腹股沟疝的治疗进展.doc

腹股沟疝的治疗进展一、腹股沟区解剖 1、腹股沟管： 前壁：腹外斜肌腱膜，外1/3尚有腹内斜肌 后壁：腹横筋膜，内1/3尚有腹股沟镰（联合腱） 上缘：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 下缘：腹股沟韧带和腔隙韧带 内口：深环（腹股沟中点上方2cm腹横筋膜裂隙） 外口：浅环（腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的裂隙） 2、直疝三角 内侧边：腹直肌外缘 外侧边：腹壁下动脉 底 边：腹股沟韧带 3、股管 上口（股环）：前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带 外侧缘：股静脉 内侧缘：腔隙韧带 下口：卵圆窝4、耻骨肌孔：1956年法国医生Fruchaud提出本概念，位于下腹壁与骨盆相连的卵圆形裂孔。被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区；上区有精索和内环，内环内侧为直疝三角；下区内侧部分为血管腔隙由外向内有股动脉、股静脉、股环；外侧为肌腔隙由外向内有髂腰肌和股神经穿过。 上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 下界：耻骨上支的腱膜（耻骨梳韧带 Cooper） 内侧：腹直肌 外侧：髂腰肌5、毗邻：直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉与凹（窝）间韧带（深环内侧腹横筋膜组织增厚）相隔；腹壁下动脉发自髂外动脉，在腹股沟韧带中点稍偏内行于腹横筋膜与壁层腹膜之间。髂腹下神经在腹外斜肌腱膜深面走行，达腹股沟管浅环上方约3cm处，穿出该腱膜浅出于皮下；髂腹股沟神经于腹股沟韧带中点附近进入腹股沟管并沿精素或子宫圆韧带前外侧出浅环；生殖股神经随精索走行，支配提睾肌。股环内侧在腔隙韧带的游离缘有腹壁下动脉和闭孔动脉的吻合支，有时此支异常粗大。精索的被膜有三层，浅层为精索外筋膜，是腹外斜肌腱膜的延续；中层为提睾肌；深层为精索内筋膜，是腹横筋膜的延续。二、历史回顾与演变 1884年Bassini创建真正解剖疝修补术。术后5年复发率10-15，复发疝手术复发率25-30。术后抗腹压能力差和胶原合成与转换退变是术后复发和新发的解剖和生理学基础。1945年加拿大外科军医Shouldice创建Shouldice术式，于1988年报道复发率0.8。1968年美国医师Lichtenstein用补片marlex mesh（单丝聚丙烯补片）治疗复发性腹股沟疝和股疝获得成功，于1989年发表并提出无张力性疝修补。1974年Lichtenstein和Shore首创网塞治疗股疝和复发疝；Gilbert在80年代用于治疗斜疝。复发率1左右。1993年Rutkow和Robbins与美国Bard公司合作，生产出Bard Mesh Perfix Plug（网塞加补片）1996年德国贝朗公司推出自主成型填塞式平片（Premilene Mesh）特点：价廉1998年美国Jhonson公司推出三位一体双层补片PHS（Stoppa）普理灵疝装置(双丝聚丙烯补片)，2003年推出3dp装置。1977年美国芝加哥Keith W.Millikan对网塞技术作了改进；2001年报道了初步使用结果，被誉为Millikan疝修补。复发率0.1。我国于1997年9月首先在北京上海等地开展疝环充填式无张力性疝修补。2006年北京天助畅运公司推出中国第一个国产补片（善愈和善释）。三、分型和修补方法建议（2003年8月中华医学会疝和腹壁外科组制订）I型：疝环缺损1.5cm(约一指尖)，环疝周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。建议：疝囊高位结扎和内环修补；平片无张力修补（lichtenstein手术）II型：疝环缺损最大直径1.5-3cm(约两指尖)，环疝周围腹横筋膜存在但薄弱张力减低，腹股沟管后壁不完整。建议：疝环充填式无张力修补、平片无张力修补、bassini、 Mcvay 和Shouldice手术。