等级医院追踪检查汇报材料.doc

镇沅县人民医院2015年等级医院追踪检查汇报材料为改进医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医院服务水平和服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。根据卫生部及省市有关文件精神，我院于2013年10月申请并成功通过二级甲等综合医院评审，此后我们一直把医疗质量与安全作为全院工作的重心，结合综合医院改革和进一步改善医疗服务行动计划要求，积极开展工作，目前各项工作均在持续改进中。全院服务质量、管理水平和服务效率均得到明显提升，现将持续改进工作情况汇报如下：一、整改情况在2013年申报云南省二级甲等综合医院评审时， 583款条款中，去除可选条款39款，我院最终参加评审条款为544款。经过评审，专家组指出需三个月整改的条款有44款，需半年整改的条款有27款。两年来，我院结合公立医院改革和进一步改善医疗服务行动计划要求积极开展工作，各项工作持续改进，服务质量、管理水平和服务效率均得到提升，现将改进情况汇报如下： （一） 设立了中医康复科，设有28张病床；把中医传统诊疗和西医的康复技术融合在一起，更好的为患者服务，同时让中医诊疗在综合医院得到充分发挥。（二） 建成了血液透析室，有血透机6台，并通过省卫计委的验收，已开展透析治疗，方便了我县尿毒症病人（目前在院透析患者19人）。（三） 增设了第二门诊部，方便患者就医，有效分流门诊患者、改善患者看病、取药等候时间过长的困难；增设便民药房，为特殊病、慢性病患者提供预订购药服务。（四） 加强医疗护理质量的督查，发现问题及时整改，重点是十四项核心制度。临床科室按规定及时对疑难病例、死亡病例、急危重症病例进行讨论；加强临床用血制度、手术分级管理制度、新技术准入等制度的监管；定期或不定期进行首诊医生负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、会诊制度、病历书写等制度的督查。加强处方、医嘱点评，对不合理用药及时干预，对典型案例进行处罚，把存在的问题及时反馈给临床科室进行整改；抗菌药物使用率、使用强度、类切口预防使用率均控制在合理范围。各科室均成立了医疗质量与医疗安全管理组，运用管理工具进行质量控制，切实保证了医院的医疗护理质量持续改进。（五） 加强患者十大安全目标的督查。我院始终执行患者身份识别制度，利用腕带、住院号、姓名、年龄、床号等作为查对内容，避免医疗差错出现。医护人员之间进行有效的沟通，避免执行有误。严格执行手术安全核查制度，未出现手术患者、手术部位及术式发生错误的案例。严格执行手卫生规范，院内感染得到有效控制。对特殊药品加强管理，提高患者用药安全。严格执行危急值制度，让急危重症患者得到及时有效的治疗。加强高危患者的管理，有效减少患者跌倒、坠床、压疮等的发生。严格执行医疗安全不良事件上报制度，从而有效改进医疗安全。医务人员加强对患方的沟通，保证医患和谐，切实保证医疗安全。（六） 护理质量改进：1、护理部加强了护理人员资质审核管理，临床一线护理人员全部持证上岗。2、完善护士的分层级使用，优质护理病区严格执行责任制整体护理；2015年上半年完成专科护士培养计划，共培训5人次（血液透析3人、手术室1人、重症医学科1人）。3、护理部及临床科室加强了新护士的岗前培训，每月按培训计划完成“三基三严”培训并考核。4、协同医院药事会对全院各临床科室的毒麻药品使用管理进行督查并督促进行整改。(七) 感控持续改进：感控办在创等工作基础上不断完善医院感染管理工作，定期进行督查，并将督查结果通过不同方式反馈给科室。进一步规范ICU感染监测，开展了血液透析相关项目及外科医师感染发病专率的监测。对医、护、后勤人员通过分期授课、实际指导、抽查提问等方式加强院感相关知识培训。（八） 加强继续医学教育工作。以安排医护人员到省市进修学习、参加学术会议、省市专家来院授课、各科室课题讲座、科室组织学习等多种方式进行，增强了我院业务学习氛围，提高了医务人员的专业知识水平，更新了医务人员的知识，提高了医院的服务能力。（九） 加强三基三严培训。由医务部及护理部组织，以各科室为单位，医护人员分组进行三基三严培训，并进行严格的考核，考核未达标者，继续培训，直至考核合格；通过严格要求、严谨态度、严肃作风的培训、考核，有效提高了医务人员的基础理论、基本知识、基本技能的水平。（十） 加强医德医风建设。通过请县反贪局局长到我院对职工进行警示教育讲课，组织中层干部及重要岗位人员到县检察院警示教育基地参观，以及院内举行医德医风教育讲座等方式，加强执业道德行风建设，教育全体医务人员依法、廉洁行医。 （十一） 加强医院后勤管理，加强基础设施建设及改造。加强医院停车位管理，倡议职工把车位让给患者，方便患者停车；通过创省级文明县城的机遇，美化院内环境，创造温馨、舒适病房；加强医院食堂的监管，让患者及职工吃得放心、舒心；各科室、部门继续加强消防演练，做到训练有素，防患于未然；加强污水处理管理，定时、按量投放药量，医院每日监测，县疾控每月监测；强化保卫科的职责及任务，对医院视频进行规范化管理。（十二） 根据省市县的县乡医疗服务一体化管理要求，我院已托管恩乐镇卫生院及古城镇卫生院。医院定期或不定期派出骨干医生到两家卫生院坐诊、指导治疗、指导住院工作的开展，从而提高卫生院医疗护理质量；派职能部门领导到卫生院督查，指导流程改进、感染控制等相关工作。托管半年来，我院共派出100余人次到两家卫生院指导工作；两家卫生院共派出8名医务人员到我院进修学习，以培养骨干医生、护士，提升卫生院的服务能力。通过医院与卫生院的双向转诊，让急危重症患者的救治更及时，康复治疗更完善。托管后，医院还根据卫生院的需求，给两家卫生院添置部分仪器、设备、病床等，以提升卫生院的硬件设施。通过半年多的托管工作，两家卫生院的综合服务能力较前有所提升。二、存在的困难（一） 医护人员紧缺，尚无能力规范设置儿科住院部及感染科住院部；职能科室人员不足，对科室督查力度不够。（二） 合同制护士的培养及职称聘任等相关管理存在缺陷，有待逐步完善。 （二） 医院信息系统建设不足，无临床路径及单病种质量管理信息平台，导致相应工作滞后。（三） 医院占地面积过小，传染科设置困难。三、下一步工作计划1、按照二级甲等综合医院标准持续改进工作。同时根据医院巡查暨等级医院追踪检查专家对我院的检查反馈意见，及时安排布置整改工作，查缺补漏力求整改到位。2、不断完善科室建设(1)尽快完善儿科（包括新生儿病房）、传染科设置。(2)继续实施好急救中心建设项目，争取明年投入使用以提升我院应急、急救能力，更好的服务广大患者。3、加速人才队伍建设一是要大胆“选才”。继续大力开展全员培训工作，从内容、形式、效果等方面着手，将全员培训工作科学化、制度化、规范化、系统化，努力打造一支适应时代发展需要的员工队伍。强化中层干部选拔聘任工作，完善选拔聘用机制，创造公开、公平、竞争、择优的选人用人环境，让勤奋进取、德才兼备的人才走上管理岗位。二是要大批“育才”。遴选一批中层干部作为医院优秀中青年学科带头人，充分发挥带头人的作用，提升业务水平和学术地位，扩大学术影响和知名度；遴选一批优秀专业技术骨干作为医院学科带头人培养对象，制定培养计划和目标，优先派出到上级医院进修学习；积极探索和实践符合人才成长规律的人才培养模式，加强基础理论和基本实践技能培养，注重临床思维的培养。采取多种形式培养医院适用人才和科室技术骨干。三是要大力“引才”。重视本科及以上学历人才的引进工作，充分利用三甲医院对口支援的条件，帮助和指导医院学科建设、人才培养和新技术、新项目的开展，形成合理的人才梯队建设体系。4、加强重点专科建设要加大重点专科建设力度，已制定重点专科建设实施方案，拟明年申报省级重点专科1-2个。通过开展医学重点专科建设，努力形成医疗、教学、管理密切结合并相互促进的学科建设良性运行机制，使我院医学科技的整体实力达到全市内同级医院的先进水平，带动全院医疗卫生技术水平的整体提高。三、2013年等级医院评审反馈需整改条款的落实情况：三个月整改条款需整改条款内 容整改达标情况1121主要承担主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急诊诊疗服务。（）【】1有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难病诊疗的设备设施、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3预防、保健、康复独立设置。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。5.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位可占医院总床位的2。自评：B已加强中医康复科及ICU的建设管理，中医康复科已于2014年11月正式运行；ICU运行正常，开放6张床位。 【】符合“”，并1. 重症医学床位占医院总床位的3%。2. 符合重症收治标准的患者30%。医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并1.重症医学科床位占医院总床位5%，2.符合重症收治标准的患者40%。1131临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期二级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）。（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、。