心脏术后钾离子平衡紊乱的监护体会.doc

心脏术后钾离子平衡紊乱的监护体会河北省石家庄市第二医院 摘要 血钾代谢紊乱在心脏术后病人中极为常见。对低钾血症应选择准确的补钾量、补钾方式，补钾过程中要检测血清钾、心电、血气和尿量，补钾要控制在安全范围内。对高钾血症或补钾过量后应采取紧急措施，同时排除由于操作原因产生的高血钾假象。在纠正钾离子平衡紊乱过程中必须做好严密的监护，以免产生严重的不良后果。关键词 心脏术后，钾离子，监护，体会。血清钾的正常值是3.55.5mmol/。血钾过低时，心肌的兴奋性增高，异位起搏点的自律性增高，传导性降低，容易发生各种心律失常及传导阻滞。血钾的代谢紊乱在心脏术后病人中极为常见，其中低钾血症最为常见，高钾血症不多见，多发生在补钾过量。我院心脏外科自2006年3月2007年6月收治的150例病人当中术后均伴有低钾血症，1例由于补钾过量致高钾血症，均及时纠正，维持了机体内环境的平衡。因而，维持血钾的平衡在心脏外科病人术后监护过程中是不容忽视的重要环节。1、 低钾血症的监护：在体外循环下行心脏手术后，由于血液稀释及大量利尿，故血钾变化比较大，在治疗上应给予足够重视1。1.1 计算需补的钾量补钾量=（所需钾量-实际测量的血钾量）0.3体重（kg）+尿排钾量。尿排钾量的估算：换瓣病人的尿液含钾量以100ml尿含钾24mmol/L估计。先心病和搭桥病人的尿液含钾量以100ml尿含钾2mmol/L估计。1.2 补钾方式和浓度的管理 在ICU强有力的监护手段下，通常采用高浓度补钾、微量泵泵入的方式，以达到快速纠正低血钾的目的。不同浓度的钾溶液含钾量见下表：浓度 0.3 % 0.6 % 0.9% 1.2% 1.5% 3.0% 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml 10ml含钾量 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 4.0（mmol） 1.3 血管的选择 钾离子是致痛因子，可诱发疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成静脉炎。心脏术后，均有深静脉置管，高浓度补钾应从深静脉输入走专一通道，不能从浅静脉输入，同时做好深静脉置管的护理，防止脱落以及局部感染、周围渗漏。1.4 补钾过程中严密监测1.4.1动脉检测血清钾变化 低血钾易发生神经肌肉功能紊乱，患者出现表情淡漠、无力、腹胀等症状，但在早期常被呼吸、循环及药物等影响因素所掩盖，不易被发现，因而最重要的指标是血清钾的检测。1.4.1.1 补钾的注意事项：（1）绝对禁止静脉推注氯化钾。（2）补钾不可过多过快，成人补钾量不宜20mmol/小时，小儿以0.20.5mmolkg-1h-1的速度补充。（3）高浓度含钾液每次配置不宜过多，以免无意中输入过量的氯化钾。（4）测CVP时不能用高浓度含钾液。（5）一般先补半量，复查血钾后再调整补钾速度。（6）低血钾伴有碱中毒，纠正碱中毒有利于纠正低血钾。（7）酸中毒伴有低血钾时，应先补钾后纠酸，以免纠正酸中毒后血钾更低。（8）口服补钾最安全，能进食的患者要口服补钾，必要时辅以少量静脉补钾。1.4.1.2 采集动脉血标本时动作要轻稳，以防血细胞破裂影响检查结果的准确性。血标本要及时送检，放置过久，细胞缺氧，细胞壁通透性改变，钾由细胞内向细胞外转移，导致所查血清钾升高。1.4.2 持续心电监护钾离子紊乱心脏受累的主要表现为传导和节律异常。心电图能较敏感的反应低血钾及高血钾的情况。低血钾主要表现为T波低而宽伴有U波增大，Q-T间期延长，T-U融合。轻度高血钾时心电图无异常表现，中度高血钾（6.57.5mmol/L）时，心电图示T波高尖，严重高血钾时出现P波消失，QRS波变宽，心室律不整等严重心律失常表现。疑有高血钾时，应及时减量或停止补钾，必要时可给予对症治疗。1.4.3 血气分析 根据pH 、BE、PaCO2、SaO2来判断有无酸碱失衡，通常PH每上升0.1就有0.11.0mmol/LK+转移至细胞内。若存在碱中毒，纠正后低钾亦可纠正；酸中毒合并低血钾应在纠正酸中毒前补足钾，防止pH值升高后，钾进入细胞内导致血钾水平进一步降低。1.4.4 尿量的监测 尿量的监测不仅有助于检测肾功能的状态，而且可以用来指导补钾。尿量过多排出的钾多，对纠正低血钾不利，尿量过少时易导致高钾血症。补钾期间尿量应40ml/h才属安全范围。2. 高钾血症的监护2.1 紧急措施立即停止补钾，并采取以下措施： 5%氯化钙1020ml或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。碱化血液，促进血清钾迅速向细胞内转移。可用5%碳酸氢钠100ml快速静点，15分钟后可重复一次。 25%葡萄糖200ml+胰岛素6 u静脉注射。应用排钾利尿剂，如速尿等。腹膜透析或血液透析。用药后及时复查血清钾。2.2 监护中注意必须排除假性高钾血症：在抽血中不要采用太细的针头或用力过大，盛血试管不要过度摇晃，经动脉采血时要缓慢，以避免溶血而导致的假性高钾血症。扎止血带时间不宜过长，否则造成局部淤血引起酸血症，血钾浓度会升高2.7mmol/L。标本应及时送检，放置时间过长会引起细胞内钾离子向外转移，导致血钾升高。3、讨论 心脏外科术后病人，高钾血症出现的机率较小，较多的患者伴有低钾血症，经过高浓度补钾，均快速地使血钾恢复到正常范围或所需范围。在补钾过程中稍有不慎