新生儿TORCH感染ppt课件.ppt

先天性感染 congenitalinfection 1 胎儿和新生儿先天性感染发病率约为0 5 2 5 占所有先天畸形病因的7 8 总论 2 孕妇感染胎儿和新生儿感染 3 直接损伤胎儿细胞细胞绝对数减少细胞染色体结构改变破坏免疫活性细胞毛细血管发生炎症并栓塞根据感染发生时间不同 病理机制和表现有很大差异 宫内感染对胎儿损伤机理 4 不同病原感染有不同的靶器官 其症状和体征常与病原在特殊的靶器官中繁殖有关 5 感染引起防御机制及特异性免疫反应后 病原很快被宿主组织清除 胚胎的免疫系统处于正在发育中 受到病原感染时由于其识别能力差 误认病原抗原为机体自身而不被清除 另外在出现特异性抗体情况下也仍保持感染性 宫内感染主要特征慢性感染 6 胎儿感染常易累及网状内皮系统 导致免疫缺陷 受累越早 免疫系统损害愈严重 从而使感染持续存在 不易控制 7 孕妇感染 显性或隐性 生殖器粘膜感染病毒血症 胎盘感染无胎盘感染 胎儿感染 流产死胎早产足月儿 先天缺陷生长迟缓新生儿感染正常婴儿 持久感染亚临床感染 死亡恢复正常后遗症 8 1971年Nahmias等提出TORCH感染 指一系列宫内慢性感染 临床表现相似的疾病 T 弓形体 toxoplasma R 风疹病毒 rubellavirus C 巨细胞病毒 cytomegalovirus H 单纯疱疹病毒 herpessimplexvirus O 其它 others 9 孕妇和胎儿感染情况 10 由母亲直接传播 在宫内或分娩时感染 母亲感染后常无症状 但在孕期排毒 使部分胎儿感染 早期感染可致流产 死胎 先天畸形 晚期感染常为亚临床感染或生后发病 感染后部分患儿出现临床症状 统称TORCH感染综合征 共同特点 11 病史临床表现 宫内生长发育迟缓 IUGR 肝脾肿大 黄疸 直胆 20 血液系统症状 神经系统症状 肺炎 心血管系统损害 眼病 非免疫性水肿 生后体重不增 低热 疑似败血症 临床上常难鉴别为何种病原感染 诊断要点 12 病原表现RV眼 白内障 翳状角膜 视网膜黑色素斑皮肤 蓝莓松饼综合征 皮肤的髓外造血灶 骨骼 长骨垂直线样改变心脏畸形CMV脑室周围钙化 男婴腹股沟疝 皮肤瘀点T脑积水 颅内广泛钙化 视网膜脉络膜炎梅毒软骨炎 骨膜炎 典型皮损HSV皮肤水疱 虹膜睫状体炎 急性CNS感染 特殊先天性感染的临床特征 13 病原的分离与鉴定涂片镜检或活体检查血清学检查脐血免疫球蛋白含量测定IgM 20mg dl有诊断意义 1 3患儿含量升高 感染标志物 实验室检查 14 DNA探针 可测10pgDNA PCR技术 可测0 01pgDNA 具有快速 稳定 重复性好 特异性及敏感性高等优点 基因诊断 15 头颅CT对区别颅内钙化有特殊价值扇形B超磁共振 MRI X线检查脑干听觉诱发电位 ABR 视觉诱发电位 VEP 脑电图与脑地形图眼科检查智力和行为测定 其他辅助检查 16 一般支持治疗丙种球蛋白每日300 500mg kg每日静点1次 用3 5天 a 干扰素每次2 3万U kg 胸腺素每次10mg 每周用2 3次 维护各系统器官的正常功能抗病原体治疗 治疗 17 预防感染疫苗接种被动免疫中止妊娠非产道分娩隔离 预防 18 先天性弓形体病 congenitaltoxoplasmosis 各论 19 弓形体病是人畜共患的世界流行的原虫病 是胎儿唯一的重要原虫感染 是引起中枢神经系统畸形和神经发育障碍的重要病因之一 20 所有哺乳类动物及某些鸟类为传染源猫是其最终宿主卵囊在尘埃中可长期保存感染性 摄入含卵囊的食物后 造成亚临床慢性感染 人群感染频率因饮食烹调习惯 与动物接触程度不同而有差别 