检验科、药剂科、输血科、有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室及专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组 ）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。自评:C我院感染性疾病科开设发热门诊、肠道门诊，有感染性疾病区（民江点）；已计划申请重点专科。由于编制人员缺乏及住院病房设置困难，故无感染科及儿科住院科室。【】符合“”，并1. 有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1） 内科：二级专业科室中至少1个。（2） 外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【】符合“”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。1311将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【】1支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。自评:B按政府指令托管两家卫生院，并定期或不定期到卫生院进行技术指导、人才培养及管理等帮扶，有托管计划及实施方案，成立托管中心，两个副院长分管。【】符合“”，并1职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。2131有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 自评:A开设第二门诊及便民药房，有效分流门诊就诊高峰；开展内外科普通门诊方便患者就医购药，预备开展专家门诊。【】符合“”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。【】符合“”，并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。2641保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【】1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。自评:B已持续改进。【】符合“”，并1能尽量满足患者合理的特殊需求。2有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。3有主管职能部门监督检查。【】符合“”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。2831就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【】1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3有候诊排队提示系统。4有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7有安全管理、保洁管理措施。自评:A已持续改进【】符合“”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【】符合“”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。2841有保护患者的隐私设施和管理措施。【】1有私密性良好的诊疗环境。2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。自评:C各科室增加屏风隔离病床保护患者隐私【】符合“”，并1多人病室各病床之间有间隔设施。2有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。3512对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。做到全院统一“警示标识”【】1对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。自评:A已持续改进【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。41412医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科基本标准”的要求。【】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。自评:B已增设药剂科库房，加强对麻醉药品与第一类精神药品的管理。【】符合“”，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。【】符合“”，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。41413根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【】1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。自评:B已增加药剂科人员及相关培训；成立临床药学室，并开展工作。【】符合“”，并1药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%。22.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。【】符合“”，并医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。41531有明确的临床检验专业技术人员资质要求。【】1医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。自评:B已持续改进2大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。3医院若设置有“分子生物学实验室、初筛实验室”检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）【】符合“”，并1生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2医院若设置有“分子生物学实验室、初筛实验室”，则60%员工持证上岗。（可选）【】符合“”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。41561由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。【】1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2有质量与安全管理工作计划并组织实施。3建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5相关人员知晓本岗位的履职要求。自评:B已持续改进【】符合“”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【】符合“”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。415.66所有项目均应开展室内质控，并参加室间质评。【】有规定对所有项目开展室内质控，并参加室间质评。自评:B已持续改进【】符合“”，并1定期对结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【】符合“”，并项目比对达95%。血液净化管理与持续改进（4.20.1.14.20.7.2）经过近两年的建设：房屋改造、设备招标购买、人员学习进修、水质监测合格；于2015年5月经省卫计委审核符合血液透析室设置规范，现有主治医师1名，护士3名，建立健全各种规章制度、流程；血液透析工作已开展运行4月。42011血液透析室设置符合规范。【】1血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求设置。3按照医疗机构血液透析管理规范加强管理。自评：A【】符合“”，并有职能部门对血液透析室进行监督管理。【】符合“”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。42012医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。【】1至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2每台血液透析机至少配备04名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。自评：C【】符合“”，并1有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。【】符合“”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合血液净化标准操作规程（2010 版）的要求。42013分区布局、设施设备符合相关规定。【】1分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2房屋、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于32平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的15倍；（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。