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环境优生讲座 生一个健康 聪明的宝宝是所有人的愿望 健康生育 干预出生缺陷 是国家可持发展的基础工程 党中央 国务院高度重视出生缺陷干预工作 将开展出生缺陷干预的工作任务写入中央 决定 纳入 国民经济和社会发展的第十一个五年规划纲要 在 国家中长期科学和技术发展规划纲要 2006 2020年 中将其列为 优先主题 关于全面加强人口和计划生育工作统筹解决人口问题的决定 简称 决定 背景 我国出生缺陷的现况 目前 我国每年约有2000万婴儿出生 其中约有40万是肉眼可见的先天畸形儿 加上出生后逐渐显示的缺陷 先天缺陷儿可达80 120万 估计每年因出生缺陷造成的经济损失超过142亿元 而这些只是医院记录的数据 与人群的实际出生缺陷发生率还有很大差异 先天愚型的治疗费超过20亿元 先天性心脏病的治疗费高达120亿元 1987 1991 1996 2006 中国出生缺陷总发生率 1 出生缺陷预防的艰巨性 因其发生受环境 遗传 疾病 饮食等多种因素的影响 多数出生缺陷发生的原因和机理不明 给预防和治疗带来困难 已采用的干预措施需要改进和充实内容 干预模式和措施需要调整和认识2 识别 发现病因和诊断技术提高 检出率提高 下面主要谈环境因素与出生缺陷的关系和预防 我国二十多年来已采取了综合对策如补碘盐 补叶酸 注射疫苗 孕期保健等取得可喜的成绩 但为什么出生缺陷发生率不下降而升高 一 出生缺陷的成因 1 遗传因素起主要作用如苯丙酮尿症是常染色体隐性遗传病 用无苯丙氨酸食物 则不发病 2 环境因素起主要作用如先天性风疹综合征 反应停事件 3 环境因素和遗传因素相互作用如多基因病 及环境因素的作用 PKU发病机理 体内苯丙氨酸羟化酶缺乏 使苯丙氨酸不能氧化为络氨酸 只能变为苯丙酮酸 造成大量的苯丙氨酸和苯丙酮酸蓄积于血和脑脊液中 并随尿液排出 主要危害是损伤神经系统致智力低下 1 遗传因素 包括染色体异常和基因遗传病等 2 环境因素 包括放射 药物 化学物质等 通过呼吸 饮食 接触途径进入人体 损伤生殖细胞 干扰胚胎发育 增加了出生缺陷的发生机率 医学遗传学发展历史悠久 对遗传原因比较重视 而环境原因造成的出生缺陷研究历史很短 自从上世纪60年代发生水俣病与先天性水俣病 和由于母亲孕期服用 反应停 引起的 海豹畸形 事件后 环境因素与先天缺陷的关系才被肯定 1960年前后 日本 德国 英国发生了近万例短肢畸形儿 海豹畸形 病因是孕妇服用了反应停 thalidomide 此事件是畸胎学研究的转折点 现代科学认为人类疾病 除偶然事故外 都是环境因素和遗传因素两者作用的结果 只是在不同疾病中 两者作用的主次地位不同而已 单基因遗传病 遗传性肿瘤病 精神系统疾病 I型糖尿病 心血管疾病 肺癌与先天畸形 运动损伤与外伤 遗传和环境相互作用 病因分析 环境是人类生存和繁衍的基本条件人类在漫长的进化过程中形成对生态环境适应和依存的关系 处于动态平衡之中 统一性 适应性等 优生是人类长期进化和发展过程中在生育上的理想要求 二 与环境优生有关的概念 人类的生存环境 包括自然环境和生活环境 从更广义的理解 环境是指与人类生存有关的物理 化学 生物 行为 社会经济因素以及人类自身状况的总称 是一个非常复杂的体系 1 环境与环境因素 环境因素 人类赖以生存的外界环境中存在的各种物质 如空气 水 土壤 食品及其他生活物质 环境有利因素环境有害因素 环境因素 原生环境 环境污染 其他 物理因素 电离辐射 噪音 高温等 化学因素 铅 汞 环境激素 生物因素 风疹病毒 弓形虫 CMV 不良生活方式 用药不当 化妆品 房屋装修等 外源性环境因素 2 宫内环境及宫内环境因素宫内环境是指胎体在子宫内发育的环境 决定出生人口素质的是胎儿质量 胎盘 宫内环境示意图 影响胎体宫内发育的环境因素 外源性环境因素 母体因素 胎盘因素 胚胎发育毒性 胚胎死亡 先天畸形 生长迟缓 功能缺陷 环境因素与出生缺陷示意图 出生缺陷是指婴儿在出生前即已形成的 A结构异常 B功能缺陷 