儿童呼吸机.doc

小儿呼吸机参数的调节 一、机械通气参数的选择3N2L原则：3N: 正常频率，正常VT，正常I：E比2L: 低压力，低氧浓度维持PaO2 (60mmHg-90mmHg)二、儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。 1.氧浓度（FiO2）2.容量参数： 气体流速（Flow）Lmin或L/秒潮气量（Tidal Volume，VT）每分通气量（minute ventilation，MV）3.压力参数： 吸气峰压（PIP） 吸气未正压(PEEP) 平均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4.时间参数 ：通气频率(Rate) 吸气时间（IT） 呼气时间 （ET）5.吸气温度6.氧浓度（FiO2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FIO2应尽可能地低FIO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿)而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的PaO2:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.三、容量参数气体流速（Flow）Lmin或L/秒流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。四、压力参数1.吸气峰压（PIP）：正常 10-20cmH2O新生儿 10-15cmH2O（轻） 20-25cmH2O（重）轻度病变 20-25cmH2O 中度病变 25-30cmH2O 严重病变 30cmH2O通过观察胸廓起伏幅度来判断2.吸气未正压(PEEP) 最佳PEEP对循环无不良影响最大的肺顺应性,最小的肺内分流最高的氧运输最低的FIO2时的最小PEEP五、平均气道压（MAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力. 平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压,I/E比和PEEP所决定。MAP约在5-10 cmH2O之间.MAP应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te六、同步触发灵敏度 1.触发压:020 cmH2O 1-2cmH2O2.流量触发:1-10LPM 2LPM 间隔0.5LPM七、时间参数通气频率(Rate)：每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率 一般新生儿 30-40次/分 婴儿及小儿 20-30次/分 年长儿 16-20次/分更改频率以3-5次/分为一台阶.呼吸周期:一次机械通气所需时间呼吸周期=1/频率60秒八、 吸气时间（IT）：1. 一般：新生儿 ：0.5-0.6秒婴幼儿 ：0.7-0.8秒年长儿 ：1.0-1.2秒2.吸/ 呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（ET）吸/ 呼时间比：通常1 : 1.5-1 : 2左右3.吸气温度室温：20 C湿度：60%。在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐: 35 C供气管道末端:37 C吸气温度：30-35 C （呼吸机湿化器）九、 叹气功能（Sigh）叹息（Sigh）在IPPV期间, 每隔一定的IPPV或时间， 供给一个1.5-2倍的潮气量。 目的在于预防长期IPPV时肺胞不张。实际上是模仿人体在正常安静呼吸一段时间后有1-3次深吸气设计的。儿童由于避免肺容量伤，故叹气功能常不需要。十、 设定报警参数压力报警参数：1.压力限制(Pressure control)压力超过,形成压力平台,多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换小于25cmH202.压力报警线(upper pressure limit)压力超过, 立刻吸气向呼气转换定压型呼吸机：PIP士3-5cmH20 PEEP+1-2cmH20定容性呼吸机：PIP10cmH2O3.安全减压阀（POP-OFF） 第二道安全防线，一般可定在80-100cmH2O。 压力超过, 多余气体漏出,但不从吸气向呼气转换低潮气量，低/高分钟通气量，低/高呼吸频率报警 这些参数的设置没有预定的水平，当设置报警值来表明病人情况的变化时，操作者必须运用他们的判断。报警不能设置的太敏感以至于它们被连续触发,建议如下： 低呼气潮气量低于设置潮气量的10%-15%。 低分钟分钟通气量：低于平均分钟通气量的10%-15%。 氧浓度：低于或高于设置氧浓度的5-10%。4.窒息报警（APNEA）： 窒息报警用来监控强制性和或自主呼吸。呼吸机停机或病人无呼吸时报警，窒息报警（APNEA）多设定大于15秒,在许多情形下，窒息报警设置,病人不会漏掉两次连续的机械通气,当窒息发生时，窒息设置为病人提供了完全的通气支持 5.电源:220V,插头插坐应是三眼扁型呼吸机保险丝小于3安培氧气源压力：0.35mPa（3.5kgcm2或50psi）空气源压力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi）6.氧电极的保护在呼吸机使用完毕前,要用21%空气通气5-10分钟表现高浓度氧指示报警扁低,通常6-12个月更换7.呼吸机设置的最后注意事项 呼吸机用来使用时必须进行最终检查，主要包括以下几步： 检查呼吸机及通路功能，以保证它们能正常工作，而没有漏气。 湿化器加满蒸馏水，设置湿化的温度以保证到达气道的气体温度大约在31-35间，或者在循环中放置HME。 检查氧气和空气源 检查报警值 保证心电监护已连接 检查和固定好气管插管，以防病人气道移动或损伤 提供吸痰装置机械通气的基本步骤流程图十一、呼吸机参数的调整1、动脉血和静脉PaCO2只差6mmHg,所以静脉和毛细血管血PaCO2可以做动脉血PaCO2参考。2、动脉血和静脉血PaO2,SaO2相差很大，动脉血和静脉血PaO2相差50mmHg, 所以静脉和毛细血管血PaO2,SaO2不可以做动脉血参考。3、经皮血氧饱和度（TcSo2,），在末梢循环正常，没有涂抹染指情况下，TcSo2,几乎和SaO2数值一致。4、绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡 aO2 = 大气压(FiO2氧耗量(ml)/ 肺泡通气量(ml) aCO2 = 0.863(CO2产生量(ml/分)/肺泡通气量(ml/分) 每分通气量(MV)=潮气量R 潮气量(定压型):PIP,流量,T I 十二、问题处理1.PaCO2增高的处理已有CO2潴留， MV不够l 纠正高碳酸血症：分钟通气量MV = VTRR 增加每分钟通气量便可降低PaCO2。 增加通气频率（用较低频率时） 增加潮气量（定容型呼吸机使用较高频率时） 增加PIP（定压型呼吸机）2.PaCO2低的处理l 原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症 降低通气频率:同步/外控通气时病儿无呼吸用较高频率时，逐渐降低设定的外控频率，直致病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇静剂降低呼吸中枢兴奋性。 降低VT(定容型呼吸机用较大潮气量时) 降低PIP（定压型呼吸机） l 慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损l 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡3.PaO2降低的处理 维持正常HGB：血红蛋白是决定CTO2 的最重要因素，血氧99%由HGB运输，输RBC或全血。 提高FiO2：PaO260mmHg时 SaO2可90% 调节VT，气体流量使其足够。 提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺 水肿时PEEP可达515cmH2O或更高。 纠正酸硷失衡和改善组织血供。 机