椎间盘及椎间孔的解剖病理.ppt

1 腰椎间孔的解剖与临床 2 要点提示 腰椎具有支持 活动和保护三大功能支持功能由椎体承担 邻近韧带辅助完成 由此形成腰椎乃至整个脊柱良好的支撑框架 活动功能主要由上下椎体之间的椎间盘 小关节等完成 椎间盘和左右两个小关节共同称三关节复合体 保护功能主要是指椎管 椎间孔等对邻近神经 血管等所起的保护作用 3 4 5 6 7 椎管 脊柱的全部椎孔借助韧带等组织相连 组成椎管 脊髓和马尾神经 脊神经等神经传导系统从腰椎椎管内通过 椎管病变会导致腰与脊神经支配区痛 L1以下脊髓为马尾神经 8 腰椎管内容物的解剖 椎管除容纳脊髓 马尾神经和神经根外 还容纳动脉 静脉丛 脊髓膜及其内的脑脊液 硬脊膜与椎管壁之间 血管丛的周围 填充有丰富的脂肪组织 腰段的神经通道分为盘黄间隙 侧隐窝 椎间管和脊神经后支通道等 腰神经出椎间管后即分为前支和后支 后支及其分支在行程中有数处穿过骨性纤维管 在其内可受到卡压腰神经 1 4 后支骨性纤维管 位于椎间孔后外方 横突根部上缘处 L5神经后支的骨性纤维管分前后两段 9 10 侧隐窝 侧隐窝 椎管向侧方延伸的狭窄间隙 主要存在于三叶形椎管 存在于下位两个腰椎 侧隐窝分为上下两部分 上部为骨关节部 下部为骨性部 侧隐窝上部为骨关节部 盘 黄间隙 前为纤维环 椎体上后缘后为上关节突 关节囊 黄韧带及下关节突前缘 外为椎间孔 内向硬脊膜囊开放 侧隐窝下部为骨性部 前为椎体后面 后为椎板峡部 内为硬膜囊 外为椎弓根 外下椎间孔内口 呈一扁三角间隙 侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经 11 腰盘黄间隙 腰椎管的两侧部分平对椎间盘者称盘黄间隙 平对椎体者称侧隐窝 其中央部分称中央管 盘黄间隙的前壁为椎间盘侧部 后壁为上关节突及其前的黄韧带 向外通连椎间管 向下续侧隐窝 有人称之为椎间盘后间隙 有人称之为侧隐窝上份 盘黄间隙内主要是硬膜囊侧部及其包容的马尾神经 盘黄间隙可因椎间盘后突 黄韧带增厚或上关节突骨赘内聚而缩窄 这时受压迫的是下一位甚至是二位的马尾神经 即神经根硬膜囊内段 12 椎间孔上 下界为椎弓根 前界为椎体和椎间盘后外侧面 后界为椎间关节囊 黄韧带外侧缘构成部分椎间孔后界 椎间孔呈上宽下窄耳状形 自上而下逐渐变小 中立位到屈曲 椎间孔面积增大 而从中立位到背伸 椎间孔面积减少 本孔为腰神经根和供应椎管内软组织和骨结构血运的血管 神经出椎管处 13 正常椎间孔高度20 30mm 上部有效宽度8 10mm 面积40 160mm2 腰椎间孔上下径小于15mm时 可能压迫脊神经根 椎间孔上下径均明显大于相应椎间孔前后径 加之椎弓根上下缘很少出现骨质增生 因此椎间孔狭窄自上下方向压迫脊神经根的机率低于前后向 14 上关节突棘是成胸腰椎骨性结构 腰椎上关节突棘除参与腰段椎管后外侧壁外 还参与腰椎椎间孔内口后壁的构成 此外 椎间孔骨刺是一种正常变异可类似于钟乳石样由峡部伸出 或类似于石笋状由椎弓根发出 进入神经孔 椎间盘的高度直接影响椎间孔的高度与面积 在椎间盘高度变化的同时 椎间孔的尺径 面积和形态也随之发生变化 15 各部椎间孔的大小 深浅各异 每一椎间孔均有一定的深距呈短管状 