医院培训课件：《十八项核心医疗制度解读》

十八项核心医疗制度解读前言

制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。医疗核心制度医务人员在正常医疗活动中必须遵守的规则有关权利义务的设定协调和处理医疗及其它各项工作的依据

“核心”有二层涵义：“基本的”“重要的”医疗核心制度作用:（1）规范诊疗行为，提高医疗质量

（2）防范医疗差错，保障医疗安全

（3）维护医务人员利益的自律维权目的：提升医院科学管理水平，建立和维持医院正常的工作秩序01首诊负责制02三级医师查房制度03疑难、危重病例讨论制度04

会诊制度医疗核心制度的内容05危重患者抢救制度06手术分级管理制度07术前讨论制度08手术安全核查制度医疗核心制度的内容09查对制度1006死亡病例讨论制度11病历书写基本规范与管理制度12值班与交接班制度医疗核心制度的内容13新医疗技术准入制度1406临床用血审核制度15分级护理制度16危急值报告制度医疗核心制度的内容17抗菌药物分级管理制度1806信息安全管理制度医疗核心制度的内容0101首诊负责制首诊负责：第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底01首诊负责制首诊医师：①按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录；②对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；③对诊断尚未明确的病人应对症治疗，同时及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗01首诊负责制诊断明确的急、危、重病人，及时收入院，确需转院者，按转院制度执行遇危重病人需抢救时：首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任等主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救01首诊负责制对已接诊的病人，需要会诊及转诊的：首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续医务科：对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理01首诊负责制急诊病人就诊：首诊医师应做好病程记录，完善有关检查、积极处理，若确属他科情况，及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，应由当事人承担相关责任01首诊负责制核心——责任主体划分责任主体首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗02三级医师查房制度三级医师查房制度02三级医师副主任以上医师

主治医师

住院医师三级医师查房制度02查房频率：每日上、下午至少各一次。内容：住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。三级医师查房制度——住院医师查房频率每日一次。内容：要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。三级医师查房制度——主治医师三级医师查房制度——副主任及以上医师查房频率每周１～２次

内容：要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任检查患者。三级医师查房制度新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在48小时内查看患者并提出指导性意见。院领导以及相关职能科室负责人，有计划有目的地定期参加各科的三级医生查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三级医师查房制度若病房有进修医师、实习医师、见习医生，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。03疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度0203疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证医院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，而制定本制度。疑难、危重病例讨论制度0203

要点目的—尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。病例选择—凡入院3天以上诊断不明或者入院1周以上疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例等等。

疑难、危重病例讨论制度0203

要点主持人—科主任或主任医师（副主任医师）参加人员—本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。频次—≥1次/月疑难、危重病例讨论制度0203

要点要求—

疑难（危重）病例讨论应有记录，由经治医师负责记录和登记。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。讨论内容—病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估等。请院外专家参加疑难（危重）病例讨论需在记录本中另行注明。疑难、危重病例讨论制度0203

要点讨论程序：

经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；

主治医师详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；

医疗组长负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见；

参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。疑难、危重病例讨论制度0203

全科病例讨论

由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

多学科讨论或院外专家参加的讨论

由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。讨论方式和讨论范围04会诊制度

科内会诊科间会诊急诊会诊院内大会诊院外会诊外出会诊会诊分类04会诊制度

04会诊制度科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由管床医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录

04会诊制度科间会诊门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊

04会诊制度科间会诊会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊

04会诊制度科间会诊病房会诊：院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，遵循同级对同级的原则会诊医师要求主治及以上医师担任，普通会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊，急会诊在接到会诊通知后10分钟内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理

04会诊制度科间会诊申请会诊科室提供简要病史、初步诊断和会诊目的及要求，并由主治医师签字，送往会诊科室申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）

04会诊制度科间会诊被邀请科室会诊时，病人的管床医师陪同进行，介绍病情，听取意见，共同研究治疗方案会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。不得敷衍病人，更不允许推诿扯皮、延误治疗

04会诊制度急诊会诊管床医师或值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人由管床医师或值班医师发出紧急会诊申请，并立即电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作

04会诊制度院内大会诊会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员报医务处。医务处确定会诊时间，并通知有关科室及人员

04会诊制度院内大会诊会诊会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，管床医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案

04会诊制度院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊：由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，科主任签字送医务处，经医务处同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务处与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务处主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，管床医师作详细会诊记录

04会诊制度院外会诊需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前

04会诊制度外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位（医务处）介绍信，经我院医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任

04会诊制度外出会诊外院邀请本院会诊时，必须提供单位（医务科）介绍信，经医务科同意，医务科选派专家前往会诊，专家会诊提出诊疗意见，完成会诊任务并报医务科。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务科并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见

04会诊制度会诊注意事项：1、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求2、申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意3、切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。管床医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案05危重患者抢救制度目的—及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率。05危重患者抢救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。05危重患者抢救制度3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。05危重患者抢救制度5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以取得家属或单位的配合。05危重患者抢救制度要点：合理安排参加抢救的人员，此时安排人员与家属的沟通是很重要的。