C发育障碍 D智力低下 3 出生缺陷的涵义 C 形态结构的异常 先天畸形 生理和代谢的功能障碍 功能缺陷 宫内发育迟缓 生长迟缓 先天智力低下 功能缺陷 死产和流产 胚胎死亡 1970年以后 人口 能源 环境 成为世界性问题 化学工业的发展 促使新化学物 每年以6000多种投入环境 其中有些是致突 致畸 致癌物 随着出生缺陷研究的进展 发现环境因素所引起的出生缺陷 智力低下的比例日趋增高 4 环境致突变作用 遗传和变异是在漫长的空间进行 但生物体受到不利的因素影响 在短期内由于外因通过内因发生的显著生物变异 称为突变 致突变的因子称为突变剂 诱变剂 如高温 电离辐射 某些化学物质和药物等 突变与突变剂 环境致突变对人类后代健康的影响 病因 体细胞突变 生殖细胞突变 显性致死突变 显性成活突变 隐性突变 肿瘤 畸胎 死胎 死产 显性遗传病 隐性遗传病 影响人类基因库 发育中胎体 生殖细胞 遗传负荷或突变负荷 人群中每个个体所携带的有害基因的平均水平或频数 基因库 人群生殖细胞内所具有的能传给下一代的全部基因总合 人群中所观察到的遗传病 癌瘤 出生缺陷等可能是由环境致突变因素引起的 环境保护的重要性 质量好的环境对新生命有益质量差的环境对新生命有害 使我们逐步认识到 三 环境因素致出生缺陷的条件 环境致畸物质能否导致出生缺陷的发生 取决于上述条件 这些条件体现了各种物质的生物学作用和人体的生物学特点 不是一接触环境有害物质就出生畸形儿 是可以控制和预防的 性成熟 配子释放 受精 合子转运 着床 胚胎形成 胎儿成熟 新生儿适应 生长发育 配子发生 女性生殖循环示意图 丘脑下部 垂体 生殖腺 睾丸 卵巢 内分泌调节 排卵 排精 福建省某县某村1965年 1989年 20多年只生女孩 严重影响经济发展 原因 1 井水中镉严重超标2 实验证明镉可以引起子代雌性出生率增高3 超标的镉影响Y精子的活力 措施 1989年改用自来水 生了男孩 胎儿的原始生殖细胞 出生后 精原细胞 青春期 脑垂体促性腺激素 A型 B型 有丝分裂 初级精母细胞 1次减数分裂 次级精母细胞 2次减数分裂 精细胞 精子 64 72天 附睾 获能 精子具有受精能力 父亲吸烟母亲不吸烟 父不吸烟母不吸烟 子代中先天畸形发生率和婴儿死亡率 多种重金属对精子活动能力有损伤 酒精 环境污染物等可降低精子数量和质量 使不育率逐年增加 50 60年代初为7 8 80 90年代升至15 20 近年人群不育率和流产率估计为20 35 对精子的影响 实现优生 已不单是依靠母婴保健的措施所能实现的了 而是应该应用现代科技采取措施保护育龄男女双方 使其生殖系统不受环境有害因素的损害 受孕是新生命的开始 受精卵 胚胎 胎儿 新生儿 成年是一条重要的生命质量链 研究证明孕前父母的健康状况 配子质量 受孕时环境及围产期环境等因素影响 不仅影响胎儿期的发育 也与其成年健康密切相关 胚胎发育阶段的敏感性 1 前胚胎期2 胚胎期 器官形成期 致畸敏感期3 胎儿期 经胎盘致癌4 围产期及婴儿期 母乳排毒 受精龄 从受精开始计算胚龄共9 5月 38周 266天 胚胎发育的实际时间 月经龄 从末次月经的第一天开始计算胚龄共10月 40周 280天 受精龄加14天 临床用于推算预产期 末次月经的第一天 受精 受精龄 266天 月经龄 280天 14天 分娩 受精 fertilization 卵子 精子 受精卵 fertilizedovum 胚胎早期发育 胚期 主要包括卵裂 胚泡形成和植入 三胚层形成和分化 胚胎的体形建立和器官形成等发育过程 1 8周 第一周的发育 胚泡的形成 开始着床 排卵 受精 卵裂与植入示意图 人胚发育中各器官对致畸原的敏感期示意图 中枢神经系统 心 臂 腿 腭 耳 眼 牙 唇 外生殖器 胚期 胎期 出生前死亡 严重的形态异常 生理缺陷及轻度形态异常 人胚早期发育 1 8周 4周 眼 耳 鼻原基出现 脐带与胎盘出现 胎儿期生长发育 9周 出生前 原基形成 primordum 外胚层 神经板 神经系统的原基 中胚层 骨骼 肌肉 真皮 泌尿系统的原基 内胚层 原始消化管 