正确认识新生儿、婴幼儿、儿童便秘问题.docx

正确认识新生儿、婴幼儿、儿童便秘问题2010-02-08 22:35(最近几天侄女便秘很严重，全家人都很担心。通过查阅相关文献和关知识先转载一篇文章将这方面的知识总结如下) 新生儿、婴幼儿、儿童便秘传统方法多喝水、多运动、多吃蔬菜、多吃粗粮、香蕉、香油、蜂蜜、妈咪爱、肠润通、换奶粉、停奶粉、清火、培养定时排便习惯、培养上马桶习惯、开塞露、肥皂条、揉肚皮等等等。宝宝因大便剧痛会拒绝主动大便，拒绝大便。先后咨询了很多的儿科医生并查阅了大量的国内文献，无非就是上述已经用过的这些方法。绝望之下我开始查阅国外的相关文献，才认识到儿童便秘可怕，才知道便秘应该如何取面对和正确处理。希望对有相同问题的年轻父母有所帮助。同时希望儿科医师们对这个问题多关注这方面的国外的研究进展，不要总是抱着老观念。总结如下：1. 小儿便秘较常见，从刚出生到十几岁，都可能发生。但绝大多数是功能性便秘，没有什么明显的器质性病变，目前病因机制也没有完全明确，但大多数几个月或数年后会好转。（本文不讨论器质性病变引起的便秘，如先天性巨结肠等）2. 有的小儿便秘呈现一过性，饮食调理一段时间后自行就好转。3. 但有小儿功能性便秘呈顽固性，治疗非常困难。家长必须有正确的认识，并争取尽早治疗。4. 顽固性便秘通过饮食调理、增加饮水、停止或减少奶粉喂养、更换奶粉、行为干预（鼓励、训练排便习惯、消除恐惧心理等）、增加膳食纤维等措施均无明显效果。5. 大约有50%的患儿在1年内逐渐好转，25%患儿2年内好转，还有25%患儿需要多年才能好转。这期间需要家长正确认识，不能急躁，不能急于求成，也不能坐视不管，更不能训斥、责备患儿。要给予患儿心理安慰疏导，行为和饮食调理，最重要的还是要靠安全的、温和的、不吸收的通便药物来长期维持治疗，等待患儿胃肠功能逐渐完善，再慢慢停止用药。很多家长反复中途停药，便秘反复复发，这样不利于便秘治疗的持续性、有效性。6. 患儿往往因为便秘剧痛而产生对大便的恐惧心理，因此又会故意压制便意，尽量延迟排便，故便秘反而逐渐加重，导致恶性循环。因此需要尽早治疗。7. 长期便秘导致多种不良后果：影响患儿身心发育，每天的恐惧心理刺激造成不可估量的精神心理压力，这种压力反过来又影响植物神经功能，并进一步伤害了胃肠道的正常生理功能；精神压力也会影响智力发育；直肠肛门黏膜被干硬的大便划伤、撕裂伤，造成局部的慢性炎症，进一步影响其功能；长期便秘，会导致直肠张力越来越小，感应性越来越差，直肠容积越来越大，也就导致大便积聚越来越多，越来越粗，越来越难排泄；便秘会影响毒素排泄，所以体内毒素会增加，尤其是重金属；长期便秘会造成肠道代谢紊乱；但通过有效的治疗，可以防治或大大减轻这种不良后果，特别是防止对儿童的身心伤害。8. 成人便秘有非常多的药物、方法，但对小儿便秘研究一直比较滞后，尤其是药物治疗。原因是多方面的，一是多数家长不愿拿孩子当实验品；二是儿童不能主动反应问题也不容易配合研究；三是药品开发商不愿花大力气赚小钱。9. 但近十年来，美国等发达国家儿童便秘方面做了大量的的临床试验，使人们对儿童便秘问题有了更科学的认识，在治疗方面也有了一个更科学的规范，推翻了一些经验性的方法和传统的认识。1) 刺激性泻药一般少用或不用，如番泻叶、硫酸镁、酚酞片、果导片、大黄片等；2) 肛塞制剂如开塞露以及灌肠只能临时使用，救急时使用，不可以作为常规使用，不可长期持续使用，因为长期使用会造成依赖；3) 行为干预（如鼓励、训练如厕、饮食调理、增加运动等）只对一小部分患儿有效，但对大部分患儿，只能起到帮助作用，不能起到治疗作用，必须与药物治疗配合；4) 基础药物治疗，目前研究认为比较安全的药物有两个，聚乙二醇4000（polyethylene glycol）（注：国产有舒泰清，分A、B包，小孩只能吃A包；进口好像有“福松”）和乳果糖（lactulose）（注：进口有杜秘克），它们都属于渗透性通便药，即通过药物本身的吸水特性，增加肠道内容物的含水量，保持大便湿润。这两种药物特点是本身无毒性，且又基本不被机体吸收，也不能被分解，口服通过肠道直接排除体外（乳果糖在肠道可被肠道益生菌分解代谢），对肠道本身也无刺激作用，因此可以安全长期服用。通过大量的临床试验和随访研究，这两种药物对生长发育、营养吸收、毒性试验、血液指标分析等等都没有发现任何的不良反应。但目前聚乙二醇4000针对儿童便秘还没有被写入说明书，但国外临床已经在儿童使用。杜秘克目前针对儿童便秘已写入说明书，而且孕妇也可以用，所以应该是更安全。5) 药物治疗要坚持一定的时间，直到患儿建立正常的排便功能。时间可能是3个月、6个月、1年或几年。一定时间后可以试着减量，观察是否能够正常排便，如果仍然便秘，则需要继续用药。6) 用药的剂量：每个人都不一定一样，因为这两种药无“天花板效应”，也就是无剂量限制，因此可以安全增加药物剂量，可以根据个人情况调整用药，标准是“保持大便湿润、通畅，大便不费力、无痛苦感，而又不至于大便太稀”。可以每天一次用药，也可以每天分两次用药。7) 药物治疗可以有效防止长期便秘造成的心理问题和身体伤害，防止痔疮、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肠炎、植物神经紊乱、代谢紊乱、毒素排泄障碍等一系列的并发症。有效解除便秘后，大便就成为一种正常生理需求，甚至是一种快乐的享受，而不是一种精神和肉体的负担，这种情况下才能更好地、更快地让患儿在不知不觉中建立正常的生理排便机制。对于我们国家，我看了一些文献，结合自己的经历和认识，总结如下：1. 我们国家对便秘尤其是小儿便秘的研究和认识比较落后。2. 便秘所造成的不良后果，人们没有充足的认识。3. 便秘原因和机制复杂，目前没有人能够解释清楚。4. 便秘在所有临床科室都非常常见。但便秘还没有被作为单独的一个病，只是被作为一个症状处理。医生对这个问题习以为常，所以不管是内科医生、外科医生、儿科医生还是妇科医生，没有人去研究便秘，没有专门便秘科，也没有便秘专家，人们都认为这是一个简单的问题，不是病，只是一个症状，不会影响什么，停留在非常肤浅的、传统的、经验性的非科学的认识上。对于便秘，十个医生会有十个答案：多喝水就行；多运动就行；多吃蔬菜就行；香蕉很好；香油有效；妈咪爱可以；蜂蜜不错；上火啊，吃点清火的吧；换个奶粉吧；或奶粉停了吧；用开塞露啊；用肥皂条啊；揉肚皮呀；还不行啊！那拍个片子做个肠镜吧！灌肠吧！吃泻药吧！5. 现在的医学已经是询证医学，也就是任何治疗方法、手段都要有科学临床验证，要有科学的严格的统计数据证明。而不是靠个人经验、个例推断、主观臆断。所以现在医学界当道不再是那些所谓的老专家，而是中青年学者，他们能够无障碍读外文文献，时刻跟踪国际上最新的研究成果和最新的诊治规范。