宫内节育器使用所致医疗纠纷法医学鉴定

宫内节育器使用所致医疗纠纷法医学鉴定 宫内节育器使用所致医疗纠纷法医学鉴定 【摘要】在法医鉴定中，由宫内节育器引发的医疗纠纷案例逐年增加，患者法律保护意识、医务人员的技术水平较低是此类鉴定增加的主要原因。目前宫内节育器仍然是我国妇女避孕的主要途径之一，宫内节育器医疗操作中可能发生的并发症或意外及其与医疗行为的关系，医院是否需要承担责任及责任大小等均需要明确。加强医生技能训练，采取必要的防范措施，客观评价和认识宫内节育器诊疗中的并发症，才能确保计划生育工作宫内节育器的安全可靠。【关键词】宫内节育器；医疗纠纷； 法医学鉴定【中图分类号】 d913【文献标识码】 a【文章编号】 1007 9297(2007)01 0001 05the initial review of the medico legal expertise for the medical tangle resulting from the use of intrauterine contracepflvedevice yixu 缸， xfe ying,chenxiao gang,et o1 the school ofbasical andforensic medicine ofsichuanuniversity chengdu 610041【 abstract】 for the medico legal expeise， the medical tangle cases， caused by using intrauterine contraceptive de vice， ale gradually increasing one of the main reasons is the strengthened lawful protective consciousness of the patientsand the poor skills of the doctors now the use of intrauterine contraceptive device is still a main method of contraception so， it is necessary to identify the possible complication or the accident during the medical practice with the intrauterinecontraceptive device， the relation between the complication and the medical treatment， and， if the hospital should assumethe responsibility， the degree of the responsibility with the improved doctors skills ， related preventive measures andgood understanding of complication， the smooth planned parenthood can be guaranteed【 keyword】 intrauterine contraceptive device(iud)， medical tangle， medicolegal expeise 宫内节育器 (intrauterine contraceptive device， iud)是各国育龄期妇女普遍采用的避孕方法之一。尤其在发展中国家，宫内节育器由于其经济实用性而更为普及，占已婚妇女的 25。【】 1我国是亚洲最大的发展中国家。