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泌尿系疾病超声诊断 西安医学院的二附属医院超声科侯广立 超声检查技术 检查前准备 频率体位和探测途径 一 肾脏的解剖结构 肾脏为成对的实质性器官 位于腹膜后脊柱两旁的肾窝内 相当于胸11至腰3之间 肾实质分皮质部及髓质部 外层为皮质 深部为髓质 髓质主要由10 12个锥体组成 锥体尖端呈乳头状 称肾乳头 围绕肾乳头的小管称肾小盏 2 3个肾小盏汇合成一个肾大盏再汇合成漏斗状的肾盂 肾盂尖端连续于输尿管 肾脏的血供 由腹主动脉分出左 右肾动脉 左肾动脉较右肾动脉短 肾脏的解剖结构 输尿管解剖 输尿管位于腹膜后 长25 30cm 上自肾盂 下径于膀胱三角区 全程分为上 中 下三段 上段自肾盂出口下至跨越髂动脉处 中段自髂动脉到膀胱壁 下段自膀胱壁到输尿管开口处 三个生理狭窄部位 肾盂输尿管连接处 输尿管跨过髂血管处 输尿管进入膀胱处 输尿管解剖 正常肾脏声像图表现 肾脏结构 轮廓实质肾窦血管活动度肾周结构正常输尿管一般不显示 形态 豌豆形大小 长 10 12cm宽 5 7cm厚 3 5cm肾实质厚度1 4 1 8cm肾皮质厚度为0 8 1 0cm 正常肾脏彩色多普勒血流显示 CDFI 彩色肾血管树 自主肾动脉 段动脉 间动脉 弓状动脉直至小叶间动脉及各段伴行静脉均能显示 正常肾脏彩色多普勒血流显示 CDFI 彩色血流图显示与仪器的彩色灵敏度 患者条件 年龄 胖瘦及个体其他条件 有关 正常肾脏彩色多普勒血流显示 CDFI 正常肾脏彩色多普勒血流显示 CDFI 正常人三级肾动脉阻力指数正常值 主肾动脉段动脉叶间动脉弓状动脉小叶间动脉0 65 0 020 65 0 040 59 0 020 54 0 030 51 0 04 肾脏彩色多普勒血流显示 CDFI 二 肾脏先天性异常 大小反常 肾发育不全位置反常 移位肾数目反常 肾缺如 融合肾轴向反常 肾旋转不全其它 肾盂反常 血管反常等 肾先天性异常 大小反常 对侧肾代偿性增生 一侧肾先天性发育不全 肾先天性异常 位置反常 左右两肾均位于右肾窝 两输尿管仍各自开口于膀胱三角区左右两侧 三 肾积水 尿路因结石 肿瘤 炎症或先天畸形等原因发生梗阻 导致肾盂扩大 肾内压力增加 血流减少 肾实质萎缩称为肾积水 一侧上尿道梗阻引起同侧肾积水 下尿路 膀胱以下 梗阻常造成双侧性肾积水 上尿路梗阻较早引起肾扩张 下尿路梗阻时输尿管扩张明显 肾积水声像图表现 肾窦回声 集合系统回声 分离 肾脏大小改变 肾实质改变 肾积水分度 菱角形 窄带形 肾积水分度 轻度 肾积水分度 中度 花朵形 烟斗状 肾积水分度 重度 调色板状 巨囊状 多房囊状 鉴别诊断 轻度肾积水 1 肾外肾盂 肾门外局限性无回声 肾盏不扩张 输尿管不扩张2 生理性肾窦分离 大量饮水 膀胱过度充盈 妊娠黄体酮 压迫 药物 利尿药 解痉挛药 鉴别诊断 轻度肾积水 肾盂轮廓饱满 小盏扩张 乳头变平 排尿后无变化 重度肾积水 多囊肾 四 肾结石 常见的是草酸钙 磷酸钙 磷酸镁铵和尿酸结石 结石部位 肾窦 肾髓质等 典型的肾结石表现为强回声伴有后方声影 肾结石声像图 鉴别诊断 1 肾内小结石与钙化灶的区别一般结石强回声光点呈圆形或椭圆形 长条状或管状回声 肾结石多位于肾盏或肾盂有声影 肾皮质部强回声为结核钙化 肾盂少量积液中出现的小强光点回声多为结石 2 肾钙乳 出现在肾囊肿内细小强回声 后方有声影 超声能检出X线透光的结石 鉴别X线片上肾区致密阴影是否为肾结石 超声能检出直径3mm甚至更小的结石 术中肾结石的定位 有助手术取石的顺利进行 对多发性肾结石和鹿角形结石观察不如X线平片直观 五 肾脏占位性病变 肾囊肿良性肿瘤血管平滑肌脂肪瘤恶性儿童 肾母细胞瘤成人 肾细胞癌其它 一 肾囊肿 1 概况临床较常见 发病机理尚未完全明了 中老年患者居多 婴幼儿少见 可能与老年肾脏退行性变有关 2 分型肾囊肿的种类颇多 一般分为孤立 单发 性肾囊肿 多发 数 性肾囊肿和多囊肾三类 少见多房性肾囊肿 肾盂旁囊肿 肾盂源性囊肿 肾盏憩室 和肾髓质囊肿 海绵肾 等 肾囊肿声像图表现 1 孤立性肾囊肿位于肾实质内 不与肾盏或肾盂相通 如果没有发生囊内出血 感染等合并症 又称为单纯性肾囊肿 