质量考核评分标准(2016).doc

分级护理质量考核评分标准病区 日期 检查者 项目检查标准分值患者1患者2患者3患者4特 /特 /特 /特 /管道 /特殊静疗管道 / 特殊静疗管道 / 特殊静疗管道 / 特殊静疗病情观察15分1. 护士站一览表/电子信息、床头牌等各种标记齐全、清楚，标识规范与病情、医嘱相符2. 责任护士熟悉患者：床号姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）护理（护理诊断/问题，措施）心理状况饮食潜在危险及预防措施3. 交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等4. 按分级护理标准进行巡视，掌握专科护理观察指标，发现问题及时采取相应护理措施，准确进行护理记录书写5. 输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符；患者能按时服用药物；各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时33333围术期护理50分术前：1. 评估和观察到位（患者的病情、配合情况、自理能力、患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等，了解女性患者是否在月经期）1. 术前心理护理有效，能通过酌情使用镇静剂或与其交流来缓解患者的焦虑。给予患者精神上的鼓励和支持2. 向患者及家属给予了充分的解释，说明术前检查的目的及注意事项；做好术前常规准备；帮助患者了解手术、麻醉相关知识，术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法，患者能复述术前准备相关配合要点。3. 做好身份识别标识，术前必要时配合医生对手术部位进行标记4. 按病情及手术需要，配备监护、急救用物，熟悉仪器的操作规程、识别故障并能及时处理5. 正确评估患者，选择适宜静疗工具，固定妥当，透明敷贴采用无张力方式固定导管及穿刺部位，标签注明导管名称、穿刺日期、时间、签名（静疗）6. 患者体位舒适，留置静脉导管穿刺局部皮肤清洁，无渗血、渗液、红肿等（静疗）7. 冲封管手法正确，导管通畅（静疗）术后：1. 术后根据患者手术和麻醉方式，采取适当卧位，舒适并符合病情需要。根据情况给予床档保护和保护性约束。2. 术后疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等能够得到及时的发现和处理3. 掌握患者手术情况及引流管情况，明确导管分类，能够说出患者引流管的名称、目的、引流液的颜色、性质、量，掌握导管滑脱处置流程（导管），对导管及时评估，警示标识明确，高危上报护理组长/护士长（导管）4. 引流管位置、高度摆放正确，妥善固定、长度适宜，定时检查、挤捏，保持引流管通畅，及时观察引流液的性质、颜色、量，并及时记录，观察引流管处伤口及敷料情况,观察患者生命体征（导管）5. 患者及家属知晓保护各引流管的方法。根据患者意识告知病人及家属引流的目的，并指导避免脱管、避免打折、体位要求等注意事项（导管）6. 及时倾倒引流液，正确调节引流速度，定时按无菌原则更换引流装置（导管）7. 需使用约束用品时有知情同意书，病人不发生约束伤害222126552255551基础护理20分1. 床单位整洁、干燥；衣裤整洁；2. 住院患者均需佩戴腕带3. 正确评估患者自理程度，协助保持患者指（趾）甲、头发、胡须、皮肤、口腔清洁无异味；协助患者进食、服药4. 患者体位舒适、安全，符合病情需要和治疗护理要求5. 高危患者做好坠床、跌倒、压疮预防护理，警示标识正确，安全防护工具性能良好，使用正确，护理措施妥当，无护理并发症44444健康教育15分1. 做好入院介绍：病房环境、应急通道、各种设施，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、医保、农保制度，医护人员等2. 提供基本及专科健康教育资料，及时答复患者疑问3. 术后住院期间，患者能经常得到治疗的有关信息（如检查、用药、病理结果、饮食、活动、功能锻炼等），患者及家属知晓保护伤口、造口的方法。4. 向患者和（或）家属讲解静脉治疗相关事项：选择该种静疗工具的目的、输液速度、留置导管注意事项等（静疗）5. 做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动等，按要求及时随诊。32343得 分病区质量管理考核表病区 检查者 日期 项目评分标准分值扣分及原因病房20分1. 病房由科主任、护士长、医疗组长共同管理，床位安排有序，加床管理规范，陪、探人员管理符合要求。2. 病房实施护士分层管理，有责任护士岗位职责3. 护士长合理实施排班，体现分层、能力相匹配，有弹性人力调配方案。4. 保持病房整洁、肃静、舒适、安全，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。5. 分级护理标准及护理服务项目有醒目公示，服务项目落实。6. 规范病房陈设，室内物品、床单元摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。加床位置固定，有规范的床头牌。7. 配发给病人的物品，出院时及时清点收回。换下的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清点，病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。8. 呼叫、信息系统良好，床单元性能良好根据需要上床档，潮湿地面有防滑标识9. 护理员有护理员岗位职责、工作流程及知晓程度，无超职责范围工作。323222222抢救室15分1. 抢救室保持整洁，物品放置符合规范2. 氧气、吸引器、喉镜、建议呼吸器、应急灯及电插板（包括电源）等急救器材性能良好并处于备用状态。3. 抢救车管理做到“五定一及时”：定人管理、定位放置、定品种数量、定期消毒灭菌、定期检查，及时补充。