儿童感冒咳嗽.ppt

儿童感冒咳嗽的合理治疗 乌鲁木齐市第一人民医院呼吸科乔丽潘 咳嗽 儿科门诊最常见的症状 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的儿童咳嗽常成为家长和医生关注的焦点有4 8 10 4 的儿童患有 3周 持续性咳嗽 咳嗽的分类 按时间分类 急性 3周亚急性3 8周慢性 8周按性质分类 干咳湿咳 中国咳嗽指南2009 急性咳嗽的病因 急性咳嗽的病因普通感冒急性气管 支气管炎 急性儿童咳嗽诊断 KelleyLK etal PediatrNurs 2007Nov Dec 33 6 515 24 急性咳嗽 病史 检查 鉴别特征性症状 有生命危险的诊断 无生命危险的诊断 误吸肺炎重度哮喘心力衰竭其他严重疾病 病情加重 如哮喘 过敏 UACS 暴露于有毒环境 心因性咳嗽 呼吸道感染常见病毒感染 如感冒 儿童慢性咳嗽诊断程序 符合儿童慢性咳嗽的诊断标准 详细询问病史和体格检查 胸X线片和 或 肺功能检查 未见异常 随访观察 耳鼻咽喉科就诊 支气管激发试验 诊断性治疗 按上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 胃食管返流性咳嗽顺序进行 感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 有效 确诊 确诊 选择性检查 无效 治疗 有效 无效 鼻窦X线片 24小时食管pH监测 支气管镜 CT 血清总IgE和特异性IgE 皮肤点刺试验 诱导痰检查等 明确诊断与治疗 有明确病因线索 特异性咳嗽的鉴别诊断 中华儿科学会呼吸学组 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志2008 46 2 104 107 UACS与各类咳嗽的关系 UACS是急性咳嗽的最常见原因亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽 PIC 其次为UACSUACS也是慢性咳嗽的最常见病因之一 赖克方 陈如冲 刘春 等 不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立 中华结核和呼吸杂志 2006 29 2 96 99 PratterMR ChronicUpperAirwayCoughSyndromeSecondarytoRhinosinusDiseases PreviouslyReferredtoasPostnasalDripSyndrome ACCPEvidence BasedClinicalPracticeGuidelines Chest 2006 129 63S 71S 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 413 UACS的概念 上气道咳嗽综合征 UACS 又称 鼻后滴流综合征 PNDS 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位 直接或间接刺激咳嗽感受器 导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴流综合征 PNDS 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致 2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征 UACS 替代鼻后滴流综合征PNDS 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 413 UACS的临床表现 UACS的临床表现 咳嗽 咳痰 鼻塞 鼻腔分泌物增加 频繁清嗓 咽后黏液附着 鼻后滴流感 变应性 非变应性咽炎表现 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 413 咳嗽反射的生理成熟过程呼吸道免疫功能疾病种类药物治疗反应儿童咳嗽的诊治原则应有别于成人 儿童是成人的缩影 儿童咳嗽诊断特点 KelleyLK etal PediatrNurs 2007Nov Dec 33 6 515 24 不同病因相关检查 RamanujaS etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2010 105 3 8 盐酸伪麻黄碱有较轻的兴奋作用 可以减轻扑尔敏的嗜睡作用 我国 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 试行 主要依据咳嗽的时限而定义咳嗽症状持续 