牙周炎与冠心病.doc

牙周炎与冠心病戴青原综述 郭涛审校 关键词 牙周炎；冠心病；相关性中图分类号 R781.4 文献标识码 A牙周疾病是由菌斑微生物引起的牙齿周围支持组织的慢性感染性疾病，包括牙龈炎（仅侵犯牙龈组织）和牙周炎（侵犯牙龈、牙槽骨、牙周膜和牙骨质多种组织），症状包括牙龈出现炎症，牙周炎时还表现为牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收、牙齿松动，最后可导致牙齿缺失。慢性牙周炎是严重危害人类口腔健康的常见病，全球牙周炎患病率很高，人群中约有10%15%的个体患有重度牙周炎1。冠心病严重威胁着人类健康，其传统的危险因素包括遗传、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等，动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，近年来人们认识到，慢性炎症可增加心血管疾病的风险，炎症在动脉粥样硬化发生、斑块形成、发展、斑块破裂过程中起着重要作用2-6，并在一定程度上决定着粥样斑块的稳定性和自然进程8-9。近来慢性牙周炎和冠心病的关系备受关注，本文就牙周炎与冠心病的相关性研究进展作一综述。1 牙周炎与冠心病的相关性牙周炎是一个复杂的多因素作用的慢性炎症性疾病。1989年芬兰学者Mattila等10对100例急诊急性心肌梗死患者和102名全身健康对照者的研究表明，急性心肌梗死患者的牙周健康状况明显差于健康对照组，其口腔检查多存在有慢性牙周炎、龋坏、慢性根尖周炎、冠周炎等。在控制年龄、总胆固醇水平、甘油三酯、高血压、糖尿病、吸烟等因素后，牙周健康状况对冠心病仍有影响。Mattila等111993年报道分析了前述研究中冠心病患者的口腔X线片和冠脉造影结果，证实其中88%的男性患者牙周感染程度与其冠状动脉粥样硬化的严重程度明显正相关。1995年Mattila等12报道了对冠状动脉粥样硬化患者的纵向研究，结果显示，在排除其他干扰因素后，牙周组织的慢性炎症是心肌梗死的危险因素。De Stefano等13 对9760名个体牙周状况与冠心病的关系作了为期14年的随访调查，结果表明慢性牙周炎患者发生冠心病的风险比对照组高出25%，口腔卫生不良者（大量菌斑和牙石）冠心病的发病率也明显升高，而在50岁以下男性中，牙周炎患者发生冠心病的相对风险是对照组的1.7倍。Beck等14对无冠心病的1147名男性进行了18年的追踪调查，发现18%的人发展成冠心病，与其牙周附着丧失密切相关，受试者中半数牙的附着丧失3mm者，患冠心病的风险性增高2倍，而全口牙附着丧失3mm者，其危险性增高3倍。Chiu15首次在人颈动脉粥样斑块中检测到了血链球菌，并发现这些细菌主要位于斑块的不稳定部位，且邻近的血管壁细胞常富含凋亡小体。提示炎症可能影响粥样斑块的形成、预示斑块的破裂。此后国内外学者在动脉粥样硬化斑块中检测出多种口腔常见微生物的DNA成分，如伴放线放线杆菌（Aa）、牙龈卟啉单胞菌（Pg）、福赛类杆菌（Bf）、中间普氏菌（Pi）、具核梭杆菌（Fn），提示牙周炎相关致病菌在冠心病的发生、发展中可能起着重要作用16-17。总之，大量的流行病学研究、长期追踪观察、荟萃分析等显示慢性牙周炎与冠心病的发生及严重程度之间存在明显的相关性，慢性牙周炎是独立于高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱等传统危险因素以外的冠心病危险因素。