腹腔镜与开放手术治疗结肠癌的远期疗效比较.docx

腹腔镜与开放手术治疗结肠癌的远期疗效比较 杨昕 【摘要】 目的 比较腹腔镜结肠癌根治术与开腹结肠癌根治术的远期疗效。方法 采用前瞻性非随机对照的方法比较腹腔镜结肠癌根治术与开腹结肠癌根治术在死亡率、转移复发率、总生存期及无瘤生存期方面的差异。结果 研究纳入155例腹腔镜手术患者(LA P 组)和 162 例开腹手术患者(O P 组)。 两组比较, 患者的围手术期临床病理资料无显著差异;患者的 5 年总生存率及无瘤生存率的差异无统计学意义;、期患者的生存率及无瘤生存率的差异无统计学意义;患者的累积复发的差异无统计学意义。结论 腹腔镜结肠癌手术患者可达到与开放手术相当的远期生存率, 可安全地用于结肠癌的治疗, 并获得较好的临床效果。【关键词】 腹腔镜; 结肠癌; 结肠癌根治术; 远期疗效A non-randomized perspective investigation on long-term outcomes comparison between laparoscopic and open surgery in the treatment of colon cancer Yang Xin【Abstract】 Objective To compare the long-term outcomes between laparoscopy and open surgery for colon cancers. Methods A non-randomized perspective investigation was performed to compare laparoscopic colectomy with open cloectomy on mortality rate, recurrence rate, total survival and cancer-free survival . Results One hundred and fifty-five cases of laparoscopic surgery (LAP group)and 162 cases of open surgery (OP group)without significant difference in peri-operative clinical data were recruited in the research.There was no statistical difference in total survival , caner-free survival and cumulative recurrence between LAP and OP groups .Stage, and patients between LAP and OP groups had no statistical difference in total survival and cancer-free survival , respectively .There was no significant difference on accumulative recurrence between the two groups. Conclusions Laparoscopic colectomy has the same long-term outcomes compared to traditional open colectomy in the treatment of colon cancer .【Key words】 laparoscopy; colon cancer ; colectomy; long-term outcomes结肠癌是常见的恶性程度较高的消化系统恶性肿瘤之一 ,发病率在我国呈逐年上升趋势,手术切除是首选治疗手段。腹腔镜技术用于结肠疾病治疗在我国已有近 20 年历史 1 。近年来腹腔镜结肠癌根治术发展迅速,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势 2 -3。目前国内关于腹腔镜结肠癌根治术远期疗效的文献报道较少, 本文对2006年1月至2009年5月我院同期行腹腔镜结肠癌根治术和开腹结肠癌根治术的相关资料作一前瞻性非随机对照研究, 旨在探讨腹腔镜结肠癌根治术的远期疗效。1.资料和方法1.1临床资料 2006年1月至2016年5月在我院普外科行根治手术的结肠癌患者分为腹腔镜组(LAP 组)和开腹组(OP组)。腹腔镜手术和开放手术分别由同一名外科医生主刀完成。入组患者共计317例 , 其中LAP 组155例, OP组162例。所有患者术前均经全结肠镜检查和病理活检证实为结肠腺癌 ,术前均未行辅助化疗。排除原位肿瘤及远处转移、ASA 分级大于 4 级及 BMI 35 kg/m2 者。术后病理确诊为 期的患者术后均以 5-氟尿嘧啶联合铂类行 6 疗程化疗。收集两组患者的临床资料 , 如年龄、性别、ASA 分级、BM I 、腹部手术史、合并症及肿瘤部位等。1.2手术方法 两组患者均严格按肿瘤根治原则进行手术。LAP 组按结肠癌根治术原则实施手术4-5 :在区域血管根部离断主要血管,采用内外侧结合法按解剖层次游离结肠使其呈游离状态,清除区域淋巴结,完整切除病变肠段,吻合器吻合(乙状结肠癌采用双吻合技术,其余部位肿瘤将肠段经小切口拖至腹腔外进行吻合),冲洗腹腔,放置引流,关闭切口。OP组按常规结肠癌根治术进行,参照国际抗癌联盟标准(2007 版)行术后病理分期。收集两组患者的围手术期资料,如手术时间、术中出血、近端、远端切缘、清扫淋巴结数目、病理分级、淋巴结转移及临床分期等。1.3术后随访 采用门诊、电话和信件方式随访,截止时间为 2016 年 3 月 1 日。随访记录患者的生存时间、死亡原因、转移复发时间及部位等。中位随访时间33个月(150个月),无患者失访,目前仍存活240例。1.4统计分析 采用 Kaplan-Meier 生存分析比较两组患者的死亡率、转移复发率、总生存期及无瘤生存期的差异, 分析两组患者的累积复发的差异。