病程记录 (1).doc

乐县新型农村合作医疗定点医疗机构专用病历续页姓名：马法个 科别：内科病区：1病区床号：1床住院号数：2013001首 次 病 程 记 录2013年元月22日 10：00患者马法个，女75岁，康乐县胭脂镇马集村3社村民，因“间断性咳嗽、咯痰20余年加重伴气短1周”于2013年元月22日以“COPD”住院。自述20余年前患者无明显诱因出现咳嗽，初未在意，后咳嗽加重伴有咯少量黄色粘痰，以为感冒，自行于当地诊所买“感冒药”服后无明显效果。遂于县级医院进行诊疗，诊断为“气管炎”予以抗感染治疗后患者症状缓解，此后每于春冬季节上述症状发作，每次持续2月余。1周前受凉后再次出现咳嗽、咯痰，伴有夜间呼吸困难，无发热、寒战，偶有鼻塞、清涕，无头痛、头晕。自服“阿莫西林”后症状未缓解，遂前来我院进行诊疗。建议患者前往县级医院行胸片检查以明确诊断。于县医院行胸片检查示：1、支气管炎、2、肺气肿。今为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“慢性支气管炎”收入住院。发病以来，神志清，精神可，食纳下降，大小便正常。体重无明显变化。T 36.2 P 82次/分 R 19次/分 BP130/90mmHg发育正常，营养良好，急性痛苦面容，表情自然，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、水肿、黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼睑无水肿，睑结膜充血，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。外鼻无畸形，鼻腔通畅，鼻中隔居中，有流涕，各鼻副窦区无压痛。口唇红润，为发绀，粘膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，无硬节。呼吸节律规整。两侧呼吸动度一致，无增强减弱，两侧语颤减弱，左侧明显，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸规整，呼吸急促，双肺呼吸音粗而低弱，可闻及干性啰音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率72次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2），各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。无周围血管征。腹部平坦，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，叩诊鼓音，肝浊音界正常。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，5次/分。未闻及气过水声及高调金属音。无血管杂音。肛门生殖器未查。脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿、压痛、水肿，关节活动不受限。腹壁反射存在，肱二头肌、头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。 实验室及辅助检查：胸片示：（县医院2011.12.05）1、支气管2、肺气肿。 初步诊断: 1.慢性支气管炎急性发作2.慢性阻塞性肺气肿（COPD）诊断依据：1.患者女性，75岁。2. 间断性咳嗽、咯痰20余年加重伴气短1周3. 查体：双肺呼吸规整，呼吸急促，双肺呼吸音粗而低弱，可闻及干性啰音，无胸膜摩擦音。4. 胸片示：（县医院2011.12.05）1、支气管炎；2、肺气肿。鉴别诊断：1.急性支气管炎：发病急，症见发热、寒战、咳嗽、咳痰等症，无长期慢性发作病史，查体可见不随体位咳嗽变化的不固定罗音。2.大叶性肺炎，发病急，突发高热、寒战、胸痛、及咳铁锈色痰，查体可见相对固定的罗音,X线片有助诊断。诊疗计划：1.注意休息，清淡饮食。2.抗感染、化痰对症治疗。3.严密观察病情变化，必要时转上级医院治疗。医师签名： 2013年元月23日 10：00患者入院后第一天，自述咳嗽咳痰有的好转，夜间休息尚可，饮食睡眠正常，大小便正常。查体，生命体征正常，肺部呼吸音同前，继续同前治疗，观察病情变化。 医师：出 院 小 结患者马法个，女75岁，康乐县胭脂镇马集村3社村民，因“间断性咳嗽、咯痰20余年加重伴气短1周”于2013年元月22日以“COPD”住院。入院查体，双肺呼吸规整，呼吸急促，双肺呼吸音粗而低弱，可闻及干性啰音，无胸膜摩擦音。入院后给予抗感染、化痰对症治疗，现病情明显好转。咳嗽、咯痰消失，查体肺部罗音消失。因患者本人及家属要求出院，请示上级领导同意后，予以