冠脉介入第四个月.doc

1、请问冠脉的造影的适应征主要有哪些（分别从诊断，治疗和评价目的方面描述）？学员回答：用于诊断：不典型胸痛，临床上难以确定诊断。有典型的缺血性心绞痛症状。不明原因的心脏扩大，心律失常，心功能不全者。原发性心脏骤停经心肺复苏者。心电图示束支传导阻止，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。冠状动脉腔内成形术或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业或保险事业非常重要者。用于治疗：临床上已明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。急性心肌梗死（发病6小时以内的急性心肌梗死，或发病在6小时以上仍有持续性胸痛患者；急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂导致心源性休克经内科治疗仍无法控制病情；梗死后心绞痛）。心肌梗死后无症状，但较年轻患者，无创检查显示有心肌缺血证据。陈旧性心肌梗死。PCI术后或CABG术后心绞痛复发，药物不能控制。瓣膜病患者换瓣术前。用于评价：预后评价，评价术后心脏功能，冠脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况。临床治疗转归与随访，PCI术后是否再狭窄，急性心肌梗死溶栓后冠脉再通情况，心脏移植术后冠脉血流情况。科研工作评价。2、请分别描述左冠状动脉和右冠状动脉的解剖走行学员回答：一、左冠状动脉，开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92%，另有8%开口于窦外。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/33/4的心肌。1、左主干，左冠状动脉发出后至分支前的一段，行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向走行，LM的前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左室纤维三角及二尖瓣环的前内侧部分。2、前降支，通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。通畅供应部分左室，右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支、右室前支及前间隔支。（1）、对角支，是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的动脉分支，分布于左室游离壁的前外侧，多数成人有35个对角支；（2）、右室前支，是前降支向右侧、右室前壁发出的数个小的动脉分支，可分为上右室前支和下右室前支，最多可达6支，第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称为左圆锥支；（3）、前间隔支，多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前2/3部分。3、左回旋支，几乎呈直角起自于左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后从前绕向后，终止于心脏的膈面，左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。其分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支，除钝缘之外，其余均可有可无。（1）、钝缘支，由左回旋支的近端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁。（2）、左室前支，由左回旋支的起始段发出，分布于左室前壁的上部，多为13支。（3）、左室后支，为左回旋支在心脏膈面的终末部分之一，可多达6支，亦可阙如，主要取决于冠状动脉的优势情况，房室结动脉起于此支。（4）、左房支，开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部，约有40%的左房前支供应窦房结，此时特称为窦房结支。（5）、Kugel动脉，63.64%起自于右冠状动脉，24.45%起自左回旋支，同时发生者占3.94%，在回旋支近端12mm处发出，在主动脉根部后方走行，沿心房前壁达到房间隔下部，穿入房间隔内。Kugel动脉为重要的侧枝循环途径。二、右冠状动脉，开口于升主动脉右前方的右冠窦内（94%），约6%开口于窦外。右冠状动脉发出后行走于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向下走行，通过心脏右缘至心脏膈面。供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有左室后支和后降支。1、后降支，多起自右冠状动脉，为右冠状动脉走至后十字交叉时发出的一较大分支，沿后室间沟向下行走，是右冠状动脉的延续，多终止于后室间沟的中、下1/3段，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。2、左室后支，右冠状动脉在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的一支动脉，长短不一，最长者可达心脏左缘，沿途分支分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分，左室后支的发育情况是判断左右冠脉优势及均衡优势心脏的主要依据。