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文档简介

甲状腺叶次全切除术一、【适应证】(一)甲状腺一侧叶次全切除(1)甲状腺一侧叶腺瘤;(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内;(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿;(4)微小癌局限于一侧腺叶内。(二)甲状腺双侧腺叶次全切除(1)甲状腺功能亢进症;(2)多发性甲状腺腺瘤;(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿,肿块较大,有压迫症状者;(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活;(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症;(6)微小癌。二、【禁忌证】1年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者;2年龄大,合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者;3妊娠后期的甲状腺功能亢进者。三、【操作方法及程序】1体位仰卧位,垫高肩部,使头后仰,以充分显露颈部;头部两侧用小沙袋固定,以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。2切口于颈静脉切迹上方2cm处,沿皮纹做弧形切口,两端达胸锁乳突肌内缘或外缘;如腺体较大,切口可相应弯向上延长,切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。3游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘,于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣,上至甲状软骨下缘,下达胸骨柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口,缝扎两侧颈前浅静脉。4切断甲状腺前肌群,显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜,将胸锁乳突肌与颈前肌群分开,然后在颈正中线处纵行切开深筋膜,再用血管钳分开肌群,深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起,在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,如行双侧腺叶次全切除,可将两侧颈前肌群均切断,以扩大甲状腺的显露。5处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极,在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体,以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面,遇有血管分支时,可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧,在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉(有部分人无甲状腺中静脉,此步骤可省去),分离后结扎、切断。6处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引,沿甲状腺外缘向下极分离,在下极,甲状腺下静脉位置较浅,一般每侧有34支,并较偏内下方,予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎,若需结扎,可不结扎主干,只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护,一般不需常规显露喉返神经。7处理峡部完全游离甲状腺下极后,将腺体拉向外侧,显露甲状腺峡部,扩大峡部和气管间的间隙,引过两根粗丝线,分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚,可用两排血管钳依次将其夹住,切断、结扎或缝扎,并将切断的峡部继续向旁分离,至气管的前外侧面为止。至此,将甲状腺一侧叶基本大部分离。8楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开,显露其后面,并确定切除腺体的边界,切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜,以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上,用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少,按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎,然后再对缘缝合。9甲状腺双腺叶次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术,一般先进行右侧手术,左侧腺叶次全切除术,操作规范同右侧。10引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后,抽出病人肩下垫物,以利病人颈部放松,再查有无出血点。见整个创面无出血后,腺体床处置管形胶皮片或直径在35mm的细引流管,自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。四、【注意事项】1对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人,应采用气管内插管麻醉,以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行,减少术后并发症。2切口要有足够的长度,必要时可以切断部分胸锁乳突肌,以保证充分显露腺体,安全地在直视下分别处理上、下极血管,防止损伤其他组织。3较大血管常规应双重结扎,断端要留得长些,防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后,应细心检查,彻底止血,待整个创面无出血后方可缝合,关闭切口。4注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近,一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中,如需结扎甲状腺下动脉,应在甲状腺下动脉起点处结扎一道,然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎,又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时,要尽量多留一些腺体包膜,也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行,为了不损伤喉上神经的外侧支,结扎甲状腺上动、静脉时,一定要靠近甲状腺组织。5注意保留甲状旁腺切除甲状腺后,应仔细检查切除物中有无甲状旁腺,如发现误切,应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。6注意癌变可能对结节性甲状腺肿病人,在行甲状腺叶次全切除术时,须注意检查腺体和周围的淋巴结,如发现有可疑癌变的结节或淋巴结,特别是可疑微小癌结节,应即送冷冻切片组织检查,如证实为癌,应按甲状腺癌处理原则进行处理。