是消化和呼吸系统的原基 人类正常胎脑发育可分为4期 第一期受精后0 7周神经元和神经胶质的前期细胞出现 并有分裂活性 第二期受精后8 15周神经元数量迅速增加 并迁移到功能区 失去分裂活性 变为多年生细胞 第三期受精后16 25周分化加速 触角形成 自18周后开始增加 特定的脑细胞结构形成 第四期受精后26周或更长细胞结构和细胞分别继续形成和分化 脑突触继续发生 同时小脑发育加速 孕8 15周胎脑发育对有害因子最敏感 0 7周 8 15周 16 25周 14 3w 21 4w 7w 26周或以上 30w 38w 出生缺陷系由于遗传与环境因素相互作用 使正常胚胎发育过程发生紊乱 从而导致先天性畸形或生理机能障碍 绝大部分孕妇不了解致畸因素对胎儿作用的敏感时期及易感部位 往往忽略了计划怀孕的当月至停经前这个时间段的保护 了解胎儿对致畸因素的敏感时期后 应在计划怀孕当月起就引起注意 环境因子的理化和生物特性如分子量小 电荷中性 高脂溶性的化学物质易于通过胎盘 先天性氟中毒 白垩型 着色型 缺损型 氟斑牙 在阈值量以下 无致畸作用 在同一发育阶段 随剂量增加致畸作用增强 呈剂量 效应关系 剂量再大引起胎儿死亡 母体死亡 注意物质的 协同作用 举例1 铅的毒作用存在剂量 效应关系孕妇血铅或新生儿脐血铅超过0 483 mol L时 即可能影响新生儿神经行为能力 血铅在0 483 0 965 mol L可影响胎婴儿脑发育 影响听力 智力 或记忆 思维 判断功能等 举例2 孕期吸烟量与出生体重降低呈剂量 反应关系 不论孕妇年龄 产次 体重 身高 孕周 社会经济状况等的差别如何 都存在这种关系 Nieburg 1985 提出 如果母亲于怀孕期间 每日吸烟 5支 母亲在妊娠期无高血压 子痫 母亲妊娠期 37周 新生儿出生时呈匀称性的生长迟缓 出生体重低于2500克 排除其他因素 如先天性感染或异常等 可定义为 胎儿烟草综合征 母体和胎儿的基因型 个体差异本质上是基因型的差异 如反应停 铅中毒 北京市海淀区脐血铅分布频率 94 6 95 5 年龄健康状况分娩史本次妊娠经过等 四 环境有害因素可导致不良的妊娠结局 碘缺乏地区与碘缺乏病 原生环境对孕妇和胎儿的影响 举例 新生儿甲状腺肿 碘缺乏病 人体碘缺乏 可引起不育 不孕 早产 死产 先天畸形 地克病 地甲肿 新生儿甲低 智力低下 地方性聋哑等一系列亲代和子代的各种机体障碍 统称为碘缺乏病 碘缺乏病的实质IodineDeficiencyDisorders IDD 碘缺乏病的实质是环境缺碘使机体不同程度的缺碘 在人体发育的不同阶段所造成的损伤 地甲肿和地克病是人体发育的一个阶段的表征 地方性克汀病 endemiccretinism或fetaliodinedeficiencyeffects 主要临床表现 各种程度的智力低下 双侧痉挛性麻痹 神经性耳聋 斜视 眼震 偶见甲状腺肿 甲状腺功能低下 自然病程 耳聋 智力低下 双侧痉挛性麻痹用甲状腺素或碘治疗无效 病因 怀孕早 中期母亲严重缺碘 20 g d 孕前及早孕补碘治疗 可达到预防此病的目的 地方性克汀病 碘缺乏病的预防保健要点 1 科学补碘 补碘要适量 按推荐的碘摄入量标准补碘 育龄妇女为150 g d 孕妇及乳母为200 g d 注意 合理食用加碘盐及正确使用碘油 2 合理膳食 注意蛋白质和微量元素 硒 锌 的补充 经常食海产品 3 尿碘检测 因为在人体碘平衡的条件下 一个人尿碘排泄量近似他的碘摄入量 所以碘的营养状况一般用尿碘表示 孕妇及乳母最宜尿碘范围为100 300 g L 至少进行3 4次尿碘检测 发现缺碘时及时补碘 环境污染对孕妇和胎儿的影响 我国环境污染严重 例1水源甲基汞污染对孕妇和胎儿的影响 毒物来源 进入途径 临床表现 日本南部水俣湾 因建立了新日本氮肥厂 而发展为水俣市 海岸的大部分为一些化工厂 早在1950年 此水域曾发现异常现象 鱼类漂浮海面 贝类经常腐烂 一些海藻枯萎 1952年发现乌鸦和海鸟在飞翔中突然坠入海中 死鱼漂浮 1953年猫猪狗出现发狂致死现象 舞蹈病 1956年4月 5岁儿童就医 症状与病猫相似 