3、锐缘支，是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，较粗大，一支多见，两支少见，有时阙如。4、右圆锥支，为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可向左侧同名动脉形成Vieussens环。5、右室前支，为右冠状动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为24支。3、请分别描述左、右冠状动脉的重要分支动脉？如何判断优势动脉？学员回答：右冠状动脉分支：1、后降支，多起自右冠状动脉，为右冠状动脉走至后十字交叉时发出的一较大分支，沿后室间沟向下行走，是右冠状动脉的延续，多终止于后室间沟的中、下1/3段，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下1/3处。2、左室后支，右冠状动脉在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的一支动脉，长短不一，最长者可达心脏左缘，沿途分支分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分，左室后支的发育情况是判断左右冠脉优势及均衡优势心脏的主要依据。3、锐缘支，是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，较粗大，一支多见，两支少见，有时阙如。4、右圆锥支，为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可向左侧同名动脉形成Vieussens环。5、右室前支，为右冠状动脉主干呈直角向前发出，主要分布于右心室的胸肋面，多数为24支。左冠状动脉分支：前降支：（1）、对角支，是前降支以锐角形式向左侧发出的较大的动脉分支，分布于左室游离壁的前外侧，多数成人有35个对角支；（2）、右室前支，是前降支向右侧、右室前壁发出的数个小的动脉分支，可分为上右室前支和下右室前支，最多可达6支，第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称为左圆锥支；（3）、前间隔支，多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前2/3部分。回旋支：（1）、钝缘支，由左回旋支的近端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁。（2）、左室前支，由左回旋支的起始段发出，分布于左室前壁的上部，多为13支。（3）、左室后支，为左回旋支在心脏膈面的终末部分之一，可多达6支，亦可阙如，主要取决于冠状动脉的优势情况，房室结动脉起于此支。（4）、左房支，开口于左回旋支的起始段向后发出，供应左房，分布于左房前壁和心耳部，约有40%的左房前支供应窦房结，此时特称为窦房结支。（5）、Kugel动脉，63.64%起自于右冠状动脉，24.45%起自左回旋支，同时发生者占3.94%，在回旋支近端12mm处发出，在主动脉根部后方走行，沿心房前壁达到房间隔下部，穿入房间隔内。Kugel动脉为重要的侧枝循环途径。习惯上将冠状动脉的分别类型分为：右冠状动脉优势性：最常见，左心室膈面和后壁的血主要来自右冠脉。左冠状动脉优势性：指右冠脉不像左心室供血。均衡性：右冠脉远端没有形成右房室动脉，也就无左室后支动脉发出。这时的左回旋支动脉在发出钝缘支动脉后继续沿左房室沟前行，发出多支左室后支供血。4、请描述冠脉造影术中常用的投照体位？学员回答：左冠状动脉：1、右前斜加足位（肝位），操作：（RAO30+CAU2025）,右前斜30加足位2025；2、右前斜加头位（右肩位），操作：（RAO30+CRA2025）,右前斜30加头位CRA2025；3、左前斜加头位（左肩位），操作：（LAO45+CRA2025）,左前斜45加头位2025；4、左前斜加足位（脾位/蜘蛛位），操作：（LAO45+CAU2025）,左前斜45加足位2025。右冠状动脉：1、左前斜位，操作：左前斜位45（LAO45）；2、右前斜位，操作：右前斜位30（RAO30）；3、正位加头位，操作：后前位（正位）加头位CRA20（AP+CRA20）。5、看清左主干开口，体部和远端分叉的投照体位分别是什么？学员回答：右前斜+足位可看清主干开口及体部；右前斜+头位可看清主干开口；正位+头位可看左主干体部、远端；左前斜位+头位可看清主干开口；蜘蛛位可看清主干开口，体部及远端分叉；正位+足位主干分叉。6、请描述主动脉内球囊反搏（IABP）的主要组成部分？其工作原理主要是什么？学员回答：IABP由气囊导管和驱动控制系统两部分组成。气囊导管内气囊由高分子材料聚氨酯制成，其顶端由米粒状大小不透X线标志点。驱动控制系统由电源、驱动系统、监测系统、调节系统和触发系统等组成。主动脉内气囊通过与心动周期同步充放气，达到辅助循环作用。在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充盈气囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力，增加大脑和冠状动脉血流灌注；小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻度增加外周灌注。在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生空穴效应，降低心脏后负荷，减少心脏做功和心肌耗氧，增加心输出量。7、IABP的主要的适应症和禁忌症是什么？学员回答：适应症：急性心肌梗死合并心源性休克；难治性不稳定性心绞