、期临床试验，在延缓肿瘤进展、提高生存率方面取得了较好的效果20。Xu等21通过随机对照试验证实了Licartin降低肝癌原位肝移植患者术后肿瘤复发率的肯定效果。Benzyl isothiocyanate可通过促分裂原活化蛋白激酶途径降低MMP-2/-9的分泌，从而降低肝癌细胞侵袭性22。BB-94（Batimastat）是MMP抑制药物，在动物实验中被证实具有能抑制人肝癌细胞侵袭的作用23。小干扰RNA可减少MMP-11的表达，从而减少肝癌细胞向淋巴结转移。（2）尿激酶型纤溶酶原激活物是另一个抗基质降解的靶点，最近Wang等24认为尿激酶型纤溶酶原激活物基因是多分子靶向药物Dasatinib的一个干预位点。但在肝癌干预或治疗中，尚未在这方面进行明确的靶向治疗。4.抗细胞增殖：近来有很多实验干预和分子靶向治疗都聚焦于抗细胞增殖领域。上皮细胞生长因子（epidermal growth factor, EGF）通路、转化生长因子（transforming growth factor beta，TGF）通路和肿瘤细胞周期的抑制是主要靶点。（1）在肝癌治疗中针对EGF受体（EGFR）的靶向药物主要有Cetuximab、Erlotinib和Gefitinib。Cetuximab是EGFR的单克隆抗体，曾拟用于进展期肝癌的治疗，但在期临床试验中被证实没有抗肿瘤作用。但最近Asnacios等25将Cetuximab与Gemcitabine、oxaliplatin联用体现了较好的肝癌治疗效果和可控的不良反应。Erlotinib和Gefitinib则是通过阻断酪氨酸激酶达到抑制EGFR的目的。Erlotinib在治疗不能切除的进展期肝癌中也已完成了期临床试验，结果表明患者能从中获得益处，但效果并不显著26。Huether等27则认为与传统药物相比，Erlotinib具有更好的抗肝癌效果。Gefitinib主要应用于非小细胞性肺癌的治疗，在肝癌领域目前尚处在临床前试验阶段。Matsuo等28在小鼠实验中发现Gefitinib具有很好的抑制肝癌生长和肝内转移的效果。最近，不少学者对Gefitinib抑制肝癌的机制进行了进一步研究29。总之，目前认为Gefitinib治疗肝癌的临床试验是值得期待的。目前在实验阶段证实对肝癌生长或转移有疗效的EGFR靶向药物还有Vandetanib、PD153035和AG1478等，但疗效尚需进一步的验证和临床试验证实30-32。（2）TGF受体是抗细胞增殖环节中的另一个靶点。LY2109761是一个较新的TGF受体激酶抑制剂，它能抑制肝癌细胞转移侵袭，并认为其有临床试验价值。（3）阻断细胞循环周期、诱导细胞凋亡是阻止肝癌生长的策略之一。许多抑癌基因如p53、p27、p16等就是通过抑制细胞进入细胞周期发挥作用的。这些基因中，p53最具临床应用价值。野生型p53基因可阻止细胞进入细胞周期，导致细胞凋亡。将野生型p53基因通过病毒转染的方式导入p53突变的肝癌细胞是常用的策略，可重建p53表达，诱导肿瘤细胞凋亡33。Dl1520（E1B-deleted adenovirus）能使p53缺失或突变的肝癌细胞自溶，目前已完成、期临床试验，但效果不佳，一些学者认为更有效的中介体可能提高疗效34。细胞周期素依赖激酶抑制剂Flavopiridol目前已应用在肝癌细胞实验中，可对肝癌细胞生长产生抑制作用。以细胞周期素依赖激酶为靶点的抑制剂还有Roscovitine、BMS-387032、AZD5438和SU9516，目前在肝癌实验性干扰或治疗中的应用尚未有报道。5.关于肝癌细胞信号传导通路：在肝癌的分子靶向治疗中，另外一个思路就是阻断细胞信号传导通路。许多靶向药物的设计初衷就是干扰肿瘤细胞信号传导。与肝癌细胞生长和转移复发相关的分子通路主要有4条：Ras/Raf/Mek/Erk、PI3k/Akt/mTOR、Wnt/-catenin和核因子-B（NFB）。其中Wnt/-catenin通路在前面已述。(1) Ras/Raf/Mek/Erk通路：Ras法尼基化抑制剂（Lovastatin、PD152440）、Raf激酶抑制剂（Sorafenib、Novartis）、Mek/Erk抑制剂（PD0325901、AZD6244、PD98059、U0126、PD184161）均有报道。（2）PI3k/Akt/mTOR通路：有PI3K抑制剂（LY294002、Wortmannin）、mTOR抑制剂（Rapamycin、RAD001）。（3）NF-B：NF-B抑制剂有Bortezomib、MG132、PS-341。