步态不稳 语言不清等CNS功能障碍 以后发病人数逐年增多 1953年日本南部水俣湾 发生了以神经系统症状为主的 怪病 三年死了40多例 1968年9月日本政府确认水俣病是长期食用汞污染的鱼贝造成的 1988年底水俣湾确诊1315例 其中死亡822例 至1999年末 水俣湾和新泻县两起水俣病确诊为2953例 至今仍不断被发现 我国也有 水俣病 汞中毒 的食物链 急性中毒妇女可不孕 亚急性或慢性中毒孕妇发生流产 死产 轻型或不典型中毒孕妇可分娩先天性水俣病儿 摄入少量甲基汞孕妇可分娩精神迟钝儿 日本甲基汞污染地区 除诊断为先天性水俣病外 还有大量精神迟钝儿 或有感觉障碍 或说话 动作笨拙 这类患儿症状轻 人数多 严重影响人口素质 甲基汞中毒的表现 水体甲基汞污染与先天性水俣病 先天性水俣病是世界上第一个因水体污染甲基汞而发生的先天缺陷 它是在妊娠中母体摄入了甲基汞 通过胎盘进入胎体而引起先天性甲基汞中毒 使胎儿中枢神经系统障碍 大脑产生广泛的不可逆的损伤 出生后有通过喂乳再次接触甲基汞 进一步加重这种损伤 保健要点 1 不食污染甲基汞水中的鱼 贝和不吃甲基汞处理的谷物 加强营养 提高机体抵抗力 2 加强生物检测 如血汞值 发汞值 乳汞值 以期早发现早防治 例2环境激素污染对孕妇和胎儿的影响 环境激素成为新的研究课题进入90年代 不育 出生缺陷 肿瘤等发生率不断增加 环境激素对生殖健康影响的问题受到广泛的重视 在国际研究领域成为热点 我国也在起步 环境激素是现代工业污染环境的产物 目前全球已合成的化学物质约1000万种 每年还新合成约10万种 研究表明约有70种可能是干扰内分泌的化学物 其中40余种是农药的组分 以除草剂 杀虫剂 杀菌剂 防腐剂 塑料增塑剂和软化剂 洗涤剂 医用品 药物 食品添加剂 残留农药 化妆品 汽油排放物 日常生活用品等形式进入环境中 对人体可能产生有害作用 我国年产铅70多万吨 约一半以上以不同形式污染环境 特别是乡镇工业呈上升趋势 我国2 8岁儿童膳食中铅摄入量已超过WHO制定的每日允许摄入量 ADI 1997 1999年对我国部分城市的调查表明 血铅超过干预水平的儿童已达38 8 工业污染区 50 例3环境铅污染的预防 意义 反映机体接受环境铅污染的总体水平 为采取预防保健措施提供依据 常用指标 血铅 脐血铅 血铅 可反映体内近期 1 3个月 的铅水平待孕妇女 孕妇 乳母建议值 10 g dl 0 483 mol L 还不是法定值 机体铅负荷的监测值得重视 铅污染的孕前保健措施1 减少铅的摄入 少去铅污染严重的地区 不食含铅食物 培养良好的卫生习惯 如饭前洗手等 2 纠正孕妇蛋白质 钙 铁的缺乏并增加维生素E和C的摄入 3 在铅污染严重区 应作血铅测定 根据血铅值采取相应措施 4 风疹病毒感染对孕妇和胎儿的影响 病原体 风疹病毒 耐 600C 不耐热 传染途径 获得性传播人传人 经呼吸道传播 出疹前一周至出疹后五天均有传染性 母婴传播 育龄妇女易感率 平均4 5 个别地区达12 4 低于日本的20 30 临床表现 全身症状轻 皮疹有时不明显 常误认为一般感冒 对胎体有影响 先天性风疹综合征 CRS 发生率与孕周的关系孕4周 70 孕5 8周 30 孕9 12周 10 孕13 19周 5 孕20周 正常 发生的敏感期白内障 孕3 10周 胎儿晶体形成期 心脏畸形 孕4 9周 心脏形成期 听力障碍 孕7 20周 内耳耳蜗形成期 抗体效价与风疹免疫力判断 15IU ml 1941年澳大利亚眼科医生Gregg门诊时发现患先天性白内障 并伴有耳聋 心脏缺陷的患儿增多 先天性风疹综合征 据美国CDC数据 1964年美国暴发风疹疫情 风疹患者有1250万例 出生约2万例先天性风疹综合征 1 1万多例胎死宫内 1 16万名婴儿先天耳聋 3580名婴儿先天失明 1800名婴儿先天智障 2100名婴儿死亡 成为严重的社会问题 1969年风疹疫苗研制成功 当时美国约有风疹6万例 到2000年美国的风疹病例总数降至176例 目前美国 岁以下的儿童中 有93 都接种了风疹疫苗 美国CDC2005 3 21宣布 