腰椎间盘突出症康复护理.ppt

腰椎间盘突出症 1 36 概述 主要功能障碍 康复护理评估 康复护理原则与目标 康复护理措施 康复护理指导 小结 2 37 内容简介 概述 定义腰椎间盘突出症 lumbardischerniation LDH 是由于椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征 3 38 概述 病因及流行病学 是下腰痛最常见的原因之一 好发于青壮年 男性多于女性 男女比例5 1 诱发因素有 退行性变 医源性损伤 体育活动 职业 吸烟 心理因素以及寒冷肥胖等 4 39 概述 好发部位 L4 L5 L5 S1椎间盘突出为最多见 占90 以上年龄增长L2 L3 L3 L4发生突出的危险性增加 病理分型 退变型膨出型突出型脱出后纵韧带下型脱出后纵韧带后型游离型 5 40 概述 前三型为未破裂型 退变型 膨出型 突出型 占73 后三型为破裂型 脱出后纵韧带下型 脱出后纵韧带后型 游离型 占27 前四型非手术治疗可取得满意疗效 后两型应以手术治疗为主 所以掌握腰椎间盘突出症的分型 可以选择正确治疗方法 特别是在非手术治疗中 正确应用分型 能提高治疗效果 防止发生意外损伤 概述 发病原因有 年龄 35 55岁为多见 老年人主要以躯干肌无力 脊柱骨关节炎 骨质疏松等退行形变为主要原因 而职业年龄以力学性腰椎间盘突出症症为主要原因 体型 与肥胖 妊娠等均于腰椎间盘突出症发病相关 遗传因素 部分病例有家族相关性 肌力失衡 躯干背伸肌 屈肌群的肌力失衡均可导致腰椎间盘突出症 7 41 概述 吸烟 烟草中的许多有害物质被吸收到血液 使小血管痉挛 口径变细 血供减少 加速腰椎间盘退变 吸入的一氧化碳 置换血液红细胞内的氧 使腰椎间盘营养更加减少 退变加速 嗜烟引起慢性支气管炎 当发生咳嗽时 腰椎间盘受到瞬间压力增加 吸烟是骨质疏松的发病原因之一 往往因微细骨折表现为慢性腰腿痛症状 职业因素 急性腰椎间盘突出症危险性与所提重物的重量呈正相关 一般认为从事重体力劳动者椎间盘退变重 习惯性的不良生活 工作姿势 长时间保持坐位的或立位职业发病率更高 车辆驾驶员在驾驶过程中 长期处于坐位及颠簸状态时 腰椎间盘承受的压力过大 同时震动对椎间盘营养和微血管的影响也可加速椎间盘突出 概述 诊断要点 根据病史 临床表现以及X线平片 CT和MRI等方法可以做出诊断 病史 外力作用 部分人往往存在长期腰部用力不当 过度用力姿势或体位的不正确等 椎间盘自身解剖因素的弱点 诱发因素 腹压增高 腰姿不当 突然负重 腰部外伤和某些职业因素 9 42 概述 临床表现 腰痛 坐骨神经痛 腰部活动受限 脊柱侧凸压痛和骶棘肌痉挛 感觉异常 肌力下降 反射异常 直腿抬高试验及加强试验阳性 10 43 概述 辅助检查 X线片征象有腰椎侧弯 椎体边缘增生 椎间隙变窄 CT扫描征象见椎间盘层面上椎间盘的后缘有半弧形后突软组织密度影 硬膜囊受压变形 移位 消失 突出的髓核可出现钙化 部分髓核脱出后向下游离 在椎管内形成软组织密度的小游离体 MRI所见T1加权像呈等信号 T2加权像呈高信号 椎间盘后突使硬膜囊受压 可见纤维环断裂和髓核碎片 11 44 主要功能障碍 疼痛腰痛 多数患者有反复腰痛发作史和数周或数月的腰痛史 一般休息后症状可减轻 咳嗽 喷嚏或用力大便时 均可使疼痛加剧 坐骨神经痛 绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部 