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批准文号：（ ）卫医更字（ ）第（ ）号医 疗 机 构 申 请 变 更 登 记注 册 书医疗机构名称 (盖章)登记号 （医疗机构代码）法 定 代 表 人 签字：主 要 负 责 人 签字：申请日期： 年 月 日湖 北 省 卫 生 厅 制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项医疗机构名称住所地址法定代表人（主要负责人）所有制形式类 别其 他注册资金合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金服务方式服务对象诊疗科目占地面积建筑面积床位（牙椅数）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人：（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见年 月 日 （章）设置地的区（县）卫生局意见年 月 日 （章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见签字： 年 月 日审 查（调 查、核 实）人 员意 见签字： 年 月 日核准变更登记事项登记号 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式类 别经营性质服务对象服务方式诊疗科目床位（牙椅）备 注主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日厅 长意 见签字： 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号 （医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月
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