美国已根除引起婴儿先天性缺陷和死亡的风疹 但该中心同时强调 由于风疹病毒在其他国家仍然存在 美国儿童仍然需要接种风疹疫苗 一 环境优生对策 五 环境保健措施 三 环境优生咨询 二 环境优生的若干措施 三级预防对策 病因 生殖细胞 发育中胎体 先天缺陷儿 残疾儿 出生前 出生后 级预防 级预防 级预防 在三级预防策略中 一级预防是从病因入手 从婚前 孕前开始 特别是孕早期的预防保健 包括婚前检查 遗传优生咨询 携带者的检出 体内有毒有害物质的检出 孕前和孕期的保健措施和必要的医学检查 加强病残儿医学鉴定的病因学分析和管理等 是从源头抓起 从一般人群做起 最积极有效 经济安全的预防措施 是减少出生缺陷发生的关键环节 国家人口计生委认真贯彻中央 决定 精神 布署全面启动出生缺陷一级预防工作 坚持预防为主 因地制宜 科学指导 社会效益的工作原则 将工作重点放在宣传倡导 健康促进 优生咨询 高危人群指导 孕前实验室筛查和营养素补充 一 环境优生对策 从预防角度看 根据其不同来源 采取不同的环境优生对策 限制有毒有害物质对环境的污染及进入人体的量 环境因素影响人体健康的方式 外源性环境因素 1 自然环境 原生环境 如环境缺碘 2 环境污染如大气污染 水污染 3 职业接触工作中接触职业有害因素 4 生活接触 居室空气污染 吸烟 室内装修 食品 营养素缺乏或过剩 食品污染 生活用品 化妆品 家用电器等 中华人民共和国环境保护法 中华人民共和国母婴保健法 1 控制危害生殖健康的环境因素 中华人民共和国食品卫生法 2 加强环境质量监测 1 环境质量监测 可分为大气 水质 土壤卫生监测和生物监测 2 生物监测 是指人体生物材料的监测 是系统地 有计划地收集体液 分泌物 排泄物 组织等测定其中污染物的量 3 改善环境条件加强环境保健 二 环境优生的若干措施 孕前环境保健 孕期环境保健 孕前保健服务 孕前保健是由一系列干预措施组成 根据卫生部 2007年 提出的 孕前保健服务工作规范 试行 结合我国国情 谈谈医生如何进行孕前保健指导和咨询 开展孕前保健咨询指导服务 包括婚前 孕前等 例如 孕前是生命的准备阶段主要包括 心理 生理 营养 环境的准备和生育健康有关知识的咨询等孕前咨询是产科的预防医学 目前美国约有60 的初级保健系统提供孕前咨询及指导 孕前保健咨询含义 目的是通过预防和管理 找出影响妇女健康或妊娠结局的危险因素并实施干预措 危险因素 包括生物医学 行为学和社会学方面的因素 特别是那些必需在孕前或孕早期得到矫正的危险因素 孕前保健服务内容应包括初次妊娠之前或两次妊娠之间的保健服务 例如对已确定的危险因素进行干预 或对有不良妊娠结局的妇女提供特别的干预措施 1 做好受孕的心理准备2 建立良好的饮食起居习惯在受孕前至少3个月 应养成良好的生活习惯 如孕前戒烟酒 停止养猫 养成不吃生鱼 生肉片的习惯 科学安排一日三餐 3 注意孕前营养指导如补充营养及叶酸 碘等 还有特殊人群的营养 如肥胖 超重 高血脂 高胆固醇 血糖偏高等 进行合理平衡营养指导及营养治疗 一 孕前环境保健指导 4 注意保持良好的健康状况 应尽力避免接触有毒有害物质 如孕前避免使用放射性核素 尽量避免医疗照射 不食受铅 汞及农药污染的食品 慎用含铅 汞 镉等金属类或激素类的化妆品 不滥用药物 少去污染拥挤场所等 避免发生中毒等影响身体健康的意外情况 调整避孕措施 使用避孕环应至少在受孕前3个月取环 采用甾体激素避孕药者 应在停药后3 6个月才能受孕 5 重视孕前生活卫生孕前3 6个月必备的知识 如改掉吸烟 过量饮酒等习惯 避免被动吸烟 注意个人卫生 注意劳逸结合 不宜在旅行期间 受孕 要有足够睡眠和休息 保证心情舒畅等 6 计划妊娠时 夫妻双方最好进行一次全面的健康检查 以发现是否有暂时不适于妊娠的疾病 7 孕前已经存在的疾病 最好经治愈后再怀孕 如孕前感染性疾病 巨细胞病毒 风疹病毒 单纯疱疹病毒 弓形体等 发烧性 38 C以上 疾病 流感 肺炎等 8 风疹抗体检查最好在孕前进行 风疹抗体阴性者 接种减毒活疫苗 应在孕前3个月 9 加强居室的环境保健指导 