摘录了部分文献原句：1. Constipation is a common worldwide complaint in infants and children which, if not adequately treated, may lead to faecal incontinence and subsequently to psychological problems and social isolation.2. Constipation, defined as a delay or difficulty in defecation, is a common pediatric issue, estimated to occur in 5 to 10% of children (1). In about 95% of them, constipation has a functional cause and can result in fecal impaction, fecal soiling and abdominal pain.3. Its treatment is often long lasting and approximately 30% of the children still suffer from constipation beyond puberty.4. Children with constipation treated with polyethylene glycol (PEG)-based laxatives have demonstrated consistently good outcomes.5. The efficacy of PEG is as good as or better than lactulose or milk of magnesia over a wide range of ages and treatment durations.6. PEG has the added advantage of being an effective disimpacting agent.7. Compared to all other laxatives, the percentage treatment success was higher in children treated with PEG (pooled RR 1.47 (95% CI 1.23 to 1.76) (x2 17.89, p0.0001)8. Conclusions: A daily dose of PEG 4000 around 0.50 g/day/kg in children aged 6 months to 15 years is effective in more than 90% of refractory constipated children and 60% of those with fecal soiling. JPGN 42:178185, 2006.9. In both studies fibre was compared to placebo, and both found no statistical significant difference in defecation frequency between the treatment groups.10. CONCLUSION. Behavioral therapy with laxatives has no advantage over conventional treatment in treating childhood constipation. However, when behavior problems are present, behavioral therapy or referral to mental health services should be considered.11. Standard management of chronic constipation tends to begin with correction of dietary and lifestyle factors which predispose to the condition, in particular by increasing dietary fibre and fluid intake. However, dietary manipulation alone, including the use of corn syrup, was successful in resolving all symptoms of constipation in only 25% of children.12. Osmotic laxatives appeared to be the favoured option in childhood constipation in UK. Nevertheless, even after treatment, chronic constipation may have long term sequelae. Abnormal ano-rectal functions may persist for years after cessation of treatment and recovery,25 while constipation may continue to be an intermittent problem in children with faecal impaction in whom gut motility has returned to normal after treatment.24 Managing chronic constipation in children effectively and early in its course may therefore be important in preventing long term defaecation disorders. In order to achieve this it is essential that treatment regimes are critically reviewed in the light of emerging evidence. Consensus statements (31) suggest that toilet training, dietary advice and regular use of laxatives should be combined to prevent future impaction and to ensure a prolonged period of painless defecation, which is essential to provide the confidence necessary for promoting regular bowel habits. Parents must also be reassured that recovery is possible with good toilet training and effective treatments such as laxatives (13,32). Nevertheless, they should be warned t