人口众多，且实行计划生育政策，很多妇女选择宫内节育器进行避孕。随着人们医学知识的普及和法律意识逐渐增强。近年来因使用宫内节育器后引发医疗纠纷的案例时有发生。本文结合案例复习相关文献，就宫内节育器使用所致的医疗纠纷特点进行探讨。案例资料【案例 l】某女， 24 岁。产后 2 月到某区计划生育站要求安环。手术中突然出现下腹疼痛， x 线片显示节育环位于腹腔内，立即转上级医院手术，术中发现子宫底部穿孔，经治疗后病情好转。术后半年法医临床学检查腹部及生殖系统未见异常。【案例 2】某女， 25 岁 。月经史及生产史不详， 3 年前生育一女婴后安节育环。因想生育二胎到某个体诊所取宫内节育环，取环时突感下腹部疼痛伴阴道少许出血，予止痛剂治疗后回家。后出现呼之不应被家属送 至上级医院抢救无效死亡。尸解发现下腹腔及盆腔积血 l 000 ml，回肠远端穿孔 2 em x 1 5em。子宫后壁穿孔 2 em2 5 em，子官腔中见一环形金属，子宫腔及子宫颈腔血迹附着。显微镜下检查：回肠穿孔处粘膜、粘膜下层及肌层出血，少许中性粒细胞浸润，浆膜纤维素渗出、出血及中性粒细胞浸润。子宫穿孔处全壁层出血，子宫内膜有大量淋 巴细胞及少量中性粒细胞浸润。死因为取环致子宫及回肠远端穿孔，失血性休克。【案例 3】某女， 4o 岁。因腹胀、腹痛到某医院就诊。数年前有宫内安环史。查体：心、肺 (一 )，腹软，无 作者简介 易旭夫 (1963 一 )，男，湖南岳阳人，医学所士，副教授，主要从事法医病理及临床研究； tel： +86 028-85578； email：yixufutom con 2 明显压痛、反跳痛，肝、脾未触及， b 超示肝、脾、胰、肾未见异常。 x 线片示下腹腔内有一金属环，诊断：腹腔金属环存留。安环 3 个月后 b 超检查节育环在子宫腔内。法医临床 学检查：腹软，无明显压痛，生殖系统未见异常。重摄 x 线片示腹腔内有金属环。【案例 4】某女， 29 岁。既往宫内有安环史。月经史、生产史及何时安环不详。因 “ 腹痛伴腹泻 1 天 ” 到某市级医院就诊。入院查体： t 37 5 ci 二， p 110 次分， r 24 次分， bp 未检测。心、肺检查 (一 )，腹部压痛，无明显反跳痛，肝、脾未触及，肠呜音4 5 次分，诊断急性胃肠炎。予门诊抗炎输液等治疗，病程中渐出现意识模糊，测血压明显下降，后抢救无效死亡。尸解发现腹腔积血 2000 ml，左侧输卵管狭部血肿 3 em2 cm ，有一破裂口 0 8 em0 5 em，子宫腔见一环形金属环。显微镜下检查输卵管破裂处出血，可见绒毛结构，子宫内膜见大量淋巴细胞浸润。死因为输卵管妊娠破裂出血，失血性休克。【案例 5】某女， 26 岁。 1 年前有宫内安环史。因“ 停经 48 天 ” 就诊。查体：生命体征正常，下腹部压痛，外阴未见异常， b 超示子宫腔见妊囊，子宫颈腔见一强回声影。尿妊娠试验阳性，诊断：宫内早孕。后到某医院行清宫术。法医临床学检查：生殖系统未见异常。【案例 6】某女， 30 岁。因下腹部疼痛伴月经期流量过多到某医院取环，后症状无明显好转到另一家医院就诊。查体：生命体征正 常，下腹部压痛、无反跳痛，外阴正常，阴道通畅，子宫大小正常，双侧附件未见异常。 b 超示子宫腔有一强回声影。 x 线片示子宫腔内有一环形金属环，诊断：子宫腔内金属环。法医临床学检查：生殖系统未见异常。重摄 x 线片示子宫腔内有金属环。【案例 7】某女， 35 岁。因反复下腹疼痛就诊，查体生命体征正常，下腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾未触及， b 超检查肝、脾、胰、肾未见异常， x 线片示子宫腔内有两个金属环，诊断腹痛待查。法医临床学检查：生殖系统未见异常。重行 x 线片及 b 超检查示子宫腔内有两个金属环。