采用 SPSS 15 .0软件进行统计学分析, 计量资料以 xs 表示, 均数检验采用t检验 , 率检验采用2检验。 P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1围手术期资料 两组患者的临床资料(年龄、性别、ASA 分级、BM I 、腹部手术史、合并症及肿瘤部位)无显著差异(表 1)。两组患者的术中及术后资料(手术时间、术中出血、近端切缘、远端切缘、清扫淋巴结数目、病理分级、淋巴结转移及临床分期)无显著差异(表 2)。表 1 患者的临床资料 (n , x s)IndexLAP (n =155)OP (n =162)PAge (y)68 .210 .466 .712 .40 .257Gendern%n%Male8051.67646.90 .234Female7548.48653.1BMI (kg/ m2)23 .44 .623 .83 .70 .416ASA score1138.4159.328051.69961.10 .21736139.44628.4410.621.2Abdominal surg ery historyNo11574.211872.80 .800Yes4025.84427.2ComorbiditiesNo6340.66842.00 .820Yes9259.49458.0T umor locationRight-hemi7045.27345.1T ransverse31.963.60 .808Left-hemi1610.3159.3Sigmoid6642.66842.0LAP :Laparoscopic surgery ;OP:Open surgery 表 2手术及病理相关结果Tab 2 Perioperative and pathological results between LAP and OP groups(n , x s)IndexLAP (n =155) OP (n =162)POperation duration (min) 127.931 .4128.544 .2 0 .894Intraoperative bleeding(mL) 97.180 .4106.2142 .1 0 .484Proximal margin (cm)12.76 .811.44 .1 0 .709Distal margin (cm)10.76 .79.85 .7 0 .166Lymph nodes harvested12.36 .811.26 .9 0 .134Pathological differentiationn%n%W ell-differentiated3220.62616.0Moderate-differentiated9963.99860.50 .149Poor-differentiated138.4148.7Mucinous1177.12414.8Lymph node metastasisYes5736.87345.10 .139No9863.28954.9Clinical stage138.4106.18554.87948.8 0 .2975736.87345.1LAP :Laparoscopic surgery ;OP:Open surgery . 生存分析 LAP 组病例平均生存期 33 .6个月,死亡 31 例(20%),其中肿瘤相关死亡28 例(18 .1%),1 年和 3 年生存率分别为 94 .2%和82 .0%;OP 组的平均生存期为 36.8个月,死亡 46 例(28 .4%),其中肿瘤相关死亡 41 例(25 .3%),1 年和 3 年生存率分别为 89.5% 和79.0%。两组间总生存率差异(P =0 .398 ,图 1A)和总死亡率差异(P =0 .900 ,表 3)无统计学意义。 表 3患者的术后随访结果Tab 3 Postoperative follow-up results between LAP and OP groups(n)IndexLAP (n =155) OP (n =162)Pn%3120n%Total mortality.0Reasons for mortality4628.40 .900Cancer-related2818.1Cancer-unrelated31.94125.30 .591Tumor recurrence and2918.753.1metastasis4729.0/TypesLocal recurrence85.2Metastasis2113.5148.6Incision/ port metastasis10.63823.5/10.6LAP 组中、期患者的平均生存期为 34 .4个月,1 年和 3 年生存率分别为 96 .9%和 90 .8%; OP 组中、期患者的平均生存期为 35 .8个月 ,1 年和 3 年生存率分别为 97.8%和 92 .1%。两组间、期患者的总生存率差异无统计学意义(P =0.486 , 图1B)。LAP组中 期患者的平均生存期为 32 .3 个月,1 年和 3 年生存率分别为 89 .5%和 71 .9%;OP 组中期患者的平均生存期为 33 .2个月,1 年和 3 年生存率分别为 79 .5%和 58 .9%。两组间期患者的总生存率差异无统计学意义(P =0 .197 ,图 1C)。LAP 组和 OP 组的总体无瘤生存期分别为 22.8个月和 25.5个月,、期患者的无瘤生存期分别为 23.4和 28.5个月, 期患者的无瘤生存期分别为 21.2和 21.8个月, 两组间患者的总体无瘤生存期差异无统计学意义(P =0 .216);、期患者和 期患者的无瘤生存期差异均无统计学意义(P=0 .779 和 0 .186 ,图2)。复发转移相关分析 LAP 组中确诊复发转移29例(18.7 %), 其中局部复发8例 、远处转移21例、戳孔种植1例;OP 组中随访确诊复发转移47 例 (29 %),其中局部复发14例、远处转移38例、切口种植1例。绘制两组患者的累积复发曲线 ,累计复发率的差异无统计学意义(P=0.991 ,图2D),可安全地用于结肠癌治疗, 但LAP 组患者的术后复发率显著低于OP组(P =0.036 , 表 3)。