大腿后方 小腿外侧直到足部的放射痛 12 45 主要功能障碍 神经功能障碍感觉神经障碍 表现为麻木 疼痛敏感及感觉减退等 运动神经障碍 肌力可减退 少数较严重的病例可完全丧失等 反射功能障碍 神经反射功能可出现亢进 减弱或消失 13 46 主要功能障碍 日常生活功能障碍向正后方突出的髓核或脱垂 游离的椎间盘组织可压迫马尾神经 出现大 小便障碍 中央型巨大突出者 可出现会阴部麻木 刺痛 排便及排尿困难 男性阳痿等功能障碍 14 47 主要功能障碍 腰部活动障碍腰部活动在各方面均受影响 尤以后伸障碍明显 少数患者前屈时明显受限 病变椎间隙 棘上 棘间韧带和棘旁等区域多有压痛 部分患者伴有骶棘肌痉挛 而使得患者腰部固定于强迫体位 15 48 主要功能障碍 步态和姿势异常较重患者步态拘谨 步行缓慢 常伴有间歇性跛行 又称为疼痛性跛行 其步态特点为患肢迈步较小 常以足尖着地 着地后迅速更换到健侧足 导致步态急促不稳 病人常出现腰椎曲度变直 侧凸和腰骶角的变化 这是为了避免神经根受压机体自我调节造成的 病人越年轻 自我调节能力越强 脊柱侧凸 平直或后凸的程度越重 16 49 主要功能障碍 心理障碍 严重时影响工作和日常生活活动能力 部分患者产生焦虑 紧张和压抑等心理症状 担心预后及害怕手术 有些患者伴有各种神经精神症状 康复护理评估 疼痛评估 视觉模拟评分法 口述描绘评分法 数字评分法 麦吉尔疼痛调查表法 日本骨科协会下腰痛评价表法包括主观症状9分 体征6分 ADL受限14分 膀胱功能6分 Oswestry功能障碍指数法 18 50 康复护理评估 腰椎活动度评估 前屈后伸 方法 以L5棘突为轴心 固定臂与脊柱矢状面中线平行 移动臂与L5和C7的连线平行 表现 正常活动范围前屈0 45 后伸0 30 腰椎间盘突出症的患者腰椎前屈不超过0 20 后伸可接近正常范围 20 51 康复护理评估 左右侧屈 方法 左右侧屈以L5棘突为轴心 固定臂与冠状面中线平行 移动臂与L5和C7的连线平行 表现 正常活动范围左右各约0 30 腰椎间盘突出症的患者腰椎向患侧屈时 疼痛加剧 侧屈范围不超过0 10 21 52 康复护理评估 左右旋转 方法 左右旋转以头顶正中为轴心 固定臂与冠状面中线平行 移动臂与顶正中肩峰平行 表现 正常活动范围左右各约0 45 腰椎间盘突出症的患者腰部旋转受限 旋转范围不超过0 20 22 53 康复护理评估 神经功能评估 L4神经根受累者 大腿前外侧 小腿内侧 足后侧可出现感觉障碍 膝反射可减弱 L5神经根受累者 小腿前外侧和足内侧可有感觉障碍 趾背伸肌力可减退 少数较严重的病例可完全丧失趾或踝关节主动背伸能力 S1神经根受累者 外踝部和足外侧以及足底可有感觉障碍 跟腱反射可减弱或消失 少数患者出现肢体麻木 肿胀等症状 麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的 有少数患者自觉下肢发凉 无汗或出现双下肢水肿 这与腰部交感神经受到刺激有关 23 54 康复护理评估 身体状况评估 椎旁压痛和向同侧臀部 沿坐骨神经方向的放射痛 直腿抬高试验和加强试验阳性 姿势异常 脊柱可凸向健侧或患侧 24 55 康复护理评估 影像学检查评估 腰椎平片 CT扫描 MRI 心理评估 抑郁 Beck抑郁问卷 自评抑郁量表 抑郁状态问卷 汉密尔顿抑郁量表 焦虑 焦虑自评量表 汉密尔顿焦虑量表 