讨论宫内节育器 (iud)是人为 地在人体子宫内放置异物以达到避孕目的的一种方法，是目前公认的一种有效、长效、经济并且可复的避孕方法，在各国使用均为广泛，仅次于节育手术。 1】宫内节育器更是我国已生育妇女首选的避孕方法，据统计占所有避孕法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 1 期 )措施的 44 5。与之伴随的是，由于使用宫内节育器后诱发医疗纠纷的案例也不断增多，这可能使人们选择宫内节育器这种避孕方法时产生过多的顾虑或误解，一些媒体的负面报道也可能影响计划生育工作者的积极性而劝导患者使用其他避孕方法，这可能会妨碍我国计划生育政策的实施。对这类案件 进行客观公正的法医学鉴定则显得尤其重要，而客观地认识宫内节育器的使用原则是法医学工作者鉴定的基础。一、宫内节育器的使用概况一般而言，宫内节育器是大多数妇女的一项安全、简便的避孕选择，凡是身体健康、月经规则、生殖器正常、具有避孕要求的女性，均可以选用。尤其适用于有高血压或严重头痛、合并糖尿病等不宜使用避孕药的女性，以及吸烟女性、哺乳期妇女、不能采取其他避孕方法的女性；流产、分娩后的妇女可以安全地使用 iud 避孕；甚至 20 岁以下以及未生产的女性也可以选择使用，并对将来的生育不存在负面的影响。【 2，但以下情况不适合 放置宫内节育器：【 4j(1)全身性疾病的急性阶段，如心功能衰竭、出血性疾病等； (2)存在生殖器官的急、慢性炎症者； (3)患有生殖器官的肿瘤者； (4)生殖器官畸形如子宫纵隔、双子宫等； (5)官腔大于 9 em 或小于 5 5 cm 者； (6)子宫颈口过度松弛、重度宫颈撕裂者或严重子宫脱垂者； (7)近 3 月内月经周期频发、经量过多、不规则出血以及严重痛经的女性； (8)已妊娠或怀疑妊娠者； (9)对有宫外孕史、水泡状胎块史、贫血史的妇女也不宜使用等。目前国内外使用的宫内节育器的种类很多，大约有 30 多种，有效避孕时限一般为 5 20 年，因不同种类的 iud 而异。其避孕的机理主要是通过改变子宫内环境，阻止受精或受精卵的着床，从而达到避孕。一般于月经干净后 3 7 天内放置，人工流产或进行钳刮术后可以即时放置，分娩后 42 天，恶露干净 5 天以上无感染者。只要子宫恢复良好，也可以放置。剖宫产者宜在半年后放置。宫内节育器虽然使用安全，但其毕竟是子宫内的异物，不可避免会产生相应副作用或并发症。随着对宫内节育器的不断改进，目前使用 iud 的副作用较以往有明显降低，主要有月经不规则 (经量增多、经期不规则流血、经期延长等 )，是使用 iud 最常见的副作用；其次为 下腹与腰骶部疼痛，性交痛、白带法律与医学杂志 2007 年第 l4 卷 (第 1 期 )异常等。这些副作用多在使用数月后逐渐适应而症状减轻，严重者不得不终止使用；其他不易被使用者接受的并发症如盆腔炎、 iud 移位、嵌顿、意外脱落、带环妊娠、子宫穿孔等后二者常常成为争议的焦点。嗍安置 iud 前医务人员应仔细询问病史和做详细的全身生殖系统检查尤其是子宫位置、大小的测量等，以及必要的实验室检查，根据受术者的具体情况选择节育器的种类和安置时间。术前术后均应告知使用者必要的注意事项，放置后应分别于 1， 3， 6， l2 个月各随访 1 次，以后 每年随访 1 次，直至取出。如有相应并发症发生应随时复诊。二、与使用宫内节育器有关的医疗纠纷的特点及其法医学鉴定 f 一 )子宫穿孔诱发的医疗纠纷子宫穿孔是使用 iud 时一种较少见但严重的并发症国外学者报道其发生率仅为 0 087 ，阁子宫穿孔的发生与使用的 iud 类型、术者的技能、子宫的位置以及分娩与放置 iud 间隙期的长短等有关。