我国属于低度感染区 牧区多见 流行病学 21 病史孕妇接触原虫病史摄食生肉或未熟肉接触猫粪沾染过的尘土 水源与动物密切接触通过输血也可感染 诊断要点 22 90 为亚临床感染10 发病2 3患儿有中枢神经系统受累1 3患儿有多系统受累表现 临床表现 本病主要存在CNS和眼的渐进性损害 延续到生后数年 后遗症85 死亡率1 6 23 脑积水 视网膜脉络膜炎和颅内广泛钙化灶可考虑为临床诊断的依据 眼科眼底镜检查可提高诊断阳性率 弓形体感染三联征 24 甲篮染色特异性抗体检测抗原检测眼底镜检查颅脑影像学检查 辅助检查 25 急性期口服磺胺嘧啶每日50 100mg kg 分4次口服 乙胺嘧啶每日1 2mg kg 2 4天后减半量 21天为1疗程 每疗程间隔1个月 共3 4疗程 添加叶酸 监测血象 螺旋霉素每日100mg kg 分3 4次口服 疗程同上 也可与上述磺胺嘧啶 乙胺嘧啶交替应用 其它 克林霉素 阿奇霉素伴有急性进行性视网膜脉络膜炎者 加激素治疗 治疗 26 先天性风疹综合征 congenitalrubellasyndrome 27 孕妇在妊娠期间感染风疹病毒后 通过胎盘引起胎儿全身感染 出生后新生儿可伴有畸形和 或多器官功能损害 称先天性风疹综合征 CRS 致畸危险性因素感染时孕龄感染胎儿的病毒量及毒株毒力胎儿限制病毒复制的能力 胚胎早期感染使三个胚层均受累 其致畸率高于其它病原体 孕期20周以后感染不发生畸形 28 病史临床表现CRS可发生自然流产 死产和多器官畸形 母在末次月经后3周前患病可使自然流产率增高 器官畸形多发生在前3个月器官形成以前 诊断要点 29 听觉 所有感染者出生时均有不同程度的感觉性听力障碍 50 患儿发生耳聋 是CRS最常见的表现心血管 以动脉导管未闭为多 可合并肺动脉或肺动脉瓣狭窄 主动脉狭窄 室间隔缺损 常见宫内发育畸形 30 眼 白内障为眼部特征性改变 出生时须用眼底镜仔细检查神经系统 智力低下 小头畸形 肌张力低下 惊厥发作 csf异常生长发育迟缓其它 长骨干骺端骨化缺损 间质性肺炎 血小板减少性紫癜 肝脾肿大 黄疸等 31 孕早期感染的胎儿易发生心脏畸形及眼 耳畸形疾患 后期感染的胎儿易发生中枢神经系统感染 约1 3患儿出生时无症状 长期随访发现可有不同程度的智力低下 行为异常或孤独症 耳聋是最常见的终身后遗症 占CRS的2 3 延迟性CRS成年后可发生糖尿病 甲功异常和生长激素缺乏 32 实验室检查X线检查眼科检查 辅助检查 33 无特殊治疗 对可疑CRS者应做全面评估 包括眼 听觉 心脏和神经发育等方面 生后6 12个月内仍可排病毒 注意隔离 治疗 34 风疹减毒活疫苗我国风疹抗体阳性率95 预防 35 巨细胞病毒感染 congenitalcytomegalicvirusinfection 36 HSV 1HSV 2VZV HCMV EBV其它 HHV 6 7 8 疱疹病毒属 8种 37 人类是CMV的唯一宿主 绝大多数人一生中不同时期均可获得感染 国内孕妇CMV IgG阳性率 90 过去认为CMV是引起新生儿和小婴儿肝炎的主要病原 近年来发现也是进行性感觉神经性耳聋 智力和体格发育障碍的重要原因 先天性巨细胞病毒感染发病率约为0 15 2 0 美国调查每年新生儿发病3 4万人 38 1956年Smith首先从死亡患儿的唾液腺和肾脏中分离出该病毒 以后又从尿 肝 肺 脑内分离出相同的病毒 被感染细胞可发生细胞及核巨大化 并能找到核内包涵体 电镜检查包涵体为许多病毒颗粒组成 1960年命名为巨细胞病毒 历史 39 水平传播 密切接触肠道感染血行传播垂直传播 经胎盘经产道经乳汁 传播途径 40 孕妇原发感染的宫内感染发病率高 