胸膜腔穿刺腹膜腔穿刺骨髓腔穿刺.doc

胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓腔穿刺实验诊断学 见习实验报告胸腔穿刺术适应症1. 诊断性胸穿 病因诊断 对恶性肿瘤的诊断、 分期非常重要2. 治疗性胸穿 缓解大量胸腔积液造成的呼吸困难排除胸液后，药物注入胸膜腔禁忌证1. 不合作的病人2. 未纠正的凝血疾病3. 呼吸功能不全或不稳定（除非治疗性胸穿行缓解）4. 心脏血流动力学不稳定5. 机械通气和肺大泡方法1. 准备工作1) 详细向病人说明穿刺目的过程及可能出现的情况，以消除病人顾虑和紧张 ，取得病人积极配合2) 对病人做好体检，尤其是肺部体检以及血压、脉搏的检测3) 穿刺前做B超，胸片，以提示积液量和穿刺部位，但要注意病人体位改变时穿刺部位也可能变化，要进一步做叩诊确定穿刺部位胸腔积液体征2. 器械 一次性胸穿包、无菌手套、基础盘、弯盘、碘伏、棉签、2利多卡因（核对药名、浓度）、简易试管架、试管、注射器（60ml、5/10ml） 开好化验单和医嘱 ： 胸水常规 、生化、找TB菌、CEA、细胞学、培养（贴好标签）等3. 体位 患者反向坐于椅上，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，充分暴露背部，使肋间隙增宽， 对于不能坐起者取半卧位，举起患侧上臂 高危或病情不稳定病人进行心电、血氧监测4. 穿刺点 拍胸片和B超可以提示穿刺点位置 叩诊实音最明显处，肩胛线或腋后线第78肋间，注意不能超过第九肋（背部肋骨计数是肩胛下角对着的是第六肋间或者第七肋） 或采用超声定位，但要注意穿刺点随体位改变的情况5. 消毒 以穿刺点为中心，由内向外消毒，消毒过外圈的不能回到内圈再消毒 消毒范围为以穿刺点为中心外半径57cm6. 带手套（分清左右手，拎起手套内面，戴左手，手不可以接触手套外面，然后用戴了手套的左手插入右手手套的反折处，戴右手手套）、铺巾 、注意无菌观念7. 麻醉 2%利多卡因在下一肋骨上缘自皮至胸膜浸润麻醉(防止接触到上一根肋骨的下缘，以免损伤肋下神经血管丛)麻醉应逐层进行，每次回抽无血后推适量麻醉药麻醉针进壁层胸膜即可吸到胸液,如果是诊断性穿刺可直接用麻醉针抽取适量胸水即可在皮肤水平给麻醉针标记进针深度8. 穿刺针选择、确定穿刺针通畅 9. 穿刺方向 左手左右固定穿刺点皮肤，避免穿刺点处皮肤上下移动，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失有镂空感，接注射器，抽吸，注意整个过程不要使胸膜腔和外界相通以免造成气胸，如果未抽出液体可以拔出注射器再调整穿刺针位置 注意麻醉针到达胸液深度的标记，依该深度可再进针约0.5cm左右10. 抽吸液体量 诊断性50100ml 首次600ml ，之后每次1000ml 出现脓胸时尽量抽尽胸膜腔内液体11. 抽液结束后处理 拔针，盖以无菌纱布按压后用胶布固定，按压片刻，卧床休息 要密切观察患者反应 观察生命体征 （呼吸，血压，心率，SaO2） 听诊双肺是否有哮鸣音，罗音或呼吸音减弱或不对称12. 观察病人反应及处理 头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、胸 痛、昏厥或咳嗽、气短、咳泡沫痰等其他严重症状即使仍存在大量胸水也要立即停止放液 并且让患者立刻卧床休息，吸氧 对于病情严重者可建立静脉通道 监护生命体征（呼吸，血压，心率，SaO2） 做心脏和肺部的体检 必要时使用 DXM 510mg iv 肾上腺素 0.30.5ml ih注意事项1. 术前详细说明目的，消除病人的顾虑2. 术中要密切观察病人反应，出现不良反应是要及时处理3. 抽吸液体时不可过快、过多，术后尽快送检4. 严格无菌操作，防止空气进入胸腔，始终保持负压5. 避免9肋以下穿刺 6. 恶性胸水可在穿刺同时注射化疗药物7. 穿刺后应接受胸部X线检查，以记录液体排除情况，观察被胸液遮蔽的肺实质，检查穿刺可能产生的并发症并发症不常见，确切发生率尚不清楚，包括有：1. 气胸2. 