7加强术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化,应及时处理术后各种并发症。8术后暂禁饮食,应用静脉内营养12d,适量使用抗生素药物。9术后24h可拔除引流管或引流条。10术后取头高30斜坡位23d,以利呼吸。11病人床边应备气管切开包,以备发生窒息时抢救使用。乳腺癌改良根治性切除术一、【适应证】期或期乳癌,部分期乳癌。二、【禁忌证】1重要脏器功能不全,不能耐受手术。2月经期(相对禁忌)。三、【操作方法及程序】1麻醉连续高位硬膜外麻醉,或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。2体位仰卧位,病人上肢外展90,外旋,手心朝上,衬以薄垫,固定于托板上,患侧肩背部以软枕稍垫高。3切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘2cm。横切口内侧缘为胸骨缘,外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处,不应进入腋窝。4手术步骤(1)游离皮瓣:用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘,拉挺、提起,用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下,浅筋膜之上,皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线,外侧达腋中线,上达锁骨,下达腹直肌上缘。也可采用锋利的水果刀分离皮瓣,以节省时间。(2)切除乳腺:将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离,达胸大肌边缘,结扎所有穿支血管。(3)腋窝淋巴结清扫:Level水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织,分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织;牵开胸大、小肌,显露腋血管鞘;继续向侧方及下方分离,切开腋血管鞘,将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离;向上提起胸小肌,腋静脉分支结扎切断,腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离,达背阔肌边缘,保护、保留胸背及胸长神经。(4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮肤。四、【注意事项】1术前常规体检,以及心、肺、肝、肾功能检查。2皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部,外侧达腋后线,包括肩部,内侧达对侧腋前线。3麻醉清醒后取半卧位,以利呼吸。患侧肢体抬高,以利静脉及淋巴回流,减少肢体肿胀。4引流管接持续负压吸引,保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液,可穿刺抽液,然后加压包扎。5术后适当应用抗生素。6引流管拔除后,早期锻炼行上肢抬举运动。7根据腋淋巴结情况及其他预后指标,决定是否应用其他综合治疗。根治性远端胃大部切除(胃下部癌根治术)(一)【适应证】可切除的胃下部癌。(二)【禁忌证】年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。(三)【操作方法及程序】1体位及切口:仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm,注意切口保护。2探查:自下而上,由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器,最后检查癌灶。需查明:肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯,肝脏是否受累,女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。肿瘤侵犯浆膜时,应遵循无瘤术的原则,用干纱布保护。3分离大网膜:自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘,保护横结肠血管;左侧切断脾结肠韧带,右侧到达十二指肠第2、3段。4胃血管的处理:根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断,包括胃网膜右、胃网膜左动静脉,胃右、胃左动静脉,并使血管脉络化。5淋巴清扫:淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一,因此针对不同病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。目前专家建议对大部分患者采用D2清扫是适宜的。对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v组淋巴结清扫。6切断十二指肠:在幽门下切断十二指肠。7切断胃:胃切断处距肿瘤多远才为安全距离不能一概而论,应根据肿瘤的病理类型等具体情况而定,一般说近端切缘距肿瘤边缘应5cm,可疑时应将切缘送快速冷冻病理检查。8胃肠吻合:胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术,可采用胃、十二指肠吻合(Billroth式)及胃空肠吻合术(Billroth式),具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。(四)【注意事项】1切除左侧大网膜及切断胃时,注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤脾脏。2贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤,避免术后出血或消化道瘘。3癌肿较大侵及胰腺,或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志,其右侧即邻近胆总管应避免损伤。4胃癌根治性切除胃的范围往往较大,避免Billroth式吻合张力较大的方法可做Kocher切口,充分游离十二指肠予以松解。或采用Billroth式吻合。恶性肿瘤Billroth式吻合采用结肠前胃空肠吻合为宜,以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次手术困难。根治性近端胃大部切除术(胃上部癌根治术)(一)【适应证】可切除的胃上部及胃体癌肿。(二)【禁忌证】年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。(三)【操作方法及程序】1体位及切口:仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm,注意切口保护。2探查:自下而上,由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器,最后检查癌灶。需查明:肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯,肝脏是否受累,女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。3分离大网膜:同胃下部癌切除术,自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘,保护横结肠血管;左侧切断脾结肠韧带,右侧到达十二指肠第2、3段。