辽宁省城镇职工医疗保险待遇.doc

辽宁省城镇职工医疗保险待遇 2008-05-15 19:36:48 中国保险网 享受对象和条件 项目内容（一） 享受对象 1本省行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。 2乡镇企业职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各市政府决定。（二） 享受条件 我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。本省所有城镇用人单位和职工，都要按照属地管理的原则参加所在统筹区的基本医疗保险，按时、足额缴纳基本医疗保险费，方可享受基本医疗保险待遇。 基本医疗保险基金的支付 项目内容（一） 支付范围 1统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用。 2个人帐户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。（二） 支付标准、办法和结算1起付标准起付标准是指统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费额度。起付标准原则划分统帐支付范围的，起付标准可以按年度累计发生医疗费用的一定金额确定；采用按门诊和住院划分统帐支付范围的，可以对每次住院设定起付标准，在一个年度内多次住院的，起付标准可以依次降低。 2最高支付限额最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用的“顶线”。从2003年2月1日起，驻沈省直单位的参保人员统筹基金最高支付限额调整为44000元 3起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。 4起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。驻沈省直单位参保人员个人负担比例从2003年2月1日起调整为：医院等级在职职工个人负担比例退休人员个人负担比例一级医院二级医院三级医院6% 8% 10%4% 6% 8%按上述比例的个人负担部分，实行公务员医疗补助办法的，由公务员医疗补助资金补助75%。 5超过最高支付限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。 6驻沈省直单位参保人员符合基本医疗保险门诊特殊病种的，纳入统筹基金支付的医疗费用，设立起付标准，2003年的起付标准为1300元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付70%，另30%个人负担部分，实行公务员医疗补助办法的，公务员医疗补助资金补助90%。 7驻沈省直公务员医疗补助资金对治疗型家庭病床医疗费用个人负担部分的补助，设立起付标准。2003年2月1日起，起付标准调整为800元，即参保人员在一个年度内发生符合规定的治疗型家庭病床医疗费用中，个人负担部分超过800元以上部分，按公务员医疗补助的有关规定给予补助。 8驻沈省直单位参保人员患有急、慢性肝炎在定点综合医院住院治疗的，比照定点专科医院住院结算办法执行，统筹基金结算不设起付标准，原定的个人自付比例不变。 9驻沈省直单位参保人员在定点医疗机构门诊急诊抢救转住院的，其门诊发生的符合基本医疗保险规定的费用（含在院留观费用），统筹基金支付60%，另40%个人负担部分，实行公务员医疗补助办法的，由公务员医疗补助资金补助60%。参保人员在定点医疗机构门诊急诊抢救中心死亡的，其急诊抢救费用统筹基金支付60%，另40%个人负部分，实行公务员医疗补助办法的，由公务员医疗补助资金补助70%。上述由统筹基金和公务员医疗补助资金支付部分，由省社保局与定点医疗机构据实结算。 10驻沈省直单位参保人员按有关规定纳入统筹基金支付的糖尿病合并症、高血压三期、陈旧性心梗三种特殊病种门诊的医疗费用，实行与定点医疗机构定额结算，定额标准为人均每年2700元。 11驻沈省直参保人员发生符合规定的住院费用（含门诊抢救费用）低于起付标准的，由参保人员自付，统筹基金不予结算，不计算住院人次。 12参保人员住院使用新纳入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（胸腔镜、腹腔镜、颞下颌关节镜、宫腔（电刀）镜、心血管内窥镜、前列腺（电刀）镜、超声刀、玻璃体切割器、玻璃体视网膜手术切割等）时，个人先垫付10%的医疗费用，再按基本医疗保险有关规定进行结算。 13省直基本医疗诊疗项目（体内置放材料物价部门规定可单独收费的一次性医用材料等）结算标准，参照沈阳市基本医疗保险有关规定执行。（三）支付部分费用的诊疗项目和支付比例1医疗设备及医疗材料类 （1）x射线计算机断层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r刀、x刀）、心脏及血管造影x线（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查与治疗费用，属于检查项目的自付515%； （2）安置各种人造器官和体内置放材料，（如：安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等），统筹基金按国产价格的75%85%支付； （3）一次性导尿袋（器）、人工肛门袋（由于手术导致术后功能丧失和功能障碍必须使用的除外）自付510%； （4）物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付5% 2治疗项目类（1）血液透析、腹膜透析自付510%； （2）心脏搭桥术与心脏导管球囊扩张术；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付515%； （3）心脏激光打孔；抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等自付515%； （4）体外震波碎石与高压氧治疗自付510%（一氧化碳中毒除外）。 3上述1中的（1）、（3）、（4）和2中的（1）、（2）、（3）、（4）规定的自付比例，是在各统筹地区规定的统筹基金自付比例之外另加的额度。 4各统筹地区可根据实施情况在省确定的自付比例幅度内规定昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料的自付比例，但必须严格控制调整的范围和幅度。 有关人员医疗待遇 项目内容（一） 离休人员和老红军 离休人员和老红军原有的医疗待遇不变，医疗费用按资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。（二） 革命伤残军人 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社保经办机构单独列帐管理。医疗费用支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。（三） 退休人员退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。各统筹区对退休人员个人帐户的划入金额和个人负担医疗费的比例应予适当照顾。用人单位缴费划入退休人员个人帐户的比例，应高于在职职工。（四） 国家公务员国家公务员在参加