孕产妇危重症评审方法及内容.doc

孕产妇危重症评审方法及内容第一节 评审对象的筛选一、评审对象定义发生在医疗保健机构内，符合“孕产妇危重症鉴别标准”中任何一种危及生命状况的孕产妇危重症病例均可考虑为评审对象。二、评审对象鉴别标准多年来国际资料显示用于鉴别孕产如危重症病例的标准主要有三种：基于某种特殊的严重疾病的临床标准，如子痫、重度子痫前期、肺水肿等；基于干预措施应用的标准，如进入1CU治疗、需要立即切除子宫、需要输血等：基于器官功能障碍或衰竭的标准，如心功能不全、肾衰竭等。这三种方法在鉴别危重症病例方面各有优缺点。为了便于数据收集的统一性和地区之间、国家之间的数据比较，综合考虑上述三种方法的优缺点，WHO组织专家于2009年制定了“孕产妇危重症筛选标准”（详见表21）表21孕产妇危重症筛选标准临床症状及体征1休克7先兆子痫伴有黄疸2发绀8子痫抽搐3呼吸速率40次分钟或者6次分钟9脑卒中4少尿或无尿10全身性抽搐持续状态5礙血功能障碍11中度或重度昏迷6心搏骤停实验室检查1.氧饱和度90% 持续60分钟及以上5pH7.12.P aO2/Fi02 200mmHg6乳酸盐5mmoll，（45mg/dl）3.肌酐300moldl or 3.5mg/dl7血小板减少（50x109/L或100moll or 6.0mg/dl管理措施1持续使用血管活性药4非麻醉因素的气管插管2因感染或出血行子宫切除术5急性肾衰竭所致血液透析3输入5U的红细胞悬液或全血1000ml6心肺复苏第二节 评审内容和流程一、评审内容基本要点评审内容主要包括医疗服务基本要素的评审和医院管理其他要素两个方面，涉及以下四个方面的内容。1.回顾医疗服务全过程 针对评审对象所经历的每个医疗环节（从入院至出院），确定其环节中恰当或不恰当的医疗服务行为。2.原因/因素分析 分析不恰当的医疗服务行为产生的原因，是知识技能还是管理水平问题。 3提出改进建议 明确在医疗服务过程中需要改进的方面，提出改进建议和措施。比如医疗管理规范的制定和完善，相关知识技能的培训以及医疗文件设计内容上的修改与完善等。4.总结成功经验 在病例审评过程中，不仅要找出存在的不足之处，同时要总结成功经验和好的医疗服务实践，表扬和鼓励正确的、规范的医疗行为，以便继续保持并给他人提供借鉴经验。二、评审流程与步骤“孕产妇危重症评审流程”简称“评审流程”，内容丰富、涵盖了对危孕产妇从入院至出院的医疗管理各环节因素。它的使用不仅是对专业知识技能进行评估，而且也是对产科管理质量的检验。它是指导各级评审专家组对所评审病例的每个医疗环节进行有条不亲、循序渐进、由浅入深、全面细致的探讨与分析，避免专家在评市中因跳跃性和过度发散性思维而遗漏所需评审的内容或影响评审速度。下面详细介绍该“评审流程”的具体内容。（）医疗服务基本要素的评审1入院当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症筛标准”？到达医院后，在医生护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？2诊断首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：（1）病人病史、症状、体格检査是否全面？为什么？（2）入院时即为危重症者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？为什么？）相关辅助检査是否全面？包括：（1）是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？如实验室检查，B超、心电图等。（2）是否做了所有必要的辅助检査？为什么？（3）所做的辅助检查是否是必须的？为什么？（4）做辅助检查和出结果报告期间有无延误？为什么？做诊断的过程中有无延误？为什么？是否对要别的问题给予了充分的考虑？为什么？诊断是否正确？如不正确，为什么？3医疗管理治疗原则或诊疗计划是什么？是否符合医疗常规和临床路径？为什么？最初采取了哪些处理？这些处理是否恰当？为什么？（如医是否正确？是否建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量？首次负荷剂量的硫酸镁应用是否正确等）其后的处理是否恰当？为什么？（如手术前、中、后准备与应对措施、针对并发症或感染的物治、输血等）在病情发生变化或由非危重症转变为危重症时：（1）原因是什么？是否适时评估？（2）是否进行了危重症病例讨论？为什么？（3）是否调整了治疗方案？（4）调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？对必要的处理开医属时有无延误？（如等上级医师查看病人的延误或对治疗措施必性认识上的延误）在执行医嘱时有无延误？为什么？（如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤：通知手术医师、通知麻醉师等其他人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）血制品应用有无延误？为什么？（如配血、取血、输血的过程）麻醉处理是否正确？为什么？（如麻醉前评估、麻醉方式、麻醉药应用和剂量、术中监测与处理、术后随访等）医务人员之间的病情交流有无延误？为什么？（如医生与护士或上级医师与下级医师或值班人员之间）在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？为什么？4监测与随后的处理对病人的监测是否符合医疗常规和护理常规？监测病情是否全面？为什么？是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？（包括症状、体征及辅助检查等）对病人所开的监測医嘱是否正确、充分和适宜？为什么？（如护理级别、脉搏、血压、失血量等）执行监测医嘱是否及时、准确？为什么？5出院出院诊断是否正确？出入院诊断是否符合？为什么？出院时间是否恰当？为什么？出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代？6病历记录的信息病历记录是否完整？