信号通路把各个功能分子串联成线，不同通路间某些分子的交互作用（Cross-talk）等使信号传导成为一个网络。这使得分子靶向面临更复杂的局面。当通路中某个靶点被抑制，肿瘤细胞通过分子交互作用使其下游分子重新被激活，使信号绕过该靶点继续传导，从而导致癌细胞耐药。许多靶向药物效果不佳与此相关。因此，信号传导网络的存在对分子靶向治疗是一个挑战。6.总结：分子靶向治疗目前已经取得一些临床效果，主要获益者是不能手术治疗的晚期肝癌患者。从机制而言，外科治疗结合分子靶向治疗是相辅相成的，一些药物如Licartin结合外科治疗已使患者获益。另一方面，分子靶向治疗刚进入临床应用，即使是目前备受推崇的药物（如Sorafenib）也只是将肿瘤无进展期的基线控制在6个月内。因此，分子靶向治疗肝癌仍需基础和临床研究的不断探索。生物治疗的药物生物治疗与分子靶向治疗国内外已广泛开展原发性肝癌（PLC，以下简称肝癌）的生物治疗，涉及免疫治疗（细胞因子、过继性细胞免疫、单克隆抗体、肿瘤疫苗）、基因治疗、内分泌治疗、干细胞治疗等多个方面。目前，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段，小部分已应用于临床。一些单中心小规模临床试验提示，生物治疗可提高患者生活质量，降低术后复发率。乙型肝炎相关性肝细胞癌（HCC）患者根治性切除术后长期应用干扰素（INF）辅助治疗，可有效延缓复发和降低复发率，并具抗病毒疗效。一般认为，适当应用胸腺肽1和白介素（IL）2可增强免疫功能、辅助抗病毒和抗肿瘤作用，有助减少术后复发、改善生活质量。国内学者的多数报告均为细胞因子与其他抗肿瘤治疗的联合应用。目前用于肝癌过继性细胞免疫治疗的免疫活性细胞主要是细胞因子诱导的杀伤（CIK）细胞和特异杀伤性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）。CIK细胞对清除残癌、减少抗肿瘤毒副反应、改善生活质量有较好疗效。放射免疫靶向治疗具有一定疗效。我国食品与药品监督管理局（SFDA）已批准碘（131I）-美妥昔单抗注射液用于肝癌治疗，但须扩大病例进一步观察，以获更确切证据，尚不推荐作为常规治疗。正在进行有关肝癌疫苗和基因治疗的临床试验，其中树突状细胞（DC）疫苗受到较多关注。生物化疗等综合治疗模式显示出良好的效果和耐受性，但缺乏大规模、多中心协作研究证据。由于生物治疗开展随机对照大规模临床试验难度大，循证医学证据还不充分，不推荐作为常规治疗，但可作为辅助治疗或不能手术情况下的治疗选择。已知肝癌发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要潜在靶点。近年来，分子靶向药物治疗肝癌已成为新研究热点，主要包括：抗表皮生长因子受体（EGFR）药物，如厄洛替尼和西妥昔单抗；抗血管生成药物，如贝伐单抗和Brivanib等；信号传导通路抑制剂，如mTOR抑制剂依维莫司；多靶点抑制剂，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一种口服多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板源性生长因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。多项随机、双盲、平行对照的国际多中心期临床研究表明，索拉非尼能延缓HCC进展，明显延长晚期患者生存期。2008版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南已将索拉非尼列为晚期HCC的一线治疗药物；欧洲药品管理局（EMEA）、美国FDA和我国SFDA也已相继批准索拉非尼用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。因此，索拉非尼可作为晚期HCC患者的标准用药。关于索拉非尼与其他治疗方法（手术、介入、化疗和放疗等）联合应用能否使患者更多获益，正进行进一步临床研究。舒尼替尼也已开展期临床研究，有望成为下一个肝癌靶向治疗药物；而其他分子靶向药物及其生物化疗方案临床试验也在进行中。总之，生物治疗，特别是分子靶向治疗在控制HCC肿瘤增殖、预防和延缓复发转移及提高生活质量等方面可能具独特优势；循证医学高级别证据已充分证明，索拉非尼可延长晚期HCC患者的生存期，而联合其他治疗药物或方法有可能取得更好效果。