4周称为慢性咳嗽 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 编辑委员会 2007年12月 中华儿科学会呼吸学组中华儿科杂志2008 46 2 104 呼吸道感染与儿童咳嗽 呼吸道感染是儿童就医的最主要原因5岁以下儿童年伴有咳嗽的呼吸道感染3 8 5次10 学龄儿童 20 学龄前儿童因咳嗽就诊呼吸道感染后的平均咳嗽时间1 3周 但有10 的咳嗽时间会超过4周37 6 儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体 肺炎衣原体感染 MatthewA etal AnnAllergyAsthmaImmunol 2007 98 305 313 咳嗽可由多种因素引起 占53 普通感冒在儿童中极为常见 儿童平均每年患感冒约3 10次 10 15 的儿童每年感冒达12次儿童每年感冒累积患病率可达140天 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23HeikkinenT etal Lancet 2003 361 51 9WestJV BrMedBull 2002 61 215 230 儿童普通感冒时咳嗽的发生率高 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23WestJV BrMedBull 2002 61 215 230 儿童感冒48小时内伴发咳嗽发生率多达83 儿童感冒 鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 儿童普通感冒的标志性症状 普通感冒引发咳嗽的机制 普通感冒咳嗽的发生机制病毒引起的鼻分泌物后流病毒感染产生的炎症介质可能导致上呼吸道传入感觉神经敏感性增高 PratterMR Chest 2006 129 72S 74S 感冒咳嗽危害儿童健康 剧烈咳嗽 并发症 影响睡眠休息 心血管系统 心律失常意识丧失鼻和肛静脉破裂 呼吸系统 喉损伤气管破裂肺部感染的扩散 肌肉与骨骼系统 肋骨骨折 胃肠系统 胃食管反流食管穿孔呕吐 中枢神经系统 大脑空气栓塞咳嗽晕厥 其他 尿失禁瘀斑和紫癜 减轻儿童的咳嗽症状是家长寻求药物治疗的重要目标和最常见原因 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23刘又宁 主编 呼吸系统疾病治疗学 北京 科学出版社 2005 258 儿童感冒咳嗽自愈率低 在感冒咳嗽的自然病程中50 的儿童1周后仍有咳嗽和 或流涕症状10 20 的儿童流涕和咳嗽症状持续至第3周 KelleyLK etal PediatricNursing 2007 33 6 515 524 有流涕 咳嗽症状儿童的比例 1周后 第3周 新版咳嗽诊治指南对咳嗽治疗的推荐 普通感冒以对症治疗为主 一般无需使用抗生素首选第一代抗组胺药 伪麻黄碱治疗 可有效缓解打喷嚏 鼻塞等症状咳嗽剧烈者 必要时可使用中枢性或外周性镇咳药急性气管 支气管炎剧烈干咳者可适当应用镇咳剂咳嗽有痰而不易咳出 可用祛痰药 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 413 普通感冒 临床表现 鼻部相关症状 如流涕 打喷嚏 鼻塞和鼻后滴流感 咽喉刺激感或不适 伴或不伴发热 治疗原则 治疗以对症治疗为主 一般无需用抗菌药物 1 减充血剂 盐酸伪麻黄麻碱 30 60mg 次 tid 等 2 退热药物 解热镇痛药类 3 抗过敏药 第一代抗组胺药 如马来酸氯苯那敏 2 4mg 次 tid 等 4 镇咳药物 咳嗽剧烈者 必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 中成药等 中国咳嗽指南2009 儿童感冒的治疗原则 普通感冒通常为自限性 症状可随时间的延长得到改善在护理和用药物治疗时建议针对症状治疗较小儿童需要重点缓解鼻塞症状 以防止脱水有并发症时应该首先针对并发症治疗 TeresaRyan etal PediatricNursing 2008 34 2 174 182KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 儿童感冒的治疗目的 儿童上呼吸道感染治疗的目的是缓解症状 直到疾病的自然病程结束防止感染扩散减少并发症危险 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 儿童感冒咳嗽的治疗 儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起 不需要抗生素治疗 Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren WHO FCH CAH 01 02 WHO指出 理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童急性上呼吸道感染症状 并且无严重不良反应 感冒用药主要是针对感冒引起的头痛发热 咳嗽流泪 鼻塞流涕 咽喉充血 全身酸痛 乏力等症状 以减轻痛苦缩短病程并预防并发症 常用镇咳药物作用机制 KelleyLK etal PediatrNurs 2007Nov Dec 33 6 515 24 儿童咳嗽药物治疗 中华儿科学会呼吸学组 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 中华儿科杂志2008 46 2 104 107 止咳药分类列表 西药含依赖性镇咳药 奥亭 新泰洛其 可愈糖浆 菲迪克 西可奇含非依赖性镇咳药 联邦克立安 澳特斯 复方福尔可定 福必安含有A D配方 奥亭 美可糖浆不含有A D配方 史达功 镇咳宁 澳特斯 复方福尔可定 福必安 西可奇 华芬 可迪 山清 咳哌宁 咳必清中药含依赖性镇咳药 不含依赖性镇咳药 复方甘草合剂 川贝枇杷露 成人 儿童分类 小儿止咳小儿惠菲宁 小儿止咳糖浆 联邦小儿止咳露 感冒药组方 主要由解热镇痛抗炎药 抗组胺药 减充血剂 镇咳祛痰药这几类药物组方 以覆盖感冒的所有症状 故也称为感冒多症状缓解剂 又称感冒咳嗽联合复方 常用于感冒药组方中的药物 解热镇痛抗炎药 对乙酰氨基酚 布洛芬 贝诺酯 双氯芬酸等 抗组胺药 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 盐酸苯海拉明 特非那定 盐酸曲普利啶 异丙嗪等减充血剂 伪麻黄碱 甲基麻黄碱镇咳药 氢溴酸右美沙芬 可待因 氯哌斯汀 咳平 二氧丙嗪 克咳敏 祛痰剂 愈创甘油醚 羧甲司坦 感冒药按组分分类 解热镇痛抗炎药 抗组胺药 减充血剂 镇咳祛痰药完全复方 如 酚麻美敏 美扑伪麻 儿童泰诺 奥多 祺尔百服宁 解热镇痛抗炎药 减充血剂和镇咳祛痰剂 如 双伪麻 海王银得菲 使力克 氨酚美伪麻 达诺 抗组胺药 减充血剂和镇咳祛痰剂复方 如 复方可待因口服溶液 菲迪克止咳糖浆 新泰洛其 复方右美沙芬糖浆 美可糖浆 美敏伪麻溶液 惠菲宁 抗组胺药与减充血剂复方 如 复方伪麻黄碱缓释胶囊 新康泰克 镇咳祛痰剂或与抗组胺药复方 如 复方磷酸可待因糖浆 可非 愈美片 愈美胶囊 抗组胺药 减充血剂和解热镇痛抗炎药制剂 如 复方酚咖伪麻胶囊 力克舒 抗组胺药与解热镇痛抗炎药复方制剂 如 锌布颗粒 臣功再欣 儿童退热片减充血剂与镇咳祛痰剂复方制剂 如 愈酚伪麻片 备疏 镇咳药物治疗选择 常用的镇咳药根据作用部位可分两大类 1 中枢性镇咳药 如右美沙芬 可待因 喷托维林 多用于无痰的干咳2 周围性镇咳药 如甘草硫浸膏 镇咳药物治疗选择 世界生组织 WHO 认为 右美沙芬是一种可取代可待因的镇咳药 MatthysH BleicherB BleicherU Dextromethorphanandcodeine objectiveassessmentofantitusiveactivityinpatientswithchroniccough JIntMedRes 1983 11 92 100 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 413 儿童感冒咳嗽药中慎用的成分 可待因可待因是成瘾性中枢镇咳药 可引起儿童呼吸抑制使用可待因过量时可导致严重的不良反应WHO警告可待因不适合用于儿童咖啡因中枢兴奋影响婴儿的发育 动物试验证明会造成骨骼发育延迟咖啡因可加重心脏或神经系统功能紊乱咖啡因有利尿作用 可导致儿童脱水咖啡因不推荐用于小儿 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuteresporatpryinfectionsinyoungchildren WHO FCH CAH 01 02 江明性 主编 新编实用药物学 第二版 北京 科学出版社 2005 191 192 右美沙芬 中国咳嗽诊治指南 推荐的镇咳药物 WHO警告可待因不适合儿童咳嗽治疗 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核与呼吸杂志 2005 28 11 738 744 周敏 等 中国新药与临床杂志2005 24 9 693 695 陈新谦主编 新编药物学 第15版 人民卫生出版社 2003年 鼻减充血剂 鼻减充血剂药理作用 是使肿胀的鼻黏膜血管收缩 以减轻鼻充血 缓解鼻塞 流涕 打喷嚏等症状 伪麻黄碱 