重症急性胰腺炎早期的重症监护治疗.doc

重症急性胰腺炎早期的重症监护治疗中华消化杂志2014-04-21发表评论分享作者 南京军区南京总医院全军普通外科研究所外科重症监护病房 李维勤重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的病程大体可分为2期：第1期是以全身炎性反应为特征的急性反应期，通常持续710 d，主要矛盾集中在全身炎性反应综合征( systemic inflam-matory response syndrome，SIRS)，常有休克、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syn-drome，ARDS)、急性肾功能衰竭和胰性脑病等主要并发症。在现代化医院，这个阶段的治疗多在ICU内进行，目前有较高的存活率。2周后，随着病情的演变，病程进入第2期（感染期），以胰腺或胰周坏死感染为特征，局部感染极易发展，且难以控制，病情恶化，部分器官功能衰竭，病情十分凶险。如果局部炎性反应得到有效控制，局部坏死组织未发生感染，病程可不进入感染期，而在2周左右直接转入恢复期。因此SAP早期的重症监护治疗十分重要。一、SAP早期的病理生理改变1SIRS：SIRS是指机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染性的，也可以是非感染性的，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等。SAP通常是以局部非感染性炎性反应开始，在数分钟至数小时内就可能出现全身性炎性反应，并逐渐影响全身多个器官的功能。炎性反应期从病程的开始到710 d。胰腺局部以非微生物性损伤为主，局部的损伤引发SIRS，甚至发展为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。病情虽然危重，但临床过程相对稳定。可争取较高的生存率。现已明了急性胰腺炎发病过程中，激活的消化酶损伤了腺泡细胞，随后在局部和全身产生大量的炎性介质，包括细胞因子、补体、缓激肽、NO和血小板活化因子。其中最突出的是IL-6和IL-8升高明显，IL-1和TNF-仅在部分患者中测得，但它们与肺、肝损害密切有关，也能上调其他细胞因子的表达，介导炎性反应的级联反应和远处器官的损伤。在实验动物全身注入胰弹力酶可上调IL-1、TNF-等促炎细胞因子，诱发ARDS、肠麻痹和肝细胞死亡。这些酶可经炎性胰周和后腹膜淋巴管进入全身，而不仅是门静脉和胰腺静脉引流。细胞因子产生于肺、肝、脾，而不产生于肾、心或脑，推测单核巨噬细胞是细胞因子的主要来源。现已发现NF-B是调节细胞因子产生的关键物质。2血流动力学的变化：SAP时的循环功能改变以血液分布异常为特点，循环容量不仅因为局部渗出、腹水、呕吐等原因而绝对不足，而且由于血管的异常扩张而导致相对不足。这时应首先根据患者临床表现密切注意循环容量的改变，应及时进行血流动力学监测，可以有效地指导早期治疗中的容量复苏及整个治疗过程中的精细容量调节。SAP时的心肌收缩力改变受多种因素的影响。手术创伤和感染对心肌的影响不同。创伤后机体的即刻反应是心肌收缩力增强，已经证实在创伤后的即刻阶段心室射血分数大于恢复期。然而，感染时则不同，在感染早期就已经发现心室射血分数明显下降。尽管严重感染时内源性儿茶酚胺增多，但心肌收缩力并不增加，提示心肌J3受体功能减弱。与创伤相比，感染早期需要更高的前负荷。感染性休克的患者经过早期容量复苏后，体循环阻力往往是降低的。这是由于炎性介质的作用使周围血管异常扩张，血液重新分布。这是SAP合并感染性休克时出现顽固性低血压的主要原因。3呼吸功能的变化：SAP是ARDS的强烈诱因，患者在ARDS早期所表现的过度换气往往被忽视，但随之而来的常是ARDS的典型临床过程。