4. 抢救物品和药品标签清楚，确保无菌物品保持无菌状态，药品在有效期内，按效期排列。5. 护理人员熟练掌握各种抢救器材（喉镜、口咽通气道、简易呼吸器等）和各种抢救药品的使用。33333治疗室20分1. 布局合理，区域划分符合要求，室内保持整洁，按要求清洁、消毒，做好登记。2. 大型备用液体按要求分类、顺序摆放，标签清楚，定基数。3. 无菌包和一次性无菌物品在有效期内并保持无菌状态，按时间顺序排列。4. 无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。各种溶媒启用后不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液，开启的静脉输入的液体须注明时间，超出2小时后不得使用。5. 当日输液置于输液盒内，输液盒顺序摆放，床号齐全。配液瓶（袋）数复合要求，加药（或不需要加药）核对后及时签名或工号，字迹工整。6. 各类药品按要求严格管理，有交接记录。注射药、内服药与外用药严格分开放置。7. 需冷藏的药品置于冰箱内保存，药品整齐摆放，开启后注明开瓶时间，冰箱保持整洁，定期除霜。8. 医务人员进入治疗室衣帽整齐，戴口罩，无菌操作时衣帽要整齐，口罩须遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。9. 监护仪、输液泵、注射泵、输液用具性能良好。222232232换药室10分1. 区域划分合理，室内清洁整齐，有每日清洁消毒制度，做好登记2. 柜内物品摆放整齐，有菌、无菌物品分开放置，无菌(含一次性)储存、摆放规范，无过期物品。3. 换药台清洁、干燥，物品摆放整齐。无菌物品保持无菌状态。4. 器械、敷料及药品等配备齐全，保证及时供应。5. 各类药品标签清楚，开瓶后注明时间。6. 严格无菌操作，防止交叉感染。7. 换药后及时处理器械和污物。1221211处置室10分1 布局合理，清洁区、污染区分区明确，室内清洁、整齐，各物体表面及地面清洁，卫生用具专室专用。2 污染物品放置合理，每班及时与供应室兑换。3 医疗废物分类收集，包装袋、锐器盒符合规范要求，且一次性使用。标识按要求张贴。垃圾分类放置并及时清理，有专职人员运送至医疗废物暂存点。做好医疗废物交接登记，不得有医疗废物买卖行为。4 超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。5 护理车排放有序、清洁整齐，配快速手消毒剂。6 浸泡容器有消毒液配比标识，定期更换。使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明启用日期；每天监测使用中的消毒液浓度，并要求消毒液浓度合格。212122办公室10分1 护士热情接待来访者，语言符合规范要求。不在办公室大声喧哗。2 护士站物品摆放整齐有序，办公桌面整洁，无私人物品。抽屉、橱柜物品放置整齐。病历等资料专柜放置，加锁保管。3 办公设备性能完好，南格系统正常运行。出现问题及时联系维修。4 便民箱物品及健康宣教栏资料齐全，放置整齐。3223库房5分1 布局合理，保持清洁干燥。物品分类放置，摆放有序，标识清楚，无过期物品。2 定期对库房物品进行核查，做到帐物相符。3 物品申领有计划、无积压。耗材使用采取先入现出的原则。212消毒隔离10分1 一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒。高度危险性物品须一人一用一灭菌。2 洗手设施达标，配备快速手消毒液，落实手卫生措施，及时修剪指甲；手卫生依从性定期监测并有反馈。3 物体表面必须湿式清洁，拖把、抹布要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒，挂起晒干或晾干。4 对多重耐药菌进行监测并采取相应的隔离措施。3322得 分护理文件质量考核表检查者 日期项目考核标准扣分依据扣分分值床号体温单15分1. 各项目填写正确2. 各项标记正确3. 满页及时打印1. 漏测体温、脉搏、血压、大便、体重2. 未正确记录/漏记引流量、尿量、出入量3. 高热病人降温后未记录，体温单与护理记录单不符4. 脉搏短绌或安装心脏起搏器未按要求记录5. 药物过敏试验未标记6. 出入院、转科、手术等未标记7. 满页未及时打印10.50.50.50.50.51护理记录单50分1. 对病危、病重、病情变化者观察并记录病情、生命体征、护理措施、效果等2. 首次护理记录单24小时内完成并打印签名 3. 满页打印1. 病情变化未随时记2. 记录内容未全面体现病情变化 3. 记录内容与体温单、医嘱单、病程记录不符 4. 未按医嘱记录相应内容 5. 未记录呼吸机、监护仪的主要指标和监测内容 6. 无执业资质的护士签名或无上级护士加签7. 护理记录单满页未打印111110.51护理评估单15分1. 入院或入科24小时内做好各项评估2. 各项护理评估单按要求打印3. 各项填写清楚、准确，反映病人的情况并签名4. 各评估单评估频次符合要求1. 漏做评估2. 评估单有漏项3. 项目填写不正确或与病情不符4. 漏签名、字迹不清、潦草或有涂改5. 评估频次不符合要求6. 未按要求打印30.51111健康教育单5分1. 及时进行健康教育，入院后24小时内完成2. 楣栏齐全，各项目填写清楚、准确、规范3. 签名字迹清楚4. 教育内容体现专科特点5. 健康教育贯穿于住院的全过程1. 未填写健康教育单2. 漏签名、楣栏未填3. 健康教育未能贯穿住院全过程，健康教育单漏项4. 未按要求填写或内容填写不正确5. 字迹不清、潦草或有涂改6. 专科知识教育不全50.50.5111交班报告10分1. 楣栏页数齐全2. 表述准确，语句通顺，记录客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语3. 单面或双面打印均可1.楣栏页数不全，纸面破损、污染 2.交班内容不能反映病情变化3.表述不准确、不通顺、未用专业术语4.未记录呼吸机