损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；3. 血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥4. 进针过低或过深导致的脾或肝刺伤5. 快速排液1L所致的复张性肺水肿6. 空气栓塞(罕见，灾难性)7. 死亡 极为罕见腹腔穿刺术 常用于明确腹腔积液的性质，协助确定病因； 当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 同时可以腹腔内注入药物，达到直接治疗和提高治疗效果的作用。 适应证1. 腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。2. 当有大量腹水严重影响呼吸和循环或导致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。3. 经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。4. 重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。禁忌证1. 肝性脑病或脑病前兆者。2. 结核性腹膜炎有粘连性包块者。3. 非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。4. 严重肠胀气。5. 躁动不能配合者。操作方法1. 向病人说明穿刺的目的和注意事项，消除病人顾虑。2. 嘱患者术前排尿，以免穿刺损伤膀胱。3. 根据病情，安排适当的体位。可嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取半卧位、平卧位、或者侧卧位。4. 如大量放腹水，应在放液前测量体重、血压、脉搏。并准备好盛放腹水的容器。5. 选择适当的穿刺点：1) 取左下腹脐与髂前上棘连线的内2/3与外1/3交界处，此处不易损伤腹壁动脉；2) 脐与耻骨联合中点上1cm，左右旁开1.5cm，此处无重要器官；3) 侧卧位，在脐水平线和腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常作为诊断性穿刺点6. 术者戴口罩及无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，以2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层局部麻醉，每次回抽无回血后注射适量麻醉药7. 术者左手固定皮肤，右手持麻醉针自局麻点垂直刺入腹壁，待针尖有突破感后停止进针，此时针尖已穿透壁层腹膜，先以注射器取少许腹水，留取标本常规检查。需大量放液时，在针栓部接上已消毒的橡皮管，助手以消毒血管钳固定针头，将腹水引入事先准备好的容器中记量并送检。如需要注射药物时，将药物注入腹腔内。为了防止腹腔压力过大导致腹水沿穿刺点外渗，可以稍斜行刺入或者将穿刺点皮肤下拉，垂直刺入8. 诊断性穿刺可直接用20ml或者50ml注射器及7号针头直接穿刺抽液。 全程尽量不要使腹膜腔和外界空气相通9. 穿刺完毕，拔出穿刺针后，局部碘酒、酒精消毒，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，再以胶布固定。大量放液后，需测量腹围，以多头腹带束紧腹部，以防止腹内压骤降、内脏血管扩张而发生虚脱或休克。10. 记录腹水量、性质、颜色，及时送检。注意事项1. 严格遵守无菌操作规程，防止感染。2. 术中应密切观察患者，如病人出现面色苍白、心悸、气短、头晕、恶心、出汗等症状，应立即停止放液，卧床休息，并予以输液等紧急措施。3. 穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。4. 放腹水不宜过快、过多。大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。肝硬化患者初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回收设备则不在此限）。