同案例 l 3 均为子宫穿孔诱发的医疗纠纷，但各有特点：案例 1 和案例 2 分别发生于 iud 放置时及取环时导致的子宫急性穿孔 (原发性 )而案例 3 则表现为慢性子宫穿孔 (继发性或自发性 )。由于急性子宫穿孔 和继发性 (自发性 )穿孔发生的原因各不相同在进行法医学鉴定时医院的责任程度截然不同。急性子宫穿孔一般为原发性子宫穿孔，在放置或取出 iud 时立即或随后很快发生，是直接机械性损害的结果往往由于操作者的技术不熟练或动作过于粗暴所致典型的临床表现为突发剧烈腹痛，术者大多能够感受到子宫的损害辅助检查 iud 移位于腹腔内子宫可呈现出血、炎性反应等典型的病理改变。 i6】继发性 (自发性 )子宫穿孔一般发生于安置 iud后数周或数月，甚至数年后发生系因节育器引起反应性子宫收缩的结果。目前认为 iud 放置入子宫后由于异物刺 激作用子宫内膜发生生理性反应，以及节育器对子宫壁施加某种压力导致子宫壁内发生类似磨损或腐蚀作用致使节育器嵌顿在子宫壁内嵌顿本身又可促进子宫的收缩导致子宫的继发性穿孔。这种穿孔的临床症状不如急性穿孔显著，有时反而具有一定的隐匿性容易延误诊断和治疗。可表现为下腹部轻度、短暂不适、隐痛等。辅助 b 超、 x 光摄片及病理学检查可以发现局限性子宫壁 3 不连续的征象 iud 移位于腹腔内子宫继发性破损处以慢性增生性炎症改变为特征，甚至出现压迫性坏死。 i7j 鉴于两种类型穿孔的明显不同其法医学鉴定后果必然不同 ：医院如不能证明受术者子宫其本身为继发 性穿孔的病变，则为由于 iud 的放置或取出时所致的急性子宫穿孔，系与术者操作有关，医院应对此承担责任故案例 1， 2 发生的急性子宫穿孔是医方工作人员的医疗行为不当的直接后果。尤其是案例 2，穿孔处的子宫壁病理学检查主要表现为急性出血及炎症改变未发现继发性子宫穿孔的病理特征，更说明穿孔与医疗行为有关。但由于大多数穿孔患者及时得到治疗康复，不容易直接获得子宫标本以观察其病理改变，故穿孔发生的临床特点、必要的辅助检查是确定鉴定结论的关键。案例3 的临床经过符合继发性 (自发性 )穿孔特点送检材料中提供有随访记录证明安置后 数月内 iud 位置正常，故能够排除急性子宫穿孔，只能考虑为使用 iud 本身可能发生的并发症与医疗行为无关医院不承担责任。 (二 )带器妊娠引起的医疗纠纷据相关部门统计宫内节育器的避孕成功率约在 85 9o左右随着对宫内节育器逐渐改进，使用 iud 有效避孕率不断提高，如含铜宫内节育器避孕有效率达可高达 94 97。尽管有学者报道目前公认的最有效、世界范围内使用最广泛的 tcu380a(又称为 copper t)在美国使用的妇女妊娠率几乎和绝育妇女一样但一项长期随机研究表明 tcu380a 使用 l2 年的累积妊娠 率仍有每百妇女 2 2 次【蜊说明使用 iud 后发生受孕仍是目前不可避免的并发症之一。其原因与 iud 脱落、移位、选用节育器的型号、类型、使用者自身子宫条件、安置时机以及术者技能、 iud使用年限等都有关。遵照医嘱定期随访、复查是有效减少并发症的重要手段。因此在鉴定这类医疗纠纷时只要医务人员在安放 iud 的前期准备工作中、安放 iud 时没有原则性错误，安置后告知了使用者必要的随访等注意事项，则发生带器妊娠实属意外与医疗行为无关。据此分析案例 5 不存在医疗过错，医院不承担责任。带器妊娠可以表现为宫内妊娠或宫外孕，后者若 不能及时诊治可能危及患者生命。目前国内外大多数研究表明，使用 iud 并不增加异位妊娠的发生率，但是如果发生带器妊娠，异位妊娠的发生可能性更大。因此临床工作者应对使用 iud 后可能出现的并发症有充分的认识，对育龄期妇女无论有无使用 4 iud ，均应警惕其仍存在怀孕的可能性。案例 4 则是由于临床医师对使用 iud 后的并发症认识不足，对育龄期妇女没有常规询问月经史，没有进行妇科方面的排除诊断，采集病史及查体都不全面，导致病情延误患者最终因宫外孕破裂大出血死亡。