随着病程的延续，可在ARDS基础上出现肺部感染，甚至成为主要的感染源，对重症胰腺炎时呼吸系统的监测主要是炎性反应期对ARDS发生、发展的监测和感染期对ARDS继续恶化及合并肺部感染的监测。在SAP初期，患者可表现为轻度呼吸频率加快，多无明显呼吸困难，两肺呼吸音多清晰，无啰音。血气检查仅表现为过度换气，PaCO2下降，Pa02在正常范围。这段时间可维持35 d，如果观察不仔细则极易漏诊。之后，低碳酸血症逐渐加重并发生低氧血症，提高吸入氧浓度并不能将Pa02提高到相应水平。呼吸困难逐渐加重，可出现紫绀，双肺啰音开始增多，胸部X线摄片表现为双肺弥漫性、对称性密度增高，以间质水肿为主。有时由于肺部合并感染，可使胸部X线影像表现不典型。此时已经表现出明显的ARDS，需用机械通气方能维持Pa02在正常范围。如果病情进一步恶化，肺部感染加重，可出现大片肺实变、肺不张，低氧血症与高碳酸血症并存，出现昏迷、混合性酸中毒等。呼吸动力学监测是根据物理学的原理，采用物理学的参数对呼吸器官的功能进行监测，其监测指标主要包括容积、压力、阻力、顺应性和呼吸做功等多项指标。目前，临床上已经可以同步、连续地测量上述有关指标的变化。如描记压力一容量曲线不仅可以及时了解病情的演进，还可以反馈性指导临床治疗，目前较多用于对机械通气过程的监测。这些指标与血液动力学指标相结合会给治疗带来更大的帮助。4代谢改变：本阶段SAP患者往往存在严重的代谢紊乱，其特点是高代谢、高分解、高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等，由于代谢激素的紊乱和炎性介质的作用，机体对外源营养物耐受不良。在发病初期，最突出的矛盾是高血糖、高血脂和迅速出现低蛋白血症，由于SAP患者往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出，与此同时，患者不同程度合并脏器功能不全。因此，本阶段营养支持的重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。二、SAP患者早期的监测什么时候胰腺炎患者需要在ICU监护？根据SAP患者的管理指南口3建议SAP应按照常规的ICU入住标准。另外，对于老年、肥胖、需要持续容量复苏和有实质胰腺坏死等患者，因这些患者病情迅速恶化的风险高，故必须考虑在过渡病房或ICU监护（level 5，D级）。建议：危重的胰腺炎患者由ICU专家领导的多专业小组进行治疗，小组成员应由同时具有内镜和经内镜逆行胰胆管造影术技能的内科医师、外科医师和介入放射科医师组成(level3a，B级)；无论胰腺炎患者在什么病房接受治疗，都需严密观察病情，临床监测其生命体征、容量的评价（物理检查、尿量和酸碱情况）、肺功能（如低氧血症）和肾脏功能等；疾病特异评分和病情严重度评分，有助于判断出现并二发症风险的高低，但不能替代连续的临床评估（level 5，D级）。三、SAP患者早期的治疗处理1 液体复苏：通常都需要早期、积极的液体复苏，不充足的液体复苏和全身及局部并发症往往导致早期器官功能障碍。2针对全身炎性反应的治疗、抗炎治疗：关于特异性细胞因子拮抗剂的临床试验收益甚微。来昔帕泛(lexipafant)是一种血小板活化因子拮抗剂，可减少胰腺炎患者的病死率，但亦有反对的结论。3组织供氧的维护：组织供氧的维护是、MODS防治的重要环节。在监护治疗中，要注意早期液体复苏、维护组织供氧、防治休克和MODS。及时纠正低血容量和低氧血症有助于维护氧输送，在中心静脉压或肺小动脉楔压指导下进行扩容治疗，适当增加胶体的补充量，避免或减轻因组织低灌注所致脏器功能的损害。初期液体复苏达到末梢循环恢复，尿量充足，呼吸、心率和血压平稳后，要继续密切监测这些参数的变化。在SAP早期，血管内皮通透性增加所致的间质水肿、毛细血管渗漏等，给液体复苏增加了难度。