III型：疝环缺损最大直径3cm(大于两指)，环疝周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。建议：疝环充填式无张力修补、平片无张力修补、双层补片无张力疝修补、巨大补片加强内脏囊手术（stoppa手术）；无人工修补材料可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。IV型：复发疝。建议：疝环充填式无张力修补、平片无张力修补、巨大补片加强内脏囊手术（stoppa手术）。四、常用手术方法简介及优缺点对比（一）传统手术1、疝囊高位结扎:解剖应达内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。适用于：婴幼儿、绞窄性斜疝。2、Ferguson法：加强前壁，适用于腹横筋膜无显著缺损病例。3、Bassini法：常用。4、Halsted法：仅用于老年人。5、Mcvay法：把腹内斜肌下缘及联合肌腱缝到耻骨梳韧带上，适用于后壁薄弱严重病人，及股疝修补。6、Shouldice法：重叠缝合腹横筋膜，复发率底，难度大。（二）无张力疝修补1、lichtenstein法：平片置于精素后方，加强后壁。2、疝环充填式无张力修补：用圆锥形充填物充填于腹壁缺损处，再放置平片在精索后方。应用最多。缺点：1）补片前部可折成尖端形，日久可损伤邻近组织。2）组织愈合过程中可使网塞发生收缩而移位。缺损大于3-4cm时手术易失败，建议使用双层补片修补，加强整个耻骨肌孔的抗力。注意：（1）充分地暴露及精细的解剖，满足探查及修补的需要，切口略长，不追求小切口，确保植入物放置的精确性及覆盖的范围。（2）整体修补腹股沟区腹横筋膜板层，平片的覆盖范围应当覆盖整个腹股沟区，并与周围的坚韧组织适当重叠。（3）正确判断疝环的边界，固定网塞于疝缺损边缘且有足够强度的组织之上，并适当地重叠。（4）网片及网塞均需确切缝合，缝合间距不应过大，并合理使用缝线。腹横筋膜前无张力疝修补手术，由于其手术区域的局限，不可能将耻骨肌孔完全覆盖，腹膜前间隙应是补片放置的最佳位置。3、Millkan无张力疝修补：网塞内瓣在腹膜前间隙张开，外瓣缝于内环口腹内斜肌腱膜侧、联合腱、腹股沟韧带；再放置平片在精索后方，平片向内超过耻骨结节2cm，向外超过内环上外侧3cm。4、巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）1）Bard modified Kugul：用钝性分离，通过分离腹膜前脂肪和腹横肌后筋膜创建腹膜前间隙，保持提拉腹壁下血管，先保持中间耻骨结节方向，然后向外朝向髂前上脊方向插入补片，正确放置在腹膜和精素之间，比腹壁下血管深，同时覆盖整个耻骨肌孔，固定后放置平片于精索后。2）美国强生公司新型三维网片-普理灵疝修补装置：此装置由：（1）一个底层片在腹膜与膜横筋膜间进行有效的后部修复;（2）一个类似塞子的连接层，位于疝环中;（3）一个表层片在腹壁表面修复，该装置在腹部为平状，人体感觉舒适，而且不会发生移动及异物感。于精索内侧用手指在腹膜与腹横筋膜间结缔组织钝性分离出间隙，将修补装置的“底层片”平整放置其间隙中，中间层连接塞自动位于疝环处，在表层片外侧剪一圆形缺口，容精索通过，无张力，无卡压，上层片充分展平在精索下方，上层片内下超过耻骨结节2cm，周边间断缝合联合肌腱，耻骨结节表面，腹股沟韧带约68针，缝合腹外斜肌腱膜重建外环。术中注意事项:腹膜前间隙的分离，应距内环边12cm进行剥离，即“颈肩技术”。此处腹横筋膜与腹膜较容易分离。在腹膜与腹横筋膜间放入一块约10cm10cm的干纱布，用食指向四周推压此纱布，可防止损伤及减少渗血,使腹膜前间隙化直径约10cm。用食指将下层补片铺展开，可通过摇动连接部及嘱病人鼓腹、咳嗽等促使补片展平；上层补片的长轴应与腹股沟韧带的方向一致。置入下层片后将内环与装置两层片之间的连接体缝合固定23针以防止移位及复发。上层补片剪一精索开口，容精索通过后，在精索外侧将此开口缝合，松紧应以不压迫精索为度。（三）经腹腔镜疝修补1、经腹膜前法（TAPP）2、完全腹膜外法（TEP、EXTRA）3、腹腔内网片贴置法（IPOM）:少用。