自评：B【】符合“”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。【】符合“”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。42021有质量管理制度与岗位职责。【】1有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。自评：C【】符合“”，并1对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。2对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。【】符合“”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。42022有血液透析患者登记及病历管理制度。【】1有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3病历书写规范，有培训与教育。自评：B【】符合“”，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【】符合“”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。42023有设备的操作规范与设备维护制度。【】1有设备的操作规范，使用者经过培训。2建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。自评：C【】符合“”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。42024有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。【】1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。自评：C【】符合“”，并1有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2按规定实施不良事件无责报告。【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。42031执行医院感染管理的相关制度与流程。【】1有医院感染管理的相关制度。2有传染病患者隔离制度与具体措施。3有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。自评：C【】符合“”，并1职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。【】符合“”，并医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。42032患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。【】1有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。自评：B【】符合“”，并有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价，改进成效。42033医疗废弃物管理符合有关规定。【】1.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。自评：C【】符合“”，并职能部门定期监督检查记录，科室对存在的问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并医院感染管理与置能部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。42041血液透析机符合国家要求。【】1血液透析室设置4个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。2有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。3在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。4有操作运行和维修记录。自评：B【】符合“”，并1科室对存在问题与缺陷有改进措施。2职能部门进行追踪与成效评价。【】符合“”，并各项工作记录完整。42042在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。【】1水处理设备符合国标要求。2有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。3反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染的措施。4有操作运行和维修记录。自评：B【】符合“”，并1科室对存在问题与缺陷有改进措施。2职能部门进行追踪与成效评价。【】符合“”，并各项工作记录完整。42043各种透析器材管理符合要求。【】1各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2有提取使用流程与登记制度。3使用前认真检查，无过期、破损现象。4记录相关的不良反应，并有应对处理流程。自评：B【】符合“”，并1科室对存在问题与缺陷有改进措施。2职能部门进行追踪与成效评价。【】符合“”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。42051有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。【】1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2有完整的水质量监测记录。（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（）对血液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。自评：B【】符合“”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【】符合“”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。42052透析液配制符合要求。【】1透析液和透析粉符合国家标准。2透析液配制有操作常规。自评：B【】符合“”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录【】符合“”，并职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。42061医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。【】1对透析器复用有明确的管理制度和流程。2除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外，不复用其他任何透析器。3医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名自评：B【】符合“”，并1复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【】符合“”，并1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。2.有持续改进成效的事实。42062对从事血液透析器复用的人员资质有规定。【】1从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用。3有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。4抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5废弃血液透析器有登记、有处理流程。自评：B【】符合“”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【】符合“”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。42071有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。【】1由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。2有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。自评：C【】符合“”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。【】符合“”，并质量管理资料完整，体现持续改进。42072建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【】1血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmHg）例数。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。