改造采暖设施 装修符合卫生标准 注意居室经常通风换气 保持空气清新 合理使用家用电器 如电视 电脑 微波炉 电冰箱 空调 电热毯等 只要处于使用状态 周围就会产生电磁辐射 远离或控制使用时间 10 加强孕前劳动保健 1 已婚待孕女职工 禁忌从事铅 苯 汞 镉等作业场所属于 有毒作业分级 标准中第 级的作业 并禁忌参加对其将来受孕能力 妊娠 分娩和胎儿发育可能有不良影响的工作 2 患有放射病 慢性职业中毒或近期内有过急性中毒史的女职工 暂时不宜受孕 需经治愈后再怀孕 3 对有过两次以上的自然流产史 现又无子女的女职工应暂时调离可能直接或间接致流产的作业岗位 参见 国家 女职工劳动保护规定 女职工禁忌劳动范围的规定 女职工保健工作 等 1 孕期应尽量避免接触有毒有害物质如 尽量避免家庭装修 食用受污染的食物 慎用化妆品 禁止吸烟 限制饮酒 注意大气污染水污染 噪声污染的防护等 二 孕期环境保健 2 孕期患病用药要慎重 3 预防电磁辐射的不良影响电离辐射和非电离辐射 家用电器 如电视 电脑 微波炉 电冰箱 空调 电热毯等 只要处于使用状态 周围就会产生电磁辐射 孕期不宜使用电热毯 控制使用电脑的时间 医疗照射 孕期尽量避免下腹部医疗照射 最好不作放射核素的检查 4 注意孕期营养保健5 注意居室空气质量经常通风换气 保持空气清新 空气中二氧化碳含量应 0 10 一氧化碳含量应 10mg m3甲醛0 10mg m36 孕期应避免去歌舞厅及影院等环境吵杂或空气不清新的场所 妇产科特殊病史 如 习惯性流产 生过畸形儿史 不明原因死胎 新生儿死亡史等 需进行咨询 指导和相应的检查 对有特殊病史的孕前咨询 三 环境优生咨询 1 生过畸形儿者的风险咨询 低风险 预期的发病风险率为1 以下 高风险 为10 以上 中度风险 为1 10 4 6 案例 女 25岁 既往身体健康 生下一个畸形女儿 小头畸形 双阴道等 女儿现已4岁不会说话 不会走路 弱视 智力低下 母亲怀孕前 左手曾被含有铀 238 钍 232放射物质烫伤 事故后半年怀孕 咨询 女儿畸形与事故有关系吗 再生育会是畸形儿吗 思考与预防 1 化学因素进入体内的特性 2 放射性核素内照射的危害 伤口处理 促排等问题3 宫内环境影响孩子一生健康4 确诊需要生物监测 2 有习惯性流产史者的咨询 习惯性流产是指流产连续发生3次或3次以上者 每次流产往往发生在同一妊娠月份 其临床经过和一般流产相同 内分泌失调 如甲状腺功能低下 卵巢黄体功能不足等 染色体异常 如父母有染色体平衡易位 或胎儿染色体异常 常见三体综合征等 生殖道感染 如宫内感染 性传播疾病等 常见病因 母亲疾病或解剖学因素等 免疫因素 近年认为 不明原因 可能与母体自身免疫或胎母免疫识别异常有关 可进行抗精子抗体 抗磷脂抗体检查 如糖尿病 肾炎 先天性生殖道发生异常 子宫肌瘤 子宫颈口松弛等 精神因素 营养不良等 3 先天畸形的咨询 案例 一对青年夫妇因生了一个脊柱裂患儿夭亡 担心再生同样患儿 而来咨询 案例分析 脊柱裂和无脑儿是常见的神经管缺陷 NTD 单纯的NTD是一种多基因病 再发风险为5 6 如一 二级亲属中有此畸形 则再发风险 10 发病原因预防措施 20天 21天 22天 Craniorachischisistotalis 常见病因 无脑儿 脊柱裂发病主要在胚胎发育早期 前神经管或 和后神经管闭合不全引起的 是不可逆的 胚胎神经管的发育是在受孕后的26 28天 此时期如 孕妇体内叶酸水平低 影响神经管的正常闭合而发生缺损 如妇女从怀孕前一个月至怀孕后三个月末 每日增补0 4mg叶酸可预防神经管畸形的发生 每日服用量控制在lmg以下为宜 早孕时剧吐或孕妇合并糖尿病造成酮血症酸中毒等体内环境异常时 也影响神经管闭合 故对早孕呕吐或糖尿病患者应及时治疗 避免酮血症发生 早孕时有持续一周以上的高烧史 以及用药不当或有巨细胞病毒感染史 接触化学物质 射线等均可能造成神经管闭合不良 有产生无脑儿或脊柱裂的危险 接上 发现胎头不清或可疑无脑儿患者或羊水偏多及过期妊娠均应作超声波检查帮助诊断 有先证者 