故该例带器妊娠本身虽不属于医疗失误，但是医务工作者在对这 类患者的诊疗经过存在错误，应对患者的死亡承担次要责任。 (三 )取环失败引发的医疗纠纷当使用者出现并发症及不能耐受的不良反应、使用期限过长、合并生殖器疾病，或者有取环意愿时只要不存在取环的禁忌证，在适当的时候可以通过取环手术取出 iud。但是取环手术毕竟不是直视手术，术者的操作技能是手术成功的关键之一。有些使用者由于带器时间过长，或发生 iud 嵌顿等并发症，手术难度较大，若操作不当，可能发生脏器损伤、严重感染等不良后果。术前充分准备十分重要，如详细了解 iud 类型、放置时间、受术者生理条件、必要时作辅助检查了解 iud 是否存在于子宫腔内，有无环嵌顿现象等。如术中感觉取环困难切勿强行取环，应如实告知受术者，征得其同意后，可选择在b 超或宫腔镜监视下进行勾取或扩宫后将环丝拉直剪断后抽出、或转上级医疗单位治疗，尤其是环嵌顿很深甚至部分穿出子宫壁者宜经腹腔镜或剖腹取出。一般而言，只要对受术者如实告知，多能取得其理解和配合，很少就此发生医患纠纷。然而案例 6 却是由于医疗单位无视取环者知情同意权，在第一家医院取环失败后，医疗人员未履行知情告知义务，隐瞒事实，使受术者病况继续拖延，对患者产生一定程度的不利后果，应承担部分责任。 (四 )由于安置双环诱发的医疗纠纷目前还没有文献报导使用者有必要安置双环进行避孕，并且双环的使用必然增加并发症发生的风险。安置双环引发的医疗纠纷以往文献未见报导，案例 7 的发生十分罕见使用者为何会被安置双环医患双方各执一词，患者认为是医院在安置 iud 过程中存在工作失误导致误安置双环：医院则认为不排除患者在其他医院已经安置 iud 后又安置 iud 的可能性。由于鉴定过程中仅有患方提供的门诊病历作为鉴定依据，其中仅记录有一次安环的诊疗经过，鉴定中仅能确认安置了双节育器的事实，很难凭借现有送检材料就医院有无医疗过错做出明确 的鉴定结论。但是由于医院不能举证患者存在到其他医院进行安环的依据也缺乏对患者安置后的随访资料法律与医学杂志 2007 年第14 卷 (第 1 期 )来证明该院对患者仅安置了一个 iud，根据现行的举证倒置原则，笔者认为医院在随后的法律诉讼过程很难取得有利的形势。三、如何防范医疗纠纷通过以上案例，笔者总结发生医疗纠纷的原因有四：一是医疗工作人员操作技能差导致；二是非计划生育工作者对安置节育器后可能发生的并发症认识不足：三是由于对使用者缺乏必要的宣传教育，使用者对 iud 安置后发生的并发症缺乏正确的理解；四是由于医疗人员没有尽 到应尽的知情告知义务。知情同意权诱发的医疗纠纷近年来呈增多趋势，这与人们法律意识的逐渐增强相关，且由于我国人口众多，人口素质参差不齐，在复杂的社会背景下，各种复杂的甚至不可意料的纠纷都有可能发生，因此医务工作者在实际操作中必须做到谨小慎微，严格按照国家卫生部及计生委颁发的计划生育手术常规进行管理和实施，以下建议有利于防范医疗纠纷的发生： 1定期考核及抽查，加强技术人员技能培训，使放置技术熟练。 2认真完成安置前准备工作，严格掌握置器和取环的适应证及禁忌证。 3加强对使用者进行宣传教育，和使用者进行必要的沟通，履行知情告知义务，如详细告知使用者所放置的 iud 类型、大小及使用年限、可能发生的并发症等，并以书面形式记录长期保存。可采取签领宣传手册的方式及签署节育器放置术手术同意书告知，认真回答使用者的提问获得其理解和支持。 4加强随访，尤其应做好随访记录并长期保存。随访时特别要注意询问月经情况，仔细妇科检查及 b 超等检查，确定节育器位置良好，作好随访记录并告知下次随访时间。随访记录的长期保存对医疗工作者十分重要。尤其对那些使用年限久远的案例 (如案例 3)，随访记录往往成为鉴定的重要证据。