孤立性肾囊肿声像图 囊肿呈圆球形或椭圆形 位于肾实质部 往往向肾的表面隆起 突出 囊肿壁菲薄 囊壁光滑 整齐 囊肿内部呈无回声区 囊肿后方回声增强 有时有侧方声影 肾囊肿声像图表现 2 多发性肾囊肿声像图表现 肾区有多个足够大的肾囊肿 即称为多发性肾囊肿 囊肿数量较多时 有时相互挤压 重叠 囊肿形态变形 零乱 但无囊肿的肾实质部分回声完全同正常肾 无回声增强表现 肾囊肿声像图表现 3 多囊肾多囊肾是一种先天性发育异常疾病 分成人型和婴儿型 二者遗传方式不同 成人型 常染色体显性遗传 婴儿型 常染色体隐性遗传 临床表现 成人型 腰痛 血尿 腹部包块 高血压 肾功不全 多伴多囊肝 婴儿型 主要表现为肾功不全 肾囊肿声像图表现 多囊肾声像图表现 成人型 肾体积明显增大 形态失常 肾内无数个大小不等囊肿 囊肿外肾实质回声增强 紊乱 肾窦受压变形 显示不清 肾囊肿声像图表现 多囊肾声像图表现 多囊肾声像图表现 婴儿型 肾体积明显增大 形态正常 肾实质回声增强 肾囊肿声像图表现 鉴别诊断 多囊性肾发育不全新生儿及婴幼儿单侧肾出现多囊性病变 似葡萄 囊肿大小不等 似成人多囊肾 多数看不到肾实质 部分病人可好转 对侧肾正常 多囊性肾发育不全 孕25W 肾肿瘤 肾肿瘤分为肾实质肿瘤和肾盂肿瘤两类 90 以上为恶性 肾实质肿瘤 恶性 最常见 成人 肾细胞癌 肾癌 儿童 肾母细胞瘤 Wilms瘤 良性 血管平滑肌脂肪瘤 错构瘤 肾盂肿瘤 主要为移行上皮乳头状癌 症状主要为血尿 且出现早 又称错构瘤 为良性间叶瘤 由成熟的血管 平滑肌和脂肪组织交织而成 肿瘤与正常肾组织间有明显界限 但无真正包膜 特点 大小不等 血管丰富 易发生出血 呈不均匀回声 多次内部出血形成洋葱片状图案 容易识别 有利于鉴别诊断 声像图表现 肾实质区内增强回声 常位于肾的表面 二 血管平滑肌脂肪瘤 血管平滑肌脂肪瘤 三 肾细胞癌 又称肾癌 分为透明细胞型 颗粒细胞型和未分化型三种 大多发生于一侧肾 临床表现 血尿 腹痛 腹部包块为肾癌三联症 早期肾癌不出现症状 无痛性肉眼血尿往往是最早的信号 生长在肾的周边部或向外发展的癌肿 出现血尿很晚 甚至不出现血尿 血尿表明肿瘤已侵入肾盂 低回声型常见 分叶状 2cm以下肿瘤多为低回声 2 4cm中等大小肿瘤常为中等回声 3cm大小的肾癌 偶有呈高回声的 出现不均匀回声的肾癌 常因肿瘤内出血或液化所致 见于5cm以上的大肿瘤 肿瘤内见到多个中等回声结节者 对肾癌的诊断很有帮助 彩色血流图 抱球型 星点型 少血管型 血管丰富型 肾细胞癌声像图表现 肾细胞癌 四 肾母细胞瘤 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤 绝大多数发生于小儿 2 4岁最多见 95 6 发生于单侧肾 左侧比右侧稍多 特点 肿瘤一般较大 生长快 易转移 圆形或椭圆形 表面光滑 有假包膜 与肾组织境界分明 易发生变性坏死出血 临床 腹部肿块常为肾母细胞瘤的最早症状 甚少出现血尿 因少侵犯肾盂 肿瘤较大 残余肾组织被挤压在一边 不易被发现 或肾盂受压 出现肾积水 肿瘤内部往往呈不均匀回声区 有淋巴转移者在肾门附近能见到肿大淋巴结 肾母细胞瘤声像图表现 肾母细胞瘤 肾盏或肾盂内低回声肿块 如 出现肾积水 肿瘤显示尤为清楚 肾盂移行细胞乳头状癌 超声基本上能区分肾脏肿瘤的良恶性 是首选的检查方法 对小肾癌的鉴别诊断还有困难对 2cm的小肾癌 常不显示彩色血流 与血管瘤 腺瘤等良性病灶不易鉴别 超声检查肾盂癌还有漏诊 对宽基底而向肾盂凸起不多者 容易漏诊 膀胱 适应证膀胱容量及剩余尿测定膀胱肿瘤膀胱结石 异物 凝血块膀胱憩室及其合并症其他 神经性膀胱 腺性膀胱炎等 正常膀胱声像图 正常膀胱内常见的三种伪像 腹部混响伪像 肠气旁瓣伪像 切面厚度伪像 输尿管口喷尿现象 膀胱结石 1 男多于女 前列腺增生是最常见的发病原因 血尿是膀胱结石的主要症状 2 声像图表现 膀胱内探及强回声光团 后方伴声影 随体位改变而移动 部分膀胱肿瘤可同时合并结石 应注意区别 临床表现 为无痛性间歇性肉眼血尿 好发部位是膀胱三角区 其次为侧壁 超声表现 膀胱壁局限性增厚 隆起 隆起呈结节状 菜花状 大小不等 可随体位变化而摆动 但不移动 回声多为高回声 中等回声 CDFI可见肿瘤