再次妊娠时可于妊娠中期作母体血清甲胎蛋白的测定及B型超声波检查 必要时羊膜腔穿刺作甲胎蛋白及乙酰胆碱脂酶测定可帮助诊断 临床检查 主要预防措施 我国是神经管畸形 NTDs 的高发国 这一重大出生缺陷严重影响出生人口质量 围孕期服用叶酸制剂可以降低NTDs的发生率 建议所有计划怀孕的夫妇 妇女于孕前1 3个月开始每日服用叶酸0 4mg 直至孕3月 对于高危人群 孕期及时作B超 血清及羊水标志物等检查 最大限度地降低我国NTDs的出生率 它是一种常见的先天畸形 包括房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 主动脉狭窄 紫绀四联症等 发病率为0 5 1 其中l 5于生后4周内呈现重症或死亡 是新生儿常见的死亡原因 常见病因 1 遗传 环境约占90 属于多基因遗传方式 2 环境因素如孕早期初染风疹病毒 患胎儿风疹综合征可达50 3 孕母因患糖尿病或癫痫病服药不当 临床检查 发现胎儿心率异常 于孕20周前用M型超声心动检查帮助诊断 唇正常融合于胎龄35天 唇没有融合可以影响随后的腭盖闭合 正常时直到妊娠8 9周腭盖才完全融合 因此 唇裂常伴有腭裂 唇裂和腭裂也可单独存在 单纯腭裂病因与唇 腭裂不同 常为许多综合征的体征之一 常见病因 唇裂或伴有腭裂的病因常不明 可能是多基因遗传 环境因素如孕期服药不当 生病 高烧 感染 父母年龄等均常影响唇腭裂的患病率 妊娠剧吐持续三个月或更长者发病高 孕期惊吓可发生类似畸形 有人检查了大量流产胎儿发现唇腭裂发生率比新生儿高76倍 唇腭裂发病原因明确的 除去病因即可降低发生率 病因不明的可加强产前诊断 手术整形 通过整形手术即可整复 单侧唇裂 出生后3 6个月即可进行修补 双侧唇裂可稍迟一些 最好不超过一周岁 腭裂的修补在学龄前完成为宜 包括多指 趾 并指 趾 畸形足 关节异常 髋关节脱臼 短肢等 在我国也是常见的畸形 常见病因 可见于常染色体显性或隐性遗传 有时是某些综合征的症状之一 环境因素 如反应停 过量维生素A可引起短肢并指畸形 抗肿瘤药物 氨甲喋呤等 可引起四肢畸形等 除去病因则可不发病 一般肢体畸形 临床检查难以发现 肢体畸形手术治疗效果好 一般在学龄期手术治疗较为适宜 4 不利环境因素的咨询 接触机会医疗照射 X射线诊断 透视 透节育环 放射性介入 CT 等 咨询原因多数孕妇因恐惧及担忧致畸风险10mGy 1rad 0 1 风险 200mGy仍低于使畸形发生率增高一倍的剂量 诱发小头畸形的最小剂量为100 200mGy 10 20rad 电离辐射致畸风险的咨询 严格掌握终止妊娠的指征当胚胎在妊娠的最初4个月中 剂量超过100mGy 10rad 时 医生可考虑给孕妇行医疗性流产 剂量为50 100mGy 5 10rad 时 没有其他原因 一般不考虑终止妊娠 剂量低于50mGy 5rad 时 不需做医疗性流产 已知在常规条件下胸透 牙科照相 胃肠系统透视及钡灌肠 脊柱照相 乳房X线拍片等 胎儿平均受照剂量小于1 0rad 波动范围在5 0rad以下 致畸危险非常的小 不需要终止妊娠 注 戈瑞 Gy 是吸收剂量国际制单位专用名称 拉德 rad 是旧单位名称 它们的换算关系是 1Gy 100rad 1Gy 1000mGy 夫妻带着儿子来咨询 主诉 孩子功课不好 好动 头小 是否与妻子孕期在医院放射科工作有关 很担心 能治疗吗 儿子6岁 问诊 工作内容 时间 孕周等 检查 小孩头围 生长发育等 案例 药物致畸风险的咨询 孕期常因某些合并症和并发症需用药治疗 如癫痫病 糖尿病 发烧 妊高征等 研究已证明 有些药物对胎儿有不良影响 如抗癌药 激素类药物 抗生素类 抗癫痫药物 解热镇痛药 镇静药等 胚胎药理学刚起步 对许多药的可能致畸知识缺乏 特别是联合用药 抗癌药类 以白血宁和氨甲蝶呤最为危险 环磷酰胺 6 巯基嘌呤也可致畸 造成四肢短缺 外耳缺损 唇裂 腭裂及脑积水 激素类药 己烯雌酚引起阴道腺癌 睾丸酮引起女胎的外生殖器男性化 考的松致无脑儿 唇裂 腭裂等 抗生素类药 链霉素可致先天性耳聋 四环素类药物可致乳牙发黄等 还有镇静药 抗癫痫药 