4胃血管的处理:根治性胃切除术血管在起始部结扎切断,但应保护胃右及胃网膜右血管,切断胃左、胃网膜左血管,分次结扎切断胃短血管各支。5淋巴清扫:同胃下部癌切除术,淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围,D2手术应酌情选择清扫1、2、3、4s、7、8、9、10、11组淋巴结。6切断食管:距贲门45cm处切断食管。7切断胃:远端距离幽门56cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。8食管胃吻合术:幽门窦前壁大弯侧做胃食管吻合,可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。9后续手术酌情选择行幽门成形术。(四)【注意事项】1胃食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口,充分游离十二指肠可以有效地减小张力。2吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层,做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。3吻合器口径应选择合适管径。4吻合针距应大致相等,吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针,以减少吻合口张力。肠粘连松解术(一)【适应证】1小肠粘连引起急性肠梗阻,经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考虑手术。2反复发作的粘连性肠梗阻,可根据病情做择期手术,虽然手术后仍可形成粘连,但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。(二)【禁忌证】手术后早期发生的肠梗阻,多为炎症及纤维素粘连引起,称之为“炎性肠梗阻”,如无绞窄,经非手术治疗常可吸收,自行解除,不宜早期手术。(三)【操作方法及步骤】1切口:根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时,可做脐区正中切口,进腹后根据发现再扩大切口。如原有腹部切口,一般考虑粘连在切口的邻近,从原切口进入是合适的,可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤,逐层切开入腹,注意避免伤及黏着于切口的肠襻。2进腹后逐步分离与腹壁的粘连:可根据扩张或空瘪的肠管进行探查:扩张的肠管是梗阻的近段,空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位,常与附近腹壁或肠系膜相连,将一段肠襻挤压在带下,以致近端肠腔膨胀,易于发现,可钳夹、切断、剪去束带。3若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时,应将粘连松解,细心分离,锐性分离为佳,从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。4分离的肠管粗糙面可以行局部修补,也可将系膜上提覆盖。5如一组小肠粘连成团,难以分离时,可切除粘连成团的肠管后做一期肠端端吻合,在特殊情况如有难以切除的病变(肿瘤、放射性肠炎等)引起的梗阻,可做短路手术,将梗阻近远侧肠管做侧端吻合,如粘连涉及面广,为防止术后梗阻,可行肠排列术。6腹壁切口分层缝合,必要时加减张缝合。(四)【注意事项】1术后仍应进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营养及水电解质平衡等。2应用抗生素治疗。3注意腹膜炎的并发症,应及时诊断和处理。阑尾切除术(一)【适应证】1急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎;2小儿、老年人的急性阑尾炎;3妊娠期急性阑尾炎,在妊娠早期(3个月以内)宜早期手术;妊娠中、晚期一般也应手术切除阑尾;预产期或临产时发生的急性阑尾炎症状严重者也应手术治疗。4多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者;5阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3个月以上仍有症状者;6早期阑尾类癌。(二)【禁忌证】1急性阑尾炎发病已经超过72h,局部已经形成炎性包块者,一般不宜施行手术;2阑尾周围脓肿已经形成,经过治疗症状和体征无扩大迹象者,不必强求行阑尾切除;3患者存在其他严重的器质性疾病,不能耐受麻醉和手术者;(三)【操作方法及程序】1术前准备(1)急性阑尾炎患者一般状态较好者,无需特殊准备,仅行禁食、水,手术区域皮肤准备即可。(2)如果患者的情况较严重,病程较长,不能进食或呕吐严重者,或合并弥漫性腹膜炎者,术前应补液,纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和留置胃管减压。(3)术前给予广谱抗生素和抗厌氧菌的药物,能减少术后切口感染的发生;(4)妊娠期阑尾炎应肌内注射黄体酮,以防止发生流产或早产。2麻醉选择与体位一般选择硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉,也可以根据患者的具体情况采用局部麻醉或全身麻醉。小儿通常采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。3手术步骤(1)切口选择:一般选用右下腹的麦氏切口,但具体切口的位置应以压痛最明显的部位加以调整。切口不宜短于6cm,否则不利于手术显露。如果急性阑尾炎的诊断存疑,但病人又存在弥漫性腹膜炎,以右下腹经腹直肌直切口为宜。(2)选用麦氏切口时,沿切口方向剪开腹外斜肌腱膜,交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌;采用经腹直肌切口时,则劈开腹直肌。切开腹膜前,以厚湿纱垫保护切口。(3)确定没有夹住腹腔内的器官后,先在腹膜上切开一个小口,吸尽腹腔内的脓性渗液,然后按切口方向扩大剪开腹膜。用6把止血钳将腹膜外翻固定在保护切口的纱垫上。(4)将小肠和大网膜推向内侧,在右髂窝处寻找盲肠,然后沿着结肠带寻找到阑尾后,用阑尾钳将其提出切口外,以充分显露阑尾及其系膜。(5)在阑尾根部系膜的无血管区用止血钳钳夹切断阑尾系膜,两断端分别用4号丝线结扎,近心端结扎两次。如果阑尾系膜水肿肥厚,可以分次切断结扎。(6)用直止血钳在阑尾根部压榨后,用1号肠线或4号丝线在压榨处结扎阑尾根部,用蚊式血管钳在近线结处夹住后剪断。(7)距离阑尾根部05cm处用细的不可吸收缝线在盲肠壁上预置荷包缝合,暂时不打结。妥善保护周围组织后,在阑尾结扎线远端05cm处用一把直血管钳夹住阑尾,沿止血钳的远侧缘切断阑尾。阑尾残端用石炭酸涂擦后,再用乙醇和盐水棉签依次擦拭。(8)用夹住阑尾结扎线结的直蚊式钳将阑尾残端塞入荷包,收紧后打结,将阑尾残端完全埋入。如果包埋的欠满意,可以加做间断浆肌层缝合。(9)检查阑尾系膜有无出血,吸净或用纱布蘸净腹腔内的积液,清点纱布器械无误后,用2号铬肠线连续缝合腹膜,或用丝线间断缝合腹膜。再次清点纱布和器械。(10)缝合腹膜后,用甲硝唑生理盐水溶液冲洗伤口,再用细丝线间断缝合腹内斜肌肌膜,4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜,再用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。包扎伤口。(四)【注意事项】1根据术前检查的结果合理调整切口的位置;如果术中切口

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