（如查房记录、危重症病例讨论记录、抢救记录、术前讨论记录、手术记录、会诊记录、死亡记录、转诊记录等、请列出记录中遗漏的项目）病历设置的项目是否合理、完整？为什么？病历记录中的信息是否充分？是否准确？是体及时”（如病情监测各级诊疗意见、会诊、辅助检查结果，以及对异常现象分析等）7转诊情况下级医院转诊病人的情况（通过接诊医生护士回忆和病例记录了解）：转诊指征是否当？为什么？转诊时机是否及时、恰当？为什么？转诊时处理是否正确？为什么？是否有转诊记录？转诊记录能否全面反映患者转诊前的诊疗详细情况？在转诊途中，有无医务人员陪同？转诊途中做了哪些处理？转诊前是否通知上级医院？为什么？转诊的交通工具是什么？如果是急救车，车上急救设备配置如何？是否专科人员接或送病人？转诊路途是否有延误？为什么？8其他情况 可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”项。（二）其他需评审的项目（医院管理方面）1医务人员资质（指人员是否具有认定的资格米从事这个操作）技能（指人员虽然有认定的资质但是没有足够的能力或技术承担此项工作）可用性：（1）持久性（如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员）（2）临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）（3）人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员）（4）值班室（如缺少值班人员体息的房问值班人员住在远离医院的地方）（5）值班人员不坚守岗位（指值班时不遵守医院的规章制度）医务人员的工作态度对下级医疗机构人员的指导沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）2设备可用性：（1）永久性（如产房内没有直空吸引器）（2）临时性（如当天血压计找不到；手术包、缝线或试剂没能及时供应等）易获取性（所物品被锁，拿不到：或放置在远离抢救现场的地方）不能使用或损坏要考虑到所有必的设备应处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出问题存在的原因。3药物急救药品（1）在本医院一直是可获得的（在手术室、急救室、产房）（2）暂时不可得（药品架上没有或被锁在柜子里，不能及时得到）本院没有所需药品，列出不可及时得到的药品清单，分析其原因。4针对此病的医疗常规治疗指南没有相应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南。有相关医疗常规，但是没有参照执行。医疗常规中是否包括病历记录和其他登记记录中所需信息的内容。5组织和管理（包括转诊前医院和本院均要考虑到医院每个部门的组织和管理对处理过程的影响）是否采取了应对急诊病人突然增加的措施（如只有一个手术室或手术包，可能导致病人处理的延误）是否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症抢救的机制和能力？是否采取措施保证在主要工作人员离开医院时有代理人员在岗？是否请示上级医师，请示时间是否有延误？是否启动院内抢救小组，启动是否有延误？6病人及其家庭经济能力（请标明哪些是病人及其家庭可以支付和不能支付的）拒绝配合或不同意关键的处理（如病人自动要求出院，家属由于某种原因拒绝输血等）（三）提出解决问题的方法（需改进的具体措施）评审过程最后一步也是最关键一步就是提出已知问题的解决方法。这些建议必须结合每个医院的实际情况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应该详细记录。在评审结束后应把评审问题和结果告知所有参与本病例医疗服务的相关人员，并在以后的医疗服务中和下次评审会时了解其医疗服务改进情况。（四）总结好的经验（成功经验）在病例评审过程中，不仅需要找出各个医疗环节中的不足之处，同时要总结危重症抢救成功的经验，表扬、戴励和保持符合医疗规范的操作和行为，给他人提供可借鉴的经验。第三节 评审方法一、评审主要程序（一）评审前准备1评审前做好评审资料的收集与准备按照孕产妇危重症筛选标准选好评軍病例，复印完整的病历，面不是病例摘要，将其送达评审专家手中以保证专家有一定时间提前阅读病历，了解其相关内容以保障评审质量。2所有参加评审工作的专家需要接受评审方法的培训，并能够熟悉孕产妇危重症评审流程”，以利于评审工作有序进行，提高评审效率。3确定一名评审现场主持人，负责整个评审现场的组织工作，在评审过程中能够引领专家按照评审流程、有序逐项评审。（二）评审中1由参与危重症病例医疗救治的医生简要报告病历，以便大家快速了解病历主要内容2在主持人的引领下，评审专家按照“评审流程”逐项与参与医疗教治的相关人员进行友好的、相互尊重的交流与讨论，分析存在的问题，给予正确的理论知识和临床技能讲解与指导，纠正错误观念和医疗操作，帮助总结医疗服务中的成功经验、提出改进建议或相应的干预措施。此外，主持人在评市过程中需要敏锐地抓住交流中的关键信息、深入探讨、挖掘原因，既要引领专家避免遗漏或跳跃评审环节，保证评审质量、又要掌握好评审节奏，避免过度发散性思维和偏离司论主题。3开展孕产妇危重症评审的各级医疗保健机构，应安排专人负责记录专家对每份病历的详细评审意见。（三）评审后1每次评市结東后，应收集、整理每例病例的评审意见并撰写个案分析报告。2把专家对所有病例的评市意见进行归纳、分析、总结、形成评审工作报告、并上报本区型生行政部门以及上一级妇幼保健机构。3评审工作报告还应及时反馈至各个医疗机构的管理者和相关科室的其他非直接参与医疗救治的医务人员，使他们从中获得经验教训，改进自身医疗服务水平。4必要时，可以组织本单位人员对专家评审过的病例再次评审，既可以使参评人员加深对专家点评意见的印象，又可使未参加评审的医务人员获得一次学习机会。二、评审注意事项要获得有效的评审效果，在评审过程中应注意以下事项：1在评审正式开始前再次强调人人遵循保密原则，评审现场所有信息和资料不能对外传播。2评审现场应注意营造评审专家与医务人员相互尊重、轻松和谐、有效互动的气氛、避免以专家自居、强加于人的态度和轻视、指