在大量输注白蛋白的基础上，亦可大量放液。大量放液后，患者应卧床休息8-12小时，并密切观察病情变化。5. 血性腹水在留取标本后应停止放液。6. 少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧35分钟。放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。7. 对腹水量多的患者，进行腹腔穿刺时，应将皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外漏；方法是穿刺针进入皮下后，稍向周围移动一下穿刺针头，然后再向腹腔进针。8. 术后穿刺处如仍有腹水外溢，可用火胶棉涂抹，或者以蝶形胶布固定，并及时更换敷料，防止伤口感染。术后嘱患者平卧，使穿刺点位于上方以免腹水漏出。9. 放液前后测量患者腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，观察病情变化。10. 有肝性脑病前兆、粘连性结核性腹膜炎、包囊虫病、卵巢肿瘤、动脉瘤者慎行或者忌行腹腔穿刺。并发症及处理1. 大量放液引起晕厥或者休克，应立即停止放液，卧床休息，并予以补液、扩容等紧急措施。2. 误伤腹内脏器或者血管，应停止操作，嘱病人卧床休息，密切观察患者生命体征及腹部情况，若患者出现急腹症症状或者腹腔内有活动性出血，需紧急外科手术治疗。骨髓穿刺术适应证1造血系统疾病的诊断、鉴别诊断以及疗效观察。2各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润等。3某些代谢性疾病，如Gaucher病、Niemann-Pick病。4某些感染性疾病，如疟疾和黑热病原虫的检测；采集骨髓液作细菌培养可提高伤寒、副伤寒等细菌的检出率5骨髓造血干细胞采集。骨穿术前准备骨穿包、消毒器具盘、利多卡因、注射器5ml/20ml、玻片骨穿操作方法和步骤1.选择穿刺部位和体位(1) 髂前上棘穿刺：(2) 髂后上棘穿刺： (3) 腰椎棘突穿刺：(4) 胸骨穿刺：2.依据穿刺部位和体位，确定进针深度和方向。(1) 髂前上棘穿刺：仰卧位，取髂前上棘后12cm处为穿刺点，进针深度约1-2cm，进针方向与骨面垂直。(2) 髂后上棘穿刺：俯卧或侧卧位，取髂后上棘下1cm处（位于骶椎两侧，臀部上方突出部位）为穿刺点，进针深度约1cm，进针方向与骨面垂直。(3) 胸骨穿刺：仰卧位，取胸骨体与胸骨柄相接处为穿刺点。进针深度为0.81cm。进针方向与骨面成45度角。3用碘酒及酒精先后消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺消毒孔巾；2%利多卡因12ml逐层麻醉皮肤、皮下组织、骨膜，其中骨膜的充分麻醉最为重要。 4左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手握骨髓穿刺针，依据穿刺部位，皮肤及皮下组织厚度决定穿刺方向和进针深度，左右旋转进针，当阻力感消失、穿刺针固定时，提示已进入骨髓腔。5抽吸骨髓液：穿刺成功后取出针芯，将针芯在手套上擦一下观察针芯是否潮湿以判断是否进入骨髓腔，如果进入，接20ml干燥注射器（注射器针筒内留一段空气以免骨髓液全部贴壁，不易排出），迅速抽吸骨髓液约0.2ml（注射器针栓部分见到骨髓液即可），滴于干燥载玻片上，供涂片用。如需作骨髓液细菌培养，需再抽取约5ml骨髓液送培养。拔出穿刺针，外敷纱布加压固定。6涂片：将骨髓液置于玻片上倾斜，用推片取骨髓小粒部分于另一张玻片上涂片。推片与载玻片约成30角，迅速均匀地将骨髓液推开，待骨髓片风干后送检；一般推5张片以上，分别供细胞形态学检查、细胞化学染色、细胞免疫表型检测等骨穿注意事项1术前需详细询问病史，有出血倾向者或出凝血时间明显异常者，不宜作此术。为明确诊断必须要穿刺时，操作应特别注意，拔出穿刺针后压迫至少510min。血友病患者禁忌骨髓穿刺。 2严格遵守无菌操作技术，穿刺用具及注射器应经高压灭菌处理，且应清洁干燥，连