常用其盐酸盐 主要通过促进去甲肾上腺素释放而间接发挥拟交感神经作用 可选择性地收缩血管 消除鼻咽部黏膜充血 肿胀 且对心率 血压和中枢神经系统的作用较弱 目前 伪麻黄碱是儿科最常用的口服鼻减充血剂 盐酸赛洛唑啉 为拟交感神经药 可作用于鼻黏膜 肾上腺素能受体 产生血管收缩作用 从而减少血流量和鼻充血 伪麻黄碱 有效缓解鼻塞症状 副作用小 伪麻黄碱收缩血管具有一定的选择性 主要收缩上呼吸道血管使呼吸通畅 用于收缩鼻粘膜血管以减轻鼻塞症状 疗效显著且副作用小 史宇翔等 中国药师 2001 4 3 225 6 儿童感冒咳嗽治疗存在的问题 使用不安全药物药物剂量过量 不安全成分用药过于频繁同时用多种功效相同的药物 儿童器官功能尚未发育完全 解毒 排除等代谢功能较弱 因此对药物的耐受性较差 儿童不良反应发生率增加 TeresaRyan etal PediatricNursing 2008 34 2 174 182KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 小儿应使用儿童用复方抗感冒药 小儿肝肾功能较弱 药物易蓄积造成肝肾功能损害 有些成人用感冒药的成分对小儿有伤害 如含贝诺酯的制剂一般不能用于12岁以下的儿童 减充血剂 盐酸伪麻黄碱选择性地收缩血管 减轻水肿 充血对呼吸道的影响第一代抗组胺药 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 抑制腺体分泌 减少鼻分泌物后流对咽喉部的刺激非依赖性镇咳药 氢溴酸右美沙芬通过直接抑制咳嗽中枢 有效控制咳嗽 治疗儿童感冒咳嗽的常用药物 氯苯那敏 有效缓解流涕 打喷嚏 氯苯那敏具有抗组胺和抗胆碱能作用 有效缓解流涕 打喷嚏 第2代抗组胺药物抗胆碱能作用 无法有效改善普通感冒的鼻部症状 KellyLF PediatrRev 2004 25 4 115 23 美敏伪麻溶液 惠菲宁 无成瘾的首选镇咳配方 史宇翔 苏嫦娥 中美两国OTC药物中伪麻黄碱的应用 中国药师 2001 4 3 225 226 临床验证 美敏伪麻溶液快速缓解咳嗽 咳嗽缓解 TSS 咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分 改善率 30 美敏伪麻溶液 治疗6小时即有30 以上患者咳嗽缓解 周 等 中国新药与临床杂志 2005 24 9 6 93 695 美敏伪麻溶液成分 盐酸伪麻黄碱 马来酸氯苯那敏 氢溴酸右美沙芬 美敏伪麻溶液治疗治疗5天疗效显著优于可待因复方溶液对照组 临床验证 美敏伪麻溶液高效缓解咳嗽 有效率 P 0 72 P 0 01 周敏 等 中国新药与临床杂志2005 24 9 693 695 惠菲宁的特点 复合配方 缓解儿童感冒症状更方便 美敏伪麻溶液 惠菲宁 无成瘾的首选镇咳配方 右美沙芬 无成瘾性中枢镇咳药 无滥用和成瘾性之虞扑尔敏 马来酸氯苯那敏 为第一代抗组胺药 能有效消除或减轻鼻塞 流鼻涕及打喷嚏等症状盐酸伪麻黄碱 选择性收缩上呼吸道血管 升压 增强心率和收缩血管的作用均小于麻黄碱 并能协同扑尔敏减轻其嗜睡作用 史宇翔 苏嫦娥 中美两国OTC药物中伪麻黄碱的应用 中国药师 2001 4 3 225 226 扑尔敏的嗜睡作用 盐酸伪麻黄碱有较轻的兴奋作用 可以减轻 川贝枇杷露 产品成份 川贝母 枇杷叶 百部 前胡 桔梗 桑白皮 薄荷脑 辅料为蔗糖 杏仁香精 苯甲酸钠 包装规格及价格 150mL 瓶 23 8 性状 本品为棕黄色的液体 气芳香 味甜 凉 微苦 适应症 止嗽祛痰 用于风热咳嗽 痰多或燥咳 不良反应 尚不明确用法用量 口服 一次15毫升 一日3次 菲迪克 联邦止咳露2号产品成份 每5mL含磷酸可待因5mg 盐酸比咯比胺0 7mg 盐酸麻黄碱7mg适应症 适用于治疗伤风感冒和上呼吸道感染引起的各种过敏及痰 咳 喘综合症状 包括鼻塞 流涕 喷嚏 头痛 全身酸痛 乏力 咽痛 声嘶 干咳或痰多 咳嗽 气促 哮喘等 包装规格及价格 120mL 瓶 23 5 不良反应 用法及用量 口服 每次 每日 次 小儿 岁以上 每次 岁每次 岁每次 均每日 次 岁以下遵医嘱 小儿止咳糖浆 产品成份 每1毫升含甘草流浸膏0 15毫升 桔梗流浸膏0 03毫升 橙皮酊0 02毫升 氯化铵10毫克 辅料为蔗糖 苯甲酸钠 包装规格及价格 90mL 瓶 1 89 100mL 瓶 2 04 性状 本品为红棕色半透明的黏稠液体 味甜 祛痰 镇咳 用于小儿感冒引起的咳嗽 用法用量 口服 2 5岁一次5毫升 2岁以下酌情递减 5岁以上一次5 10毫升 一日3 4次 不良反应 尚不明确 华芬 愈美颗粒剂产品成份 本品为复方制剂 每包含氢溴酸右美沙芬15毫克 愈创木酚甘油醚0 1克 辅料为 环糊精 枸橼酸 阿司帕