五、无张力疝修补的要点及注意事项要点：严格无菌原则，术野止血彻底和补片固定到位。 注意事项：绞窄疝及儿童不提倡使用。六、材料1、聚丙烯补片1）单丝聚丙烯补片（Marlex）:理想材料，无论在手感、软硬度、抗感染性均强于双丝聚丙烯补片。2）双丝聚丙烯补片2、膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）：疤痕小、能防止内脏粘连、抗感染能力差，多用于复发疝、切口疝和壁层腹膜有巨大缺损疝的修补。3、聚脂补片：易感染、水肿、排异、复发，已少用。七、巴德产品1、巴德PerFix Plug0112750 小号高2.5*3.4cm直径0112760中号高3.3*3.9cm直径0112770大号高4.1*4.8cm直径0112780超大号高4.1*5.0cm直径Millcan技术用平片：6*11cm2、巴德Modified Kugel0115810中号直径10cm0115812大号直径11.5cm3、巴德平片和预裁平片011266025cm*35.5cm建议用环氧乙烷灭菌；高温高压仅能灭菌一次；甲醛熏蒸灭菌需6-12小时；戊二醛浸泡灭菌需10小时011272015cm*15cm01127004.5cm*10cm预裁平片01137006cm*13.7cm预裁平片八、其他公司产品简介自从上个世纪六十年代未无张力疝修补手术问世，并在世界范围内迅速取代了原来的缝合手术，成为疝手术治疗的主要手段。下面我们介绍目前国内市场无张力疝修补术中使用的补片材料品种。美国戈尔公司：生产的Gore-Tex，这是平片无张力修补时代的主要产品，1997年以前腹股沟无张力疝修补的主要术式及产品，因其只加强了腹股沟管后壁未修补内环而逐步被网塞平片所替代。目前平片主要用于巨大的切口疝、腰疝、脐疝、造口旁疝。其它公司亦生产不同材料的平片。美国巴德公司：1Bard Mesh PerFix Plug(充填式网塞补片)用网塞充填内环，用平片加强腹股沟管后壁。是充填式无张力疝修补术中最常用的产品，因为充填式无张力疝修补术是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最为迅速的术式。我国于1997年引进此术式并在全国广泛开展这种手术后。目前应该为充填式无张力疝修补时代。目前定型网塞产品还有美国美外公司、德国贝朗公司、意大利赫美公司，并在网塞形状上均作了一定的改进。2Bard Kugel Hernia Patch(内存记忆弹力环Kugel补片) : 2002年提出补片置于腹膜前间隙修补耻骨肌孔，从而实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念。在无张力疝修补术中以腹膜前间隙内衬置入Kugel 补片最为合理，因为它真正实现了理想的全腹股沟无张力修补，适合于所有腹股沟疝。它有可能成为腹股沟疝的标准手术。美国强生公司：1Prolene Hernia System PHS(普理灵三合一) 它由三部分组成：一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。它将充填式网塞补片和腹膜前间隙修补耻骨肌孔结合，国内许多外科大夫乐于接受，认为这样即封堵耻骨肌孔又加强了腹股沟管后壁。复发率应更低。2 Prolene 3D Patch（普理灵三维疝装置3DP）将PHS底层片改成钻石形，通过拉线方法将钻石部分变成扁平状达到封堵缺损的目的。意大利赫美公司：赫美T1、T2、T3、T4、T5补片。赫美T1补片主要改进在网塞，它为一质软圆片，术中折成飞镖状填入内环适用于小的斜疝。赫美T2补片为三维相网塞，有一个尖端和小的底坐，类似于草帽，用于大中小各种疝环缺损。赫美T3补片为三维相网塞，有一个尖端和大的底坐，用于整个腹横筋膜薄弱需要大面积增强，也可用于腹腔镜疝修补。赫美T4为一硬质带偏心孔的圆片置入疝环口腹膜前间隙内，用于中等或偏大斜疝。赫美T5为一带孔硬质平片，置入疝环口腹膜前间隙并与另一块置入腹股沟管后壁的这补片固定。用于后壁缺损较大的直疝和腹腔镜疝修补。目前市场上只有T2和T4上面介绍了各种补片材料及特点，那么用什么样的补片材料最为合适。这就是腹股沟疝的