2 牙周炎影响冠心病的可能途径2.1 牙周致病菌直接入血对血管内皮的损伤牙周致病菌多数为能产生脂多糖的革兰氏阴性菌，可导致牙周组织局部炎症，并形成牙龈的溃疡和局部血管化18。后者能增加牙龈受损时所造成的一过性菌血症的严重性和机率。龈沟的特殊性和口腔黏膜基底膜的完整性，在防止心血管疾病中起重要作用19。龈沟处被认为是口腔细菌最易入血之处，致病菌可侵入血管内皮细胞并在内皮细胞中繁殖，造成内皮细胞的损伤和激惹；致病菌及脂多糖等形成菌血症和毒血症，刺激内皮细胞表达各种致炎因子，包括单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、细胞间黏附分子（ICAM-1）、血管细胞黏附分子（VCAM-1）、E选择素等，促进单核细胞聚集，黏附于内皮和迁入内皮下间隙，促进巨噬细胞向泡沫细胞的转化，并促进平滑肌细胞增殖迁移，引起动脉炎症的发生20。2.2 自身免疫反应Beck等21观察冠心病的患病率与临床牙周状况和抗17种牙周致病菌IgG抗体的关系，结果显示宿主对牙周致病菌的免疫应答反应与冠心病等心血管疾病发病密切相关。人动脉粥样硬化斑块中有热休克蛋白（heat shock protein, HSP），Chung等22的研究显示牙周致病菌的HSP与人类的HSP可发生交叉免疫反应，在动脉粥样硬化的发生、发展中具有一定的作用。2.3牙周炎导致的全身炎症反应 牙周炎是牙周组织的局部炎症性疾病，牙周致病菌及脂多糖等代谢产物在诱导局部炎症和组织破坏的同时，还不断刺激宿主，激活炎症和免疫细胞，产生系统性炎症和免疫反应，导致炎症因子上调，急性期蛋白水平升高，这些炎症因子和急性期蛋白可与各种凝血机制间产生相互作用，或改变冠心病的其他危险因素，使冠心病加重23。大量研究证实牙周炎患者血液中可测得较高水平的CRP、TNF-、白介素（IL-1、IL-6）等炎症因子。CRP是心血管疾病最有力的预示因子与最重要的危险因子，可引起血细胞凝集、血小板的激活和聚集，参与了动脉粥样硬化的发生和进展24。TNF-具有广泛的生物学效应，能增加血管通透性、趋化中性粒细胞及单核巨噬细胞聚集、增加中性粒细胞与血管内皮细胞的黏附性、促使粒细胞贴壁并游出。TNF-、IL-1、IL-6等多种急性期反应相关的炎症因子与动脉粥样硬化的形成、发展和斑块破裂直接相关。IL-1是炎症反应的关键因子，可调节宿主对微生物感染的免疫反应及参与细胞外基质的分解代谢，在牙周组织的破坏中起重要作用。IL-1可促进黏附分子和趋化性细胞因子的产生，进而引起单核细胞和T淋巴细胞的聚集与浸润，在白细胞与内皮细胞的粘结过程中居起始地位，从而启动动脉粥样硬化形成的过程25。3 牙周基础治疗对冠心病风险的影响 D,Aiuto等26报道牙周治疗可以有效降低CRP危险级别，从而降低心血管疾病的危险。Tonetti等27的研究认为牙周强化治疗可导致急性的短期全身炎症反应和内皮细胞功能异常，但治疗后6个月时，血管内皮功能改善，血清炎性因子水平降低，从而降低了动脉粥样硬化的发生、发展。Blum等28观察了牙周炎和牙周治疗对血管内皮的影响，发现牙周治疗后3个月时，患者的血管内皮功能显著改善。4 结语总之，大量的研究证实慢性牙周炎与冠心病的发生、发展间具有一定的相关性。预防与治疗牙周炎有可能降低冠心病的发病风险，对延缓冠心病具有重要意义。对于中重度慢性牙周炎患者，应建议患者排查冠心病。而对冠心病患者应进行定期全面的口腔卫生检查与系统性的牙周治疗，减少牙周炎的发生，控制牙周炎的进行性发展，降低口腔源性炎症对冠心病的影响。 参考文献1Papapanou PN. 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