4器官功能维护：通过呼吸频率、呼吸形态、血气分析和氧合指数的计算了解肺功能。通过尿量、血肌酐和尿素氮的监测了解肾功能氧合指数。一旦出现脏器功能障碍，则要给予相应的器官功能支持治疗，如一旦有ARDS存在就要进行呼吸机治疗，一旦有肾功能障碍就要进行血液滤过治疗，同时要在治疗策略上考虑如何使脏器功能障碍逆转，要观察是否存在腹内高压、感染灶等。5腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)的监测：IAH在一定程度上反映SAP患者的病情严重程度，因此在监护治疗中，要注意腹内压的监测。一方面，腹内压的进行性升高预示腹部情况未得到有效控制；另一方面，IAH还会引起或加重脏器功能障碍，最常受累的是心、肺和肾功能，还可引起肝、肠道和大脑的功能障碍或紊乱。IAH和腹腔间隔室综合征( abdominal compartment syndrome，ACS)是继发或加重脏器功能障碍的重要因素，可加重胰腺炎造成的组织缺氧，脏器功能损害，致使MODS难以逆转。IAH出现呼吸频率增快，气道峰压增高，心排量下降或少尿时，可诊断为ACS。在加强监护治疗中，一定要严密监测腹内压的变化，以及由此导致的脏器功能障碍，并积极有效地处理。对于IAH，可采用早期手术引流的方法，对于脏器功能障碍可采用ICU脏器支持治疗，如机械通气和血液滤过等治疗。通过手术充分清除游离腹腔、网膜囊及腹膜后间隙积存的炎性渗液，即起到减容的作用。6. 感染的预防：预防和监测感染是加强监护治疗的重要环节，这是因为一旦感染失控，则可引起或加重MODS。患者度过急性反应期后，面临的问题是全身感染的威胁，因此合理防治感染也是加强监护治疗中的重要环节。抗生素的应用分2个阶段，第1阶段经验性用药，第2阶段针对性用药。但在经验治疗期就要定期采集标本进行细菌和真菌培养，根据药物敏感试验选择敏感的抗生素。真菌感染的防治强调预防性抗真菌药物的应用，根据临床可疑症状，如不明原因的高热、精神状态改变、出血等，在2处或2处以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的诊断，要立即应用抗真菌药物治疗，不应等待血液培养阳性再作诊断和用药，以免延误治疗时机。近年来，特别强调静脉导管和动脉导管的定期更换，只要有任何导管感染的可疑表现，都要及时拔除，并进行细菌和真菌培养。胰腺坏死感染的诊断要结合临床和增强CT。动态监测坏死病灶的演变，了解有无坏死感染的迹象。出现脓毒综合征或不能解释的循环失代偿，要怀疑坏死感染。在有充足转运设施的保证下，对危重不稳定的患者行CT和手术治疗常常是可行的。不要因病情危重，就放弃作CT和手术治疗的考虑。7营养代谢支持：在此阶段必须清楚地认识到，SAP患者存在的高代谢、高分解几乎是不可避免的，只有当患者进入恢复期，营养状况才可能恢复。因此，试图在此阶段让患者获得正氮平衡，或从根本上改善患者的营养状况是不可能的，也是有害的。因此，营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不因为营养物不足造成机体额外的分解，也不因为不合理的营养支持，给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷。SAP营养支持的意义：减少胰液分泌；足够的营养，避免额外的分解；SAP患者异常的营养物代谢，需要通过适当的营养支持予以纠正；几乎所有的SAP都有不同程度的胃肠道并发症，营养物质必须通过适当的途径补充；近年发现，SAP患者早期的肠内营养有助改善肠黏膜屏障，有望通过特殊的营养支持，预防MODS。应积极给予肠内营养。通常在发病1周左右随着胃肠功能的逐步恢复，腹胀减轻，可在内镜或X线透视引导下，将鼻空肠营养管放置于屈氏韧带下方，在灌注肠内