25 56 康复护理原则与目标 康复护理原则 个体化 整体化 安全性 循序渐进 康复护理目标 短期目标 减轻椎间压力 镇痛 消炎 解痉 松解粘连 恢复腰椎及其周围组织的正常结构和功能 改善心理状况 缓解焦虑 抑郁 紧张 暴躁等心理障碍 长期目标 维持疗效 预防复发 26 57 27 康复护理措施 卧硬床休息和制动通常卧硬床 绝对卧床最好不超过1周 腰椎牵引 分类 根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引和慢速牵引 作用机制 缓解腰背部肌肉痉挛 纠正脊柱侧凸 增加椎间隙 使突出物充分还纳 减轻对神经根的压迫 椎间孔变大 上下关节突关节间隙增宽 减轻对关节滑膜的挤压 缓解疼痛 松解神经根粘连 改善神经的运动和感觉功能 58 28 康复护理措施 牵引的应用原则 急性期腰痛和患侧下肢剧烈疼痛的患者一般不急于牵引治疗 待卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗 对于侧隐窝狭窄明显 下肢直腿抬高角度小于30 的患者 可行慢速牵引 重量从体重的10 逐渐增加 根据患者的反应调整 慢速牵引1 2次后 如果患者腰痛和患侧下肢疼痛减轻 可行快速牵引 慢速牵引5 7次或快速牵引2次疼痛无缓解者 改用其他方法治疗 59 康复护理措施 慢速牵引 可采用骨盆牵引 自体牵引 双下肢皮牵等 牵引的重量目前临床多用体重的70 但一般不超过体重的10 牵引的时间每次20 40分钟 适应证 腰椎间盘突出症 腰椎小关节疾患腰椎退行性变引起的腰痛 急性腰扭伤 禁忌证 心肺疾病的患者应特别谨慎 慢速牵引重量过大同样可以造成神经根刺激或损害 29 60 康复护理措施 快速牵引 牵引时设定牵引距离 牵引重量随腰部肌肉抵抗力的大小而改变 牵引系统给定最大牵引重是3000N 牵引时间为1 3秒 每次重复2 3次 多数牵引1次即可 再次牵引需间隔5 7天 适应证 腰椎间盘突出症 腰椎假性滑脱 腰椎小关节紊乱 早期强制性脊柱炎 禁忌证 重度腰椎间盘突出症 腰脊柱结核和肿瘤 骶髂关节结核 急性化脓性脊柱炎 椎弓崩裂 马尾肿瘤 重度骨质疏松症 孕妇 较严重的高血压 心脏病及有出血倾向的患者 腰脊柱畸形等 30 61 31 康复护理措施 物理治疗 是非手术治疗中的重要治疗手段 作用 消炎 镇痛 兴奋神经肌肉 促进组织再生和松解粘连等 常用的疗法 局部冰敷 电脑中频 直流药物离子导入疗法 超短波 红外线 石蜡 温水浴等 62 康复护理措施 推拿 作用机制有 变位和松解粘连 促使突出物回纳 减轻对神经根周围组织 血管的压迫作用 减轻消除神经根周围的炎症和水肿 纠正小关节紊乱和脊柱偏歪 有助于恢复脊柱生理曲度和力学平衡 常用的方法 抚摩腰部法 推揉舒筋法 揉压闪颤法 提腿闪腰法 单腿倒搬法 双手倒搬法 对抗拔伸复位法 摇转大腿复位法 旋转躯干复位法和推拿神经根法等 32 63 康复护理措施 手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下腰痛的常用方法 治疗作用主要是恢复脊柱的力学平衡 缓解疼痛 特别适用于腰椎间盘突出症 各种手法治疗都各成体系 以Mckenzie脊柱力学治疗法和Maitland的脊柱关节松动术最为常用 33 64 康复护理措施 运动治疗 体位疗法 开始可能仅仅维持数分钟 逐步增加1 2小时 上升至第2式 