手术分级-四级06手术分级管理制度一级手术二级手术三级手术四级手术风险较低过程简单技术难度低有一定风险过程复杂程度一般有一定技术难度风险较高过程较复杂难度较大风险高过程复杂难度大06手术分级管理制度低年资住院医师：住院医师岗位工作3年以内或获硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上或获硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上住院医师106手术分级管理制度2低年资主治医师：主治医师岗位工作3年以内或获博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上或获博士学位、从事住院医师岗位工作2年以上主治医师06手术分级管理制度低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内或博士后、从事副主任医师岗位工作2年以内高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上副主任医师34主任医师受聘主任医师岗位工作者一、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术二、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术三、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术四、高年资主治医师：可主持三级手术各级手术医师权限五、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术六、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术七、主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术各级手术医师权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键手术权限审批1、一级手术：由医疗组长审批，主治医师及以上医师签发手术通知单2、二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师及以上医师签发手术通知单3、三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单4、四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单手术审批权限-常规手术

07术前讨论制度

07术前讨论制度讨论对象——

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。●主持人——由科主任主持参加人员——

科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。●讨论内容——（讨论情况记入病历）

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

07术前讨论制度讨论对象——

对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。●主持人——由科主任主持参加人员——

科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。●讨论内容——（讨论情况记入病历）

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

08手术安全核查制度

08手术安全核查制度●手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

08手术安全核查制度●实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施前

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名

09查对制度

09查对制度临床科室：

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

09查对制度

输血

输血科输血科①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

09查对制度

输血

输血科检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

④检验后，查对目的、结果。

⑤发报告时，查对科别、病房。

09查对制度没做好“查对制度”，有血的教训的，认真查对！！请认真执行“查对制度”！！

10死亡病例讨论制度

10死亡病例讨论制度

●讨论时限——

死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论●主持人——由科主任主持●参加人员——科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。

★

疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

10死亡病例讨论制度讨论内容记录——

讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整理后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签字，出科归档。

10死亡病例讨论制度总结经验教训，争取做得越来越好！！

11病历书写基本规范与管理制度

11病历书写基本规范与管理制度※病历的概念：1）医务人员在医疗活动过程中形成的。2）文字、符号、图表、影像、切片。3）包括门（急）诊病历和住院病历。※病历书写的概念：1）医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料2）归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。※病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

11病历书写基本规范与管理制度病历书写内容、审阅、修改及签名：1）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。2）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审阅、修改和签名，并注明修改日期。3）进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

11病历书写基本规范与管理制度病历书写文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写中术语要求使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历修改的要求：出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

11病历书写基本规范与管理制度日期和时间的书写要求：1）阿拉伯数字书写：0123456789;2）日期采用公历，时间采用24小时制；3）月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。如：2023-01-01，10：01签署知情同意书的要求：1）需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等；2）患者本人；3）患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名；4）患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名；5）医疗机构负责人或授权的负责人签名。

11病历书写基本规范与管理制度不具备完全民事行为能力人1)未满18周岁的未成年人2)不能辨认不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其他近亲属

11病历书写基本规范与管理制度关于保护性医疗的处理：

因实施护性疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。初步诊断：诊断合理、全面诊断名称规范初步诊断为多项时，应主分明，主前次后待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后加上“？”医生签名：手写签名字迹清晰、可辨注意医师资质

11病历书写基本规范与管理制度诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前。其它诊断列于主要疾病之后。

1）诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断。

2）若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写入院诊断，并签上姓名与日期。

3）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并作出出院诊断，并写明年，月，日。所做诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

11病历书写基本规范与管理制度凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔（手写病历）注明过敏药物名称，无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（未取得执业医师资格）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性，阴性体征的详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

12值班与交接班制度

12值班与交接班制度

要点值班人员必须是取得医师资格的医师●实行一二三线值班制度，一线值班医师为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师。三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。●要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记录，●对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。●重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。●值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外。但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行处理。

12值班与交接班制度

要点全院实行早班集体交班制度●交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管师告知危重患者情况及尚待处理的问题。●医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。●护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接●病区均实行24小时值班制。

12值班与交接班制度

明确责任，班班交接，体现出1人向多人交班及多人向1人交班。值班期间及时观察患者病情变化，保障患者安全！！

13新医疗技术准入制度

13新医疗技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

13新医疗技术准入制度六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

14临床用血审核制度

14临床用血审核制度流程用血申请受血者血样采集与送检血型检查与交叉配血发血输血

14临床用血审核制度

一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，注意掌握临床用血指征。

14临床用血审核制度

六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。七、急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。八、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》

14临床用血审核制度

八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

分级护理制度15

分级护理制度一、特级护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。15

分级护理制度二、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理，气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导15

分级护理制度三、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。15

分级护理制度四、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导15

危急值报告制度16

危急值报告制度16“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验（检查）结果值。各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

危急值报告制度16具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

危急值报告制度162、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。4、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者5、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

危急值报告制度166、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。7、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

危急值报告制度16注意：处理“危急值”，做到无缝连接。出现问题可追溯！“危急值”处理后还要有效果评价！

抗菌药物分级管理制度17

抗菌药物分级管理制度17根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

抗菌药物分级管理制度17（二）分级管理1、“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2、“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理