40 复发感染 产时感染和生后感染的新生儿感染发病率低 0 2 1 8 我国多为复发 激活 感染 患儿症状相对轻 产时和乳汁感染率高于先天性感染 41 病史母孕期有病毒感染史或死胎 死产 流产史 活产者常为低体重儿或畸形儿 孕期产道分泌物CMV筛查阳性者 诊断要点 42 90 为无症状的亚临床型 10 出现症状 临床特点为全身性多器官功能损害 以肝脏为主 是新生儿和小婴儿肝炎的主要病因之一 表现有黄疸 肝脾肿大 直胆增高型高胆红素血症和血清转氨酶轻度增高 免疫功能低下 易并发佝偻病和手足搐搦症 肝炎常在1岁内痊愈 很少发展为肝硬化 临床表现 43 巨细胞包涵体病 CID 是指两个以上系统受累 主要症状有一般反应差 小于胎龄儿 发热 黄疸 肝脾肿大 紫癜 出血 呼吸困难 中枢神经系统和心脏损害症状等 也可伴有小头畸形 脑室周围钙化 视神经萎缩 脑积水等 重症可死亡 44 后遗症 智力低下运动功能异常进行性感觉神经性耳聋目盲 CMV感染对VLBW的危害围产期感染与畸形的关系 45 实验室检查X线检查眼科检查 辅助检查 46 先天性CMV感染出生后3周内从尿或唾液内分离到CMV 但无临床表现 需密切随访 巨细胞包涵体病具备明确的临床表现与实验室依据 应进行治疗 诊断 47 对于出现症状早 合并两个系统以上受损的患儿 早期 大剂量 足疗程给予更昔洛韦治疗 联合抗 CMV免疫球蛋白具有显著的近期疗效 丙氧鸟苷 Ganciclovir 每日10 15mg kg 分2次 静点疗程2 6周 抑制排泄病毒 还可用干扰素 丙种球蛋白 特异性免疫核糖核酸 iRNA 等 对提高治愈率和降低病死率有一定效果 口服更昔洛韦衍生物 便于先天性CMV感染患儿早期治疗和长期维持治疗 治疗 48 剖腹产 人工喂养 成分输血 过滤清除白细胞 孕妇预防原发性CMV感染 特别是在接触小婴儿的尿和唾液后要仔细洗手 CMV疫苗 预防 49 随访智力检查听力筛查3月 年6月 年1次 年 50 单纯疱疹病毒感染 herpessimplexvirusinfection 51 单纯疱疹病毒 HSV 可经胎盘或产道感染胎儿或新生儿 占全部新生儿TORCH感染的5 左右 病毒分两型 I型引起皮肤粘膜疱疹 II型引起生殖器疱疹 新生儿感染多为II型所致 占70 多数为新发感染 发病多为全身性感染 病死率较高 52 病史母有疱疹病毒感染史 原发性生殖器疱疹病史 或有流产 死胎 死产史 羊膜早破 6小时 可增加HSV感染机会 诊断要点 53 4种临床类型1 3不出现疱疹宫内感染5 局限性感染 SEM 35 如不治疗约70 发展为播散性感染 中枢神经系统感染33 死亡率40 50 播散性感染32 累及肺 肝 造血系统 类似败血症 死亡率80 临床表现 54 当患儿出现败血症样表现 血小板减少 肝功异常 应用常规抗生素治疗无效 应考虑HSV感染 死因为出血性肺炎和DIC 55 实验室检查病毒培养系列腰穿做CSF检查可提高诊断率头颅X线或CT检查见钙化影脑电图检查 辅助检查 56 无环鸟苷每日30mg kg 分三次静脉滴入 疗程10 14天 脑炎和播散性感染患儿可延长到21天 病死率75 20 注意监测血象和肾毒性 头半年内口服Ara C 可减少复发率 阿糖腺苷每日10 15mg kg 12小时一次静脉滴入 治疗 57 肠道病毒感染 enterovirusinfection 58 肠道病毒 EV 包括脊髓灰质炎病毒 柯萨奇A B病毒 埃可病毒 是人类最常见的致病微生物 新生儿可通过胎盘 产道或生后获得感染 也可因母亲 医护人员或新生儿间交叉感染在婴儿室引起暴发流行 59 病史孕妇有不明原因低热 胃肠道症状史 婴儿室有暴发流行肠道病毒感染史 