椎间孔一词并不确切 称椎间管合适 椎间管分四壁二口 上壁为上位椎弓根的下缘 下壁为下位推弓根的上缘 前壁或内侧壁在各部不完全相同腰椎间管前壁 上部为上位椎体后缘 中部为椎间管后缘 下部为下位椎体后缘 三者高度比例 上位椎体占距最多 下位椎体占距最少 椎间盘占距介上述二者之间 后壁 为椎间关节和关节囊前黄韧带 腰黄韧带最厚面积大 达椎间关节囊前壁 二口 内口朝向椎管 外口朝向脊柱外侧面 16 侧隐窝 椎间孔正好在相邻两个椎体间盘同一水平 腰神经根起始部于侧隐窝 正常其横切面构成一个近等边三角形 侧隐窝及神经根通道有足够空间 神经根不会受挤压或刺激脊柱椎管由椎孔连接而成 分为中央区 侧区 后区和椎间孔四部分 是硬膜囊 神经根 硬膜外脂肪和血管等组织所占据的骨纤维性管道 17 腰椎间孔前后径从上到下依次变小 腰神经根的横断面大 腰椎间孔长度较长 腰神经根斜行穿过椎间孔 故腰神经根在椎间孔的长度较椎间孔长 神经根管分A B C3段 神经根从硬膜囊发出至椎弓峡部内缘为A段 B段为椎间管 C段为椎间孔外口周围的区域 椎间孔内有神经根 伴行血管 脂肪组织 骨膜及软组织 18 19 以上 下椎弓根的内侧缘连线和外侧缘连线为界限 将椎间孔分为三个区 由内向外分别为入口区 中央区和出口区 神经根由内向外分别穿过各区 20 21 腰神经根管 上腰部 Ll 3 神经根管分两段 1 椎管内段 腰1 3神经根在相应椎体的下中l 3水平从硬膜囊发出 在椭圆形椎管的侧部 以大于45 的倾斜角行向外下 至相应椎弓根下缘入椎间孔 其整个椎管内行程长4 6mm 直径细 前后间隙大 2 椎间孔段 神经根绕相应椎弓根的下缘 从椎间孔宽大的上份走出 尽管较粗大的有神经节位于神经根将要出椎间孔的部位 但在椎间孔内 神经根周围间隙仍较大 下位腰神经根管下位腰神经根行程长 毗邻结构复杂 穿经的孔道为 骨纤维性管 包括内侧份的侧隐窝和外侧份的椎间孔 有人将神经根管分为三部分 椎间盘后间隙 侧隐窝和椎间孔 22 23 神经根管位于椎间侧方的椎间孔 为神经根穿出的骨纤维性管道 腰段前壁为上一椎体和其下方椎间盘 后壁为上位椎骨的椎弓下切迹 下壁为下位椎骨的椎弓上切迹 腰神经根管前为椎体后面和椎间盘 后为黄韧带和关节突关节 上 下分别为椎上切迹和椎下切迹 24 25 神经根自硬膜囊到出椎间孔的孔道称神经根管 神经根管可分椎管内及椎间管内两部分 近部即临床上的侧隐窝部 是自硬膜囊到椎弓峡部段 其后壁是上关节突 椎板 黄韧带 外侧为椎弓根 前壁则是椎体的后外侧部及间盘组织 远部为椎间管部 上下界为椎弓根 底为上位椎体后下缘 椎间盘和下位椎体的后上缘 顶部为黄韧带组织 腰神经管是由不动的骨结构 椎体 椎弓 椎板 及可动的非骨性结构 椎间盘 黄韧带 关节囊等 共同构成 26 27 28 29 30 31 椎间孔内韧带 椎间孔内韧带是骨膜或椎管内和椎弓根膜性结构的延续 直到2000年才确认了它们在组织学上属于韧带组织 椎间孔中央区内附着于神经根周围的韧带结构统称为椎间孔内韧带 椎间孔中央区韧带和出口区横韧带主要成分为致密的结缔组织 以胶原纤维为主 呈波浪形 排列紧密 胶原纤维中含有大量的弹性纤维 32 椎间孔韧带 椎间孔韧带是指位于椎间孔内外的韧带结构 