升级标准为维持此姿势1 2小时无不适 1 2日后 可升1级 34 65 康复护理措施 35 66 康复护理措施 肌力训练 疾病的亚急性期和慢性期 Mckenzie式背伸肌训练和Williams式前屈肌训练等 脊柱损伤 椎间盘病变或手术后 需要及早进行腹背肌训练 注意不宜使脊柱屈曲或过伸 防止椎间隙变形导致椎间盘内压力增加 无神经根刺激症状或当神经根刺激症状基本消除时 宜作腰椎的柔韧性练习 包括腰椎屈曲 左右侧弯及左右旋转运动 36 67 康复护理措施 37 68 康复护理措施 康复训练 早期练习方法主要是腰背肌练习 五点支撑法 三点支撑法 飞燕式 恢复期练习方法 体前屈练习 体后伸练习 体侧弯练习 弓步行走 后伸腿练习 提髋练习 蹬足练习 伸腰练习 悬腰练习 38 69 康复护理措施 康复工程 配用内置支撑钢条的弹力腰围腰围带来的负面影响有 一些患者长期使用后出现不同程度的废用肌萎缩 增加腰椎间盘的不稳定性 患者在心理和身体上产生对腰围的依赖性 长期使用固定性强的腰围 可能引起腰椎功能障碍 当某个部位被固定后 其它部位运动代偿性增加 可能引发邻近部位结构的疲劳性损伤 39 70 康复护理措施 为了防止上述不良反应的产生 护理时应特别注意 根据患者疾病的病变程度和病程选择合适的腰围 在不影响治疗效果的前提下 尽量缩短试用时间 应在医师和治疗师的指导下 适时脱下腰围 进行适当的有针对性的运动 根据病情的好转情况 及时更换固定性能减小的腰围或停止使用 改造环境按照生物力学规律改造家庭和工作环境 心理康复 40 71 康复护理指导 用药指导 非甾体消炎镇痛药 如乙酰氨基酚 双氯酚酸钠等 胃肠道反应等不良反应明显 有肌痉挛的患者可以加用肌肉松弛剂 如氯唑沙宗等 脱水剂在腰椎间盘突出症急性期有神经根水肿时使用 如利尿剂 甘露醇等 辅助性镇痛药包括抗抑郁药 抗痉挛药 抗惊厥药等 与非甾体消炎镇痛药合用可以增强镇痛效果 41 72 康复护理指导 健康指导 维持正确的坐 立姿势 保持正常的腰椎生理前凸 卧位时屈髋屈膝 两腿分开 大腿下垫枕 仰卧位时在膝 腿下垫枕 俯卧位时在腹部及踝部垫薄枕 使脊柱肌肉放松 行走时抬头 挺胸 收腹 使腹肌有助于支持腰部 坐时使用脚踏 使膝与髋保持同一水平 身体靠向椅背 同时在腰部衬一靠垫 如使用电脑时的姿势 站立时应尽量使腰部平坦伸直 收腹提臀 长时间固定同一姿势或重复同一动作时 训练患者定时调整姿势和体位 穿插简短的放松运动 42 73 康复护理指导 43 74 康复护理指导 日常生活指导 患者应选用硬床卧床休息 保持脊柱生理弯曲 使患者保持良好的生活习惯 防止腰腿受凉和过度劳累 避免穿高跟鞋或缩短穿着时间 患者饮食应均衡 蛋白质 钙 维生素含量宜高 脂肪 胆固醇宜低 教育患者戒烟 吸烟过多也能发生腰背痛 患者应避免搬重物 教会患者节能技术 即充分利用杠杆的原理 学会省力的姿势和动作 肥胖的患者应减肥 因为肥胖增加了腰部负荷 有脊髓受压的患者 佩戴围腰3 6个月 直至神经压迫解除 并适当活动腰部 44 75 康复护理指导 运动指导 通过锻炼 可以使腰背肌力量加强 神经系统功能提高 腰椎负荷减轻 腰椎间盘的退行性变延缓 站立时 双脚前脚掌踩一本厚书 让脚跟低于脚掌 重心后移 减小腰椎曲度 矫正姿势 倒走锻炼是一种行之有效的方法 打太极拳 做广播操 健美操等 特别推荐游泳运动 45 76 康复护理指导 工作中指导 工作时应注意姿势正确 劳逸结合 不宜久坐久站 汽车驾