如有可能，建议医院和使用者 最好能一式双份保存。 5由于有的并发症 (如脱落、子宫穿孔等 )可能在安置后较短时期内发生，建议有条件的单位在安置 iud 后立即进行常规相关检查以明确手术是否成功，并且保存这些客观检查结果。如 leonardo 曾报到一例安置 iud 后仅9 天就发生子宫穿孔的案例正是由于术后医院就进行了经阴道 b 超检测证实安置的 iud 位置正常，子宫壁正常，从而断定患者为继发性子宫穿孑 l 与医院无关。【 q6加强医疗工作者的法律意识，对病情变化应法律与医学杂志 2007 年第 14 卷 (第 1 期 )采取实事求是的态度，及时告知使用者并积极寻找进一步的 治疗方法，切勿隐瞒、欺骗患者，以防发生本可以避免的意外 ，四、安放宫内节育器仍是我国计划生育项目质量保证的重要手段之一随着世界人口的增长，要求避孕的人群比例也随之增长，人们对避孕的需求率更高。据统计在发展中国家使用避孕方法的夫妇，从 20 世纪 60 年代的 10增加到目前的 60，联合国人口基金 (unfpa)估计自 2000 至 2015 年间，对避孕的需求还将增加 40。 1o提供适宜、安全、有效并且经济实用的综合避孕方法是满足避孕需求的基本条件增加避孕手段的选择是提高避孕现用率及成功率的重要手段也是保证我国计划 生育项目质量的关键。目前现用避孕方法已明显提高有效性，减少副作用，使用更加简便。如不断改进的复方口服避孕药、避孕针等的副作用已经明显减小。近年来上市的避孕埋置剂 (如 norplant 等 )具有非常可靠的避孕效果，并且对人们关注的主要健康问题几乎没有风险。新近开发的激素避孕方法如阴道避孕环、透皮贴剂，使用方法简单有效，提高了使用依从性和续用率。虽然每引入一种避孕方法，就会吸引部分人群使用，但这些方法在我国短期内尚难以普及受到经济能力、城乡差异以及服务提供等多方面的限制。很多研究已明确表明，安放宫内节育器是中长期 避孕方法中的一种安全、高效且可复的避孕选择，如使用 tcu380a 妇女的妊娠率和绝育妇女一样低， 91 使用释放左炔诺孕酮的宫内节育器 (如曼月乐 )比前者更有效，使用第一年的妊娠率为0 1每百妇女，使用 5 年的累积妊娠率是 0 7每百妇女，其有效性不低于使用绝育术或皮下埋植剂。【 l1】研究同时显示 iud 是现有避孕方法中成本效益最好的方法之一。 111 对于我国这种发展中国家而言， iud 在目前甚至 5 在将来较长时期内仍会是女性选择避孕的主要方法。提高医疗保健及服务质量，增加避孕方法的可获得性，广泛宣传 iud 安全 有效的证据、客观认识其副作用，才能提高医疗人员及使用者对 iud 的可接受性，只有多方面的努力，才能增加iud 的现用率保证我国计划生育政策的顺利实施。参考文献【 1 population reference bumau(prb) family planning worldwide，2002 data sheet washington dc： prb available at： w w prb org2】hubacher d， lara ricalde r， taylor dj， et a1 use of copper in trauterine devices and the risk oftubal infertility am ong nulligravidwomenj new england j med， 2001， 345(8)： 561567【 3 rivera r， best k current opinion： consensus statement on in trauterine contraceptionj contraception， 20o2， 65(6)：385388【 4 周剑萍主编计划生育 手册【 m第 1 版