1969年Golub与Silverman首先较为详细地研究了椎间孔韧带 椎间孔韧带分类 包括横孔韧带及体横韧带 前者是指椎间孔内的韧带 根据其在椎间孔内部位不同可分横孔上韧带 横孔下韧带 以横孔下韧带多见 横孔上韧带起自椎弓根与横突的夹角处 止于同位椎体的外下缘或椎间盘的侧壁 有动静脉分支和交感神经从内上方的孔隙中通过 横孔下韧带横跨于椎上切迹 起自上关节突前面的骨缘 水平向前走行 横孔上下韧带中有脊神经通过 体横韧带位于椎间孔的外面 从横突连于椎体或椎间盘 分为体横上韧带和体横下韧带 前者指从横突的下面斜向前下至椎体 椎间盘或下位椎体的外上缘 后者指从横突的上面斜向前至椎体或椎间盘 33 分布 体横韧带与横孔韧带出现不恒定 椎间孔内韧带分布广泛 上位椎间孔内韧带分布较多 但无对称性 横孔韧带 体横韧带的分布有各自特点 横孔韧带多位于上位腰椎 体横韧带多分布于下位腰椎 幼儿时腰椎间孔也存在大量韧带结构 故椎间孔韧带是一种先天性结构 属正常生理组织体横韧带是指位于椎间孔外面 覆盖在神经根上的韧带样结构 正常情况下 覆盖在椎间孔和神经根外 神经根从体横韧带的下方穿出椎间孔 椎间孔韧带存在变异与分叉如变异为多个细小的纤维索 这些发育不全的纤维索将椎间孔分为多个细小的间隙 势必增加对椎间孔内组织结构的固定与限制作用 34 腰椎间孔韧带是由腰方肌筋膜延续凝聚而成 也可能来自后纵韧带 即为后纵韧带在椎间管处的延续 体横下韧带L1无 而L5最多 横孔韧带与体横韧带是最常见的两种椎间孔韧带 这些韧带将椎间孔分为上下两部分 腰神经根常在其上部分穿出 通常认为椎间孔韧带是人体正常的组织结构 35 横孔下韧带恒定存在 其分布于L1 L3椎间孔内 L4和L5椎间孔内未发现横孔下韧带 把位于孔内的韧带命名为横孔韧带 其中横过椎下切迹的称横孔上韧带 横过椎上切迹的称横孔下韧带 位于椎间孔外面的韧带为体横韧带 并依其位置分为体横上韧带和体横下韧带 体横下韧带来源可能为周围肌肉筋膜的延续凝聚而成 36 椎间孔出口区横韧带位于椎间孔出口区 前方附于椎间盘侧后面和上位椎体下缘侧后 后方附于小关节囊 两头宽 中间窄 椎间孔出口区横韧带出现率73 椎间孔出口区横韧带将椎间孔出口区横行划分成上下两个间隔 神经根从韧带下间隔通过 神经根和椎间孔出口区横韧带间没有直接的接触和附着 但该韧带的存在减少了神经根通道在椎间孔出口区的截面积 37 神经根斜行穿过椎间孔时 在椎间孔中央区的矢状面上有膜性结构将神经根外膜鞘与椎间孔的内缘相连 呈环行 此膜性结构局部增厚形成韧带 共4条 四条韧带围绕着神经根 以神经根为中心在椎间孔中央区呈放射状分布 韧带具有一定的张力 将神经根从不同方向栓系在椎间孔的内缘 四条韧带各自独立 彼此通过间膜连成环形 在椎间孔中央区形成一个完整椎管内外的分隔但成一体 38 39 腰5骶1椎间孔区的韧带 腰骶韧带和腰骶弓状筋膜恒定 椎体横突韧带少见 坚韧 形似索状 L5神经前支在后者深面的下方穿出椎间孔 腰骶韧带是一片连接在L5横突前下缘与髂翼上后间的致密结缔组织带 相当于横突间韧带 近似冠状位 其内侧缘游离 与S1上关节突围成一个向后开放的骨纤维孔 孔内有L5神经后支穿行 腰骶韧带前面与L5神经前支及伴行血管毗邻 