抗血凝药等 对上述药物的风险较容易回答 但对大多数药物还不清楚 孕期患病用药要慎重因胚胎药理学刚起步 对许多药的可能致畸知识缺乏 特别是联合用药 可参照FDA的药物对妊娠危害的等级标准选择药物 要了解药物的动力学及对胎儿 新生儿的药理作用 对一些中成药和新药要细读说明书 案例 育龄健康妇女 未察觉怀孕 实际已怀孕近两周 因感冒发烧38度 咳嗽 做了X线胸透 及服退烧药 很快痊愈 孕妇有些担心 前来咨询 请给予优生指导 微生物感染致畸风险的咨询 成人许多病毒性疾病不出现典型症状 只表现为感冒症状 常被忽略 孕早期受某些微生物感染可引起胎儿畸形 应引起注意 如风疹病毒 CMV AIDS 弓形虫 其他感染 如孕妇有感冒或发烧38 50C以上 应仔细询问有否接触史 有条件可作血清学检查 经检查证实 应劝其终止妊娠 胎儿弓形虫感染综合征 弓形虫感染引起的弓形虫病是一种人畜共患的寄生虫病 它侵犯人畜各种组织 在细胞内快速分裂繁殖 造成更为广泛的临床病变 对人类危害性最大的是先天性弓形虫病 弓形虫生活史示意图 人 猫 禽类 鱼类 昆虫类 哺乳类动物 羊 牛 猪 鼠 鹅等 终末宿主 猫粪排出 孢子囊 2 4天 肠道 滋养体 中间宿主 随血流或淋巴扩散 包囊 包囊在人体内可以寄生数月 数年 甚至终生 被吞食 囊合子 继续繁殖滋养体 病原体 刚地弓形虫 系原虫类传染源 含有囊合子的猫粪 含有包囊的蛋肉及孕妇患者传播途径 经食物传播 日常生活传播 养猫等 母婴传播 经胎盘血行性感染 易感人群 人普遍易感 弓形虫抗体阴性易感 弓形虫病 弓形虫感染与母婴健康 1 弓形虫感染对妊娠的影响孕妇多数为隐性感染 不发病 当抵抗力下降时 才会出现低热 头痛 肌痛 关节痛 皮疹或淋巴结肿大或脑 眼 心脏损伤等 孕妇感染 可通过胎盘损伤胎儿 发生流产 早产和死胎或畸胎等 2 先天性弓形虫病主要表现为小头畸形 脑积水 脑钙化 小眼症 脉络膜视网膜炎等 或肝脾肿大 淋巴结肿大 心肌炎等 新生儿出生后大部分无症状 数周 数月或数年才出现症状 如癫痫发作 视力减退 失明 智力减退等 巨细胞病毒感染是由巨细胞病毒 cytomegalovirus CMV 引起的人类感染性疾病 由于受感染组织的细胞内有很多含包涵体的大细胞 曾名为巨细胞包涵体病 又因CMV常引起唾液腺病变 又名为唾液腺病毒病 目前通称为巨细胞病毒病 病原体 巨细胞病毒属疱疹病毒科 为双链线状DNA病毒 直径180 250nm 不耐热传染源 主要是病人 几乎所有体液均含有CMV 传播途径 接触传播 母婴传播 经胎盘 软产道 母乳喂养感染 易感人群 年龄越小 易感性越高 病情越重 免疫功能正常者很少发病 多为CMV隐性感染 而免疫缺陷或免疫功能降低者则易发生重症或全身感染 我国90 以上成年人体内已有CMV抗体 易感率不足10 对母婴的影响孕妇初次感染CMV者 尤其早孕期 可引起严重的胎儿先天性感染 孕晚期初次感染 甚至分娩时产道病毒也可感染胎儿 胎儿在宫内感染病毒 出生后表现肝脾肿大 黄疸 血小板减少性紫癜 听力障碍 溶血性贫血 小眼畸形 小头畸形 智力低下以及神经发育不全等病症 严重者可致流产和死产 部分患儿可以在出生后数月乃至数年才表现出症状 建议 妊娠早期发现巨细胞病毒感染者 应终止妊娠 宫颈分离出巨细胞病毒的孕妇 最好做剖宫产分娩 乳汁中含有巨细胞病毒的母亲 应采用人工喂养 巨细胞病毒是一种全球性的可引发宫内感染造成胎儿损害的最常见的病原体 巨细胞病毒人群感染率高 目前尚无疫苗 也无完全安全有效的治疗药物 孕早期原发感染对胎儿造成的损害远远大于继发感染 原发感染中有30 40 导致胎儿感染 可能引起不良结局 预防措施主要是及时准确发现孕早期的原发感染 孕前常见病原体的筛查技术 风疹病毒 弓形体 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 目前检查病原体感染的方法主要采用ELISA技术 检测孕妇血中的IgG IgM抗体水平 检出IgG抗体表明孕妇曾经感染 检出IgM抗体则表明孕妇有活动性感染 有活动性感染容易造成胎儿宫内感染 即