3.讨论随着腹腔镜设备和器械的改进 ,腹腔镜技术在结肠癌治疗中的应用已为外科医师所认可。大量临床研究发现 ,腹腔镜结肠癌根治术具有创伤小、对机体免疫功能干扰小、胃肠道功能恢复快、住院时间短等优越性,其在切缘长度、淋巴结清扫数目及肿瘤环切缘状况等方面与开腹手术相似。随着经验的积累和技术的提高,近年来文献报道腹腔镜结肠癌根治术的手术时间、并发症、死亡率与开腹手术相似6 。本研究中两组手术分别由同一位经验丰富的外科医师完成 ,两组的手术时间、出血量、切缘长度和淋巴结清扫数目相似, 从肿瘤手术学角度证实了腹腔镜结肠癌根治术的安全性。 腹腔镜结肠癌根治术围手术期和肿瘤学根治的安全性已得到证实 ,而腹腔镜结肠癌根治术的远期疗效包括术后生存期、复发率、穿刺孔种植发生率等一直是外科医师关注的问题。近年来大样本随机对照研究发现,腹腔镜结肠癌根治术切口及穿刺孔种植发生率为 02 %,Cost7、Classic8 和 Color9 3个多中心随机对照研究报道的切口及穿刺孔种植发生率分别为0.5%、2.4%和1.3%,本研究中, LAP 组和 OP组的切口及穿刺孔种植发生率分别为 1.9%和0.6%, 两组间差异无统计学意义 ,该结果与文献报道相似。 本研究中, LAP 组的 1年和 3年生存率略高于OP组 ,但差异无统计学意义 , 这一结果与Cost7 、Classic10 、和Color9 3 个多中心随机对照研究结果相似。Kitano11 等报道期结肠癌患者行腹腔镜根治术后的 5 年生存率优于开腹手术(94.8% vs.84.5%)。Lacy 等12 在前瞻性单中心随机对照研究中发现 期结肠癌患者行腹腔镜根治术后的 5 年生存率优于开腹手术。本研究中,期结肠癌患者行腹腔镜根治术后的3年生存率略优于开腹手术 (79.5%vs.58 .9%)。研究表明腹腔镜结肠手术对非特异性免疫反应效应细胞(即N K细胞)的功能有保护作用13 ,NK 细胞在免疫监视肿瘤细胞和抑制转移性癌的生长方面起重要作用。NK细胞毒性低的结肠癌患者的转移风险明显增加14 。因此, 腹腔镜结肠癌根治术可能通过保护NK细胞功能而改善预后。 本研究发现,腹腔镜结肠癌根治术能够达到与开腹手术相似的切除范围, 随着经验积累和技术改进,手术时间、术后并发症的发生率和死亡率与开腹手术相似, 期结肠癌患者行腹腔镜手术略优于开腹手术 ,提示腹腔镜结肠癌根治术可达到开腹手术同样效果。参 考 文 献1 郑民华.我国腹腔镜结直肠外科的发展 J .腹腔镜外科杂志, 2010, 15(6):401-403 .2 The Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group.Acomparisonoflaparoscopically assisted and open colectomy for colon cancerJ .N Engl J Med ,2004 ,350(20):2050-2059.3 Guillou PJ , Quirke P , Thorpe H, etal .Short-term endpoints of conventiona l versus laparosco pic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (M RC CL ASICC trial):multicentre, randomised controlled trialJ.Lancet,2005, 365(9472):1718 -1726 .4 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组, 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006 版) J .外科理论与实践, 2006, 11(5):462-464 .5中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组, 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组 .腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008 版)J .中华胃肠外科杂志, 2009, 12(3):310-312 .6陆培华, 陶国清, 沈伟, 等.国内腹腔镜结直肠癌切除术根治效果的Meta分析J.中华消化外科杂志,2008,7(6):458-460.7Fleshman J, Sargent DJ , Green E , et al.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study group trialJ .Ann Surg , 2007 , 246(4):662 -664.8Jayne DG , Guillou PJ, Thorpe H , et al .Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma :3-year results of the UK MRCCLASICC trial groupJ.J ClinOncol , 2007, 25(21):3061-3068.9Colon Cancer Laparoscopicor Open Resection Study Group, Buunen M ,Veldkamp R , et al .Survival after laparoscopic surgeryversus open surgery for coloncancer :long-te rm outco me o f ara ndomised clinical tria lJ .Lancet Oncol , 2009 , 10(1):44 -52 .10Jayne DG ,Thorpe HC,Copeland J, et al .Five-year fol