腰骶弓状筋膜是一片覆盖在L5S1椎间孔外侧的扁阔筋膜 向上以两束纤维分别附着于L5横突前下缘和椎体后外侧面 向前以一片宽阔的纤维附着在L5椎体 L5S1椎间盘和S1外侧面 向后下方 筋膜固定在腰骶韧带前 腰骶弓状筋膜下缘弓形向上游离 L5S1椎间孔被筋膜分割成三个大小不同的小孔 40 韧带下间隔的高度比相应椎间孔高度低 神经根从韧带下间隔中穿出 椎间孔出口区横韧带使神经根在椎间孔出口区矢状面上的通道空间明显减小 神经根横截面积占椎间孔面积的10 35 纤维隔位置高且薄 但在低位腰椎 位置低而坚厚 膜状 将外口中部大部封闭 纤维隔作用是分隔脊神经与血管 对管壁较薄的椎间静脉起保护作用 又不致于压迫神经根 41 A 横孔韧带 横孔韧带包括横孔上韧带和横孔下韧带主要出现在上腰椎 即L1 L3 42 B 体横韧带 腰骶弓状筋膜 二者主要出现在L5椎间孔 43 C 横突间韧带腱弓 在L5椎间孔 腱弓与腰骶韧带融合 44 L5 S1椎间孔 45 46 髂腰动脉腰支 L4动脉降支 L5椎间孔一般由髂腰动脉腰支或L4动脉降支供应 47 腰椎间孔处动脉 腰部为腰动脉及髂腰动脉 在盆部为骶正中动脉和骶外侧动脉 这些节段动脉发出的分支经椎间孔进入椎管 一般在椎间孔处分为三支 一支向前到椎体 一支向后到椎弓 中间的一支沿脊神经根走行称根动脉 根动脉又分为前根动脉和后根动脉 供应脊神经前 后根和脊神经节的营养 48 脊支和背侧支在椎间孔区先后发出 横跨椎间孔 脊支发出细小分支进入神经根及椎间孔内 靠近椎间孔时 发出背侧支 背侧支继续后行在横突下 供给后部骨骼和脊旁肌 在L4 L5椎间孔上1 3处 应注意L4A分支 避免损伤 椎间孔下1 3区 动脉分支相对少而细 故在该区操作出血相对较少 腰A从椎间孔前缘向外后内发出分支 在椎间孔外区 后支主干及其分支与出口腰神经前支的关系密切 血管呈 树叉 状从外侧将神经包绕 紧贴腰椎峡部外缘 将后支血管及其分支推向外侧 是安全方法 49 腹侧 节段腰动脉 根动脉 脊支 交通支 横突前支 脊神经节 窦椎神经 50 51 腰椎间孔及其外侧的静脉 52 椎管内外静脉通过椎间孔交通 53 54 椎间静脉下支在L5椎间孔往往缺乏 椎间静脉 55 腰静脉和腰升静脉 56 髂腰静脉腰支 57 椎间孔内结缔组织 58 椎间孔及其外侧结构众多 椎间盘 59 椎间孔内及外侧结构 神经根腰动脉前支根静脉窦椎神经淋巴管脂肪结缔组织 60 椎间孔入路临床技术进展 常用Yeung经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压YESS和经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压TESSYS YESS手术视野下经单通道可完成直视下间盘切除和神经根减压 也可看见硬膜外间隙 纤维环内外侧壁和椎间盘内间隙 经椎间孔内Kambin安全三角区进入椎间盘 由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织 手术操作较安全 简单和易掌握 但适应证相对狭窄 难以摘除脱出和游离椎间盘 Hoogland通过逐级铰除上关节突前下缘骨质 扩大椎间