颈动脉体瘤术中颈总_颈内动脉转流及静脉移植血管重建.pdf

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery July 2009 Vol 23 No 7 890 颈动脉体瘤术中颈总 颈内动脉转流 及静脉移植血管重建 曾国军 赵纪春 马玉奎 黄斌 杨轶 摘 要 目的 总结颈动脉体瘤 carotid body tumor CBT 外科治疗术中颈总 颈内动脉转流 自体大隐静脉 或颈内静脉移植血管重建的应用及效果 方法 1991 年 1 月 2008 年 12 月 对 4 例 CBT 累及动脉壁者采用术中转 流下切除 CBT 自体大隐静脉或颈内静脉移植血管重建 男 3 例 女 1 例 年龄 30 58 岁 左侧 3 例 右侧 1 例 瘤体 大小 4 5 cm 3 0 cm 2 5 cm 8 0 cm 6 0 cm 5 0 cm 术前经彩超 MRI CT 等明确诊断 结果 4 例均顺利完成 手术 术后发生声嘶和舌偏各 2 例 呛咳和面部麻木各 1 例 经对症治疗后好转 无呼吸困难 吞咽困难 脑梗死等并发 症发生 无死亡 4 例均获随访 随访时间 1 个月 5 年 未见复发 颈部未扪及包块 结论 CBT 首选手术治疗 对累 及动脉壁的 CBT 术中采用颈总 颈内动脉转流下切除瘤体 自体静脉移植血管重建 是一种安全 有效的治疗手段 关键词 颈动脉体瘤 转流 静脉移植 血管重建 中图分类号 R622 4 R653 文献标志码 B 颈动脉体瘤 carotid body tumor CBT 位于颈动 脉分叉部 临床少见 首选手术治疗 1 部分瘤体较大 解剖复杂 血供丰富 手术时间长 术中血压波动大 或 见动脉壁受侵犯导致动脉壁薄或动脉与瘤体粘连紧密 无法分离等 可使用转流术以减少脑缺血症状和并发 症发生 目前尚罕见术中颈总 颈内动脉转流 自体静 脉移植血管重建的报道 1991 年 1 月 2008 年 12 月 我院外科治疗 30 例 CBT 其中 4 例行术中颈总 颈内 动脉转流下 CBT 切除后以自体静脉移植血管重建 疗 效满意 报告如下 1 临床资料 1 1 一般资料 本组男 3 例 女 1 例 年龄 30 58 岁 左侧 3 例 右侧 1 例 临床表现 无症状性颈部包块 1 例出现头 晕 余 3 例无症状 检查发现包块位于颈动脉三角区 圆形或类圆形 可左右推动 上下无活动性 质软 可扪 及搏动 术前均行Matas试验练习15 d 每日3次以上 耐受时间至少 30 min 术前行频谱心电图 肝功能 血 常规 血儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 甲状腺 功能检查 低钾 高血压者行补钾 降压治疗 行彩超 CT MRI 胸片检查了解 CBT 大小 与周围组织的解剖 关系 包括颅底 血管 神经等 其中 1 例外院曾手术 探查 局部粘连严重 1 2 手术方法 作者单位 四川大学华西医院血管外科和腔内治疗中心 成都 610041 通讯作者 赵纪春 教授 博士导师 研究方向 腹主动脉瘤 周围血 管疾病 E mail zhaojc6 患者全麻下取平卧位 头部偏向健侧 颈背部垫 高 于患侧颈部颈总动脉及瘤体表面切口 暴露颈 总动脉 CBT 及周围相关血管和神经 颈总动脉及其 分叉部 颈内和颈外动脉 术中发现 4 例瘤体大小 4 5 cm 3 0 cm 2 5 cm 8 0 cm 6 0 cm 5 0 cm 为 Shamblin 型 与颈内静脉 颈总动脉 颈内外动脉 舌下神经 舌咽神经等粘连紧密 瘤体包绕动静脉 神 经并难以分离 且有动脉壁受浸润 血管壁菲薄 根据 瘤体大小截取合适长短的大隐静脉或颈内静脉主干 置于肝素中备用 暴露瘤体近端颈总动脉分叉部或颈 内动脉 瘤体远端颈内动脉 静脉注射肝素钠 剂量为 0 5 0 8 mg kg 约 5 min 后阻断血流 切开颈内动脉 或颈总动脉 放置颈动脉转流管后开放血流 超声探 头检测颈内动脉远端血流 顺着转流管分离颈内动脉 近颅底段 将难以分离或因受侵犯无法分离的血管 神 经和瘤体一并剥离 取备好的大隐静脉或颈内静脉 长度较动脉缺损段略长 1 cm 逆转与颈总动脉行端侧 吻合 颈内动脉和静脉行端端吻合 取出转流管 彻底 止血后放置引流管 术后 ICU 监测 1 2 d 常规床旁放置气管切包 预防气道压迫和窒息 使用地塞米松 甘露醇等预防 局部肿胀压迫气管和并发脑水肿 待患者病情稳定后 送回病房 密切监测患者有无相关并发症 BP 及心率 变化 1 3 结果 4 例均顺利完成手术 手术时间平均 398 8 min 术中大脑血流阻断时间 2 5 3 0 min 术中出血量平 均 1 775 mL 输血量平均 1 262 mL 术后发生声嘶和 舌偏各 2 例 呛咳和面部麻木各 1 例 症状均较轻微 中国修复重建外科杂志2009年7月第23卷第7期 891 予甘露醇 地塞米松及利尿等处理数天后好转 无呼 吸困难 吞咽困难 脑梗死等并发生发生 本组无死亡 4 例均获随访 随访时间 1 个月 5 年 未见复发 颈 部未扪及包块 局部无压迫症状 经颈部彩超检查 未 发现占位及异常血流信号 2 讨论 CBT 是发病于颈动脉体的化学感受器肿瘤 发病 年龄 20 90 余岁 好发于 50 岁左右 多见于女性 2 3 由于其位置特殊 周围毗邻许多重要组织 包括颈内 外动脉 颈总动脉 舌下 舌咽 迷走神经 术中可能阻 断部分大脑血供 引起大脑缺血 因此 手术风险极大 CBT 的治疗首选手术 1 一旦确诊应尽早手术 国外报道的CBT直径相对较小 4 多属Shamblin 型 国内统计患者瘤体相对较大 5 6 多属 Shamblin 型甚 至 型 对周围组织 血管 神经影响更大 甚至混杂不 清 解剖复杂 血供丰富 手术难度加大 手术时间长 部分瘤体甚至把颈内动脉严密包裹 难以分离 因此 对瘤体巨大 解剖复杂难以分离者 可采用术中颈总 颈内动脉转流术 自体静脉移植血管重建 本组 4 例 采用此方法治疗 术后获得成功 我们认为以下几种情况可考虑采用术中颈总 颈 内动脉转流 CBT 瘤体巨大 解剖复杂 距颅底很 近 难以分离 瘤体和血管 神经粘连重 无分离间 隙 分离过程中血管易受损 出血量大 瘤体血供极 其丰富 分离术中极易损伤血管导致大量出血 难以 止血 术中分离瘤体时 血压波动大 手术风险加 大 术中发现颈内动脉壁受 CBT 侵犯 动脉壁较薄 或已全层受累 分离过程中动脉壁易受损出血 或考虑