自评：C【】符合“”，并1定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【】符合“”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。6121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。【】1根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。自评：B新开展科室已申请登记，近3年来无重大医疗事故及其他重大事件发生。【】符合“”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。【】符合“”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。6131由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（）【】1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。自评：B已持续改进，未出现无资质人员从事诊疗活动。【】符合“”，并1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2卫生技术人员执业资格管理资料完整。3、研究生、进修生执业管理资料完整。【】符合“”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。6411设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。【】1设置专职人力资源部管理部门，职责明确。2有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。3人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。自评：B已持续改进【】符合“”，并1相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%。2建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。【】符合“”，并人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。6521管理信息系统应用满足医院管理需求。【】有医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。自评：A已持续改进配备了容灾备份系统。【】符合“”，并有决策支持系统（）。【】符合“”，并信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。6552信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。【】1专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。2岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。3有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。自评：A已持续改进【】符合“”，并专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。【】符合“”，并对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。6681医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。【】1有绩效工资管理制度。2明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。3相关人员知晓医院分配方案。自评：A已持续改进【】符合“”，并1综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。2有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。【】符合“”，并1.有绩效工资管理制度。2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。3.相关人员知晓医院分配方案。6721建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。【】1有医德医风建设、考评和奖惩等制度。2医德考评结果在本院内公示，征求意见。3医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。自评：A已完善医德医风制度，并定期进行考评。【】符合“”，并有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。【】符合“”，并落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。6731有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。【】1有廉洁自律的工作规范和相关制度。2对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。3有廉洁自律工作的自查和督查。4有职能部门负责监管。自评：A请反贪局局长对我院中层干部及重要岗位人员上警示教育课，组织中层干部及重要岗位人员到检察院参观警示教育基地。【】符合“”，并1有重点岗位、重点人员轮岗机制。2对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。【】符合“”，并监督管理有成效，无违法违规违纪案例。6832食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。【】1有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。2有食品留样相关制度。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。自评：A已加强医院食堂的监管，无食品事件发生【】符合“”，并1有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。2有监管评价及相关记录。【】符合“”，并根据监管情况改进食品卫生管理。6942放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。【】1放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2机房显著位置有规范的警示标识。3医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。自评：A已持续改进，本院未开展放疗工作【】符合“”，并医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【】符合“”，并有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。61021院务公开内容完整，信息发布及时。【】院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。自评：A已定期公开院务：医院重大决策、人事管理、党风廉政建设等【】符合“”，并有完整的信息发布登记。【】符合“”，并院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。61131建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，确保社会评价结果的客观公正。【】1 建立社会评价的质量控制体系与数据库。2 社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正3有指定的部门负责本项工作，职责明确。自评：B已持续改进向外聘请3名行风监督员。【】符合“”，并1 有数据库管理和应用的相关制度。充分运用数据分析，评价和改进医院工作。【】符合“”，并开展第三方社会调查与评价。半年整改条款需整改条款内容整改情况2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”【】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。自评：C已持续改进【】符合“”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。【】符合“”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 【】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。自评：B已与卫生院建立急诊转诊机制，急诊科医生严格实行首诊负责制，加强对急危重症患者的管理。【】符合“”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【】符合“”，并1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