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上海市临时封堵1050毫米以下排水管道申请表 区 编号 工程名称工程建设单位工程施工单位建设单位地址工程施工单位地址 建设单位负责人（法人）施工单位负责人临时封堵位置临时封堵管径临时封堵范围临时封堵日期启封日期及审定 （附件三）建设单位联系人建设单位电话施工单位联系人施工单位电话是否会造成地区积水，污水冒溢如何解决？是否签订井下管道安全协议审批部门审核意见卢湾区建设和交通委员会经办人：审核： 日期：日期： 申请日期 年 月 日此表设四联，一联审批部门，二联申请单位，三联排水管理处，四联区防汛指挥部。上海市临时封堵1050毫米以下排水管道简图及说明（附件一）工程名称封堵施工单位封堵管道范围封堵管道管径封堵管道位置封堵管道流量封堵管道状况采取何种安全措施临时封堵排水管道简图及说明申请单位盖章： 填表人： 年 月 日上海市临时封堵1050毫米以下排水管道的临时排水措施（附件二）工程名称建设单位名称封堵管道管径何种排水方式封堵管道范围临时排水流量封堵管道流量紧急排水方式临时封堵排水管道后临时排水措施附图及说明申请单位盖章： 填表人： 年 月 日上海市临时封堵1050毫米以下排水管道启封审定表（附件三）工程名称建设单位施工单位封堵管道位置封堵管道管径封堵日期计划启封日期启封日期施工单位封堵管道启封说明 审定人： 日期：养护维修责任单位审定
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