表观遗传学表观遗传是指表型状态发生改变而基因型未发生变化, 有可逆潜能, 但是在细胞分化期间通常保持稳定, 是一种对肿瘤演进具有重要作用的可遗传的基因表达模式。肝癌治疗进展： 手术治疗 肝癌的治疗首选手术切除，主要是针对早期肝癌（肿瘤在3 cm以下）患者，早期切除肿瘤是提高生存率的关键。手术适应证为：（1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；（2）无明显黄疸、腹水或远处转移者；（3）肝功能代偿尚好，凝血酶时间不低于50%者；（4）心、肝、肾功能耐受者。肝癌手术治疗主要包括：（1）不规则肝切除：不规则肝切除不仅大大提高了肝癌的切除率，同时也减少了术后肝衰竭的发生；（2）二期手术：对于无法切除的巨大肿瘤，可以采用肝动脉插管栓塞化疗（TACE）等方法，等肿瘤缩小后再行二期手术切除，部分复发性肝癌行再次手术切除可提高患者的5年生存率；（3）癌栓处理：对于肝门区肝癌伴门静脉主干癌栓或胆管癌栓，应在行肿瘤切除的同时将癌栓取出；（4）肝癌合并严重门静脉高压的处理：在切除肝癌的同时行脾脏切除和断流术，可取得满意的疗效。 肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法，国外报道较多，但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实。术后长期应用免疫抑制剂，使患者常死于复发。我国的肝移植大概从70年代末开始，在80年代和90年代发展相当快，全国很多医院相继开展了这项技术。 目前，我国的肝移植有些混乱，缺乏统一管理，适应证掌握得也不够严格。肝癌患者是否应该采用肝移植治疗，我们应该借鉴国外的做法，即国家通过审核指定几个具有资格的肝移植中心，供体也由指定的机构严格控制。对终末期肝硬化合并小肝癌的患者，如果无法采用其他治疗手段，可考虑肝移植。如果静脉内有癌栓或出现肝内转移灶，特别是有肝外器官转移的患者，就不应该进行肝移植。 目前，我们的首要任务是严格进行临床对照研究，深入研究肝移植的适应证、治疗效果等，为肝移植的进一步规范打好基础，以此提高肝移植的成功率。 姑息性外科治疗适用于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清AFP下降，为二步切除提供机会。 遗憾的是，目前只有约25%的肝癌患者能够接受手术治疗，75%的患者在发现时已经失去手术机会。而在接受手术治疗的患者中，其2年内复发率高达60%。因此，肝癌的治疗仍有待我们进行更深入的研究。 非手术治疗 近年来，肝癌的非手术治疗有了很大发展。对于那些不能手术切除的肝癌患者，即肝癌晚期或肝癌早期合并其他内科疾病的患者，包括肝硬化很重的患者，都不能承受外科手术，可以采用非手术治疗的方法。目前，非手术治疗的方法包括介入治疗、放射治疗、全身化疗等，但介入治疗相对比较成熟。此外，还有一些新药、基因治疗、栓塞剂等的应用，也对无法接受手术治疗的晚期肝癌有一定疗效。 综合治疗 近年来，两个观念上的转变对提高癌症的治疗效果非常重要。一是综合治疗，只有采取综合治疗，把各种有效的治疗方法综合起来，才能够进一步提高疗效。二是强调癌症是一个全身疾病的局部表现，肿瘤切除后，全身性的免疫异常必须纠正。 目前肝癌治疗的方法有很多，包括手术、生物、化学、物理、中医中药、介入、经皮无水乙醇注射治疗（PEI）、肝动脉化疗栓塞术（TACE）等。大量资料对比表明，肝癌综合治疗的疗效明显优于单一治疗。 TACE是不能切除的原发性肝癌的最主要的介入治疗方法之一，缩小肿瘤作用明显；但由于栓塞后侧支循环形成或门脉供血等原因，单纯TACE难以使肿瘤完全坏死，即使多次重复治疗仍有残癌存在，其远期疗效不够理想。这就需要根据患者的具体情况，加强各学科之间的协作，恰当的选择有效的综合治疗。 目前，临床上应用较多的方法有：TACE+PEI，TACE+手术，手术+TACE，TACE+外放射，TACE+免疫或基因治疗等。寻找更为有效的综合治疗方案将是今后研究的重要方向，也是提高肝癌治疗效果的重要措施。 展望 肝癌筛查仍是提高肝癌预后的重要一环，筛查的运行机制将是一个“瓶颈”，预期将会出现多种早期发现方式，肝癌的预后指标将成为重要的研究对象。 外科仍将在肝癌治疗中占重要地位，其作用还可能因其他疗法的进步而赋予新的生命力；在小肝癌的治疗上，外科可能部分被局部治疗所取代；在大肝癌的治疗上，随着缩小疗法的进步，缩小后切除的作用将上升；由于预防转移复发研究的进步，外科疗效将有较大幅度的提高；微创外科将得到选择性的应用；肝癌肝移植的作用将缓慢上升。 局部治疗