诊断要点 60 EV宫内感染发病早 于生后数小时内出现症状 产时或生后感染潜伏期约为2 7天 多数患儿症状轻 临床症状为非特异性 主要有发热 精神差 拒奶等 重症类似败血症样表现 可伴有消化道症状 呼吸道症状 心血管系统症状或末梢循环障碍以及休克 DIC等危重表现 还可有中枢神经系统症状 如脑膜脑炎或脑膜炎的临床表现 临床表现 61 埃可病毒感染以神经系统症状 消化道和呼吸道症状多见 柯萨奇B组病毒感染以心血管系统和神经系统症状为多见 宫内感染可致畸形 常见者依次为泌尿生殖道畸形 消化道畸形 心血管畸形 以法鲁氏四联症为多见 62 病原学检查合并心肌炎 脑膜炎 肺炎者心肌酶谱升高 心电图有ST T波异常改变脑脊液白细胞数增高 蛋白增高X线胸片可见片状阴影 辅助检查 63 无特殊治疗 重症注射丙球蛋白 干扰素增强免疫功能 减轻症状 中枢神经系统感染心肌炎 治疗 64 感染病毒血清型的致病性传播方式被动获得母体抗体的存在与否 低体重 低胎龄 母亲抗体少与病死率高有关 预后 65 解脲脲原体感染 ureaplasmaurealyticuminfection 66 支原体是一类能通过细菌滤器的无细胞壁的原核微生物 归属于独立的微生物群 共分为6个属150种 其中有14种对人有感染性 60年代末 发现解脲脲原体 UU 是寄居在人类泌尿生殖系统的支原体 在孕妇下生殖道中寄居率较高 80年代后国外研究报道表明UU是引起围产期母婴感染的重要病原体之一 67 UU在成年女性生殖道中的定植率约为40 80 妊娠期较高 女婴 男婴 UU分离率与出生体重和胎龄有关 出生体重越低 胎龄越小发病率越高 出生后随月龄增长而下降 3月明显下降 学龄儿童 10 流行病学 68 宫内感染产时感染水平或医源性感染 传播途径 69 宫内感染新生儿肺炎慢性肺部疾病 CLD 新生儿脑膜炎败血症 临床表现 70 新生儿UU感染缺乏典型临床表现 临床诊断困难 确诊需依靠实验室检查 各种体液UU培养阳性 血清UU特异性抗体阳性 PCR或DNA探针检测抗原 诊断 71 粘膜部位检出UU 无临床症状 需密切观察 气道内分泌物UU 尤其是早产儿或极低出生体重儿 应给予药物治疗以预防和减少肺炎和CLD发生的可能 出现临床症状 首选红霉素 疗程10 14天 生殖道有UU寄居的孕妇 用红霉素治疗可能减少不良妊娠结局和新生儿感染的发生率 每次0 25g 每日4次口服 疗程4 6周 治疗与预防 72 衣原体感染 chlamydialinfection 73 衣原体包括沙眼衣原体 Ct 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体 含DNA和RNA但不能产生ATP 只能在细胞内寄生 Ct是妇女非淋球菌性尿道炎 宫颈炎和盆腔炎的主要病原菌 新生儿主要是在分娩时通过产道感染 也可由于胎膜早破上行感染或通过胎盘传染 Ct主要在婴儿的结膜内定植 其次为鼻咽部或喉部 6个月以后可在阴道 直肠内定植 Ct定植的婴儿50 75 发展为结膜炎 11 29 发展为肺炎 74 结膜炎是新生儿眼病的最主要病原 约占新生儿结膜炎的13 74 常在生后5 14天发病 双眼受累 表现轻重不等 重症表现与淋球菌眼炎无法区别 但后者发病早 角膜可在24小时内发生溃疡 穿孔 而Ct一般不侵犯角膜 为自限性 持续数周可自愈 可转为慢性 但失明罕见 临床表现 75 在生后2 4周发病 占3 11周龄小儿无热性肺炎的15 73 约1 2患儿有结膜炎史 一般先有结膜炎或粘液性鼻涕 之后渐出现呼吸加快 阵发不连续性咳嗽 低热 可有呼吸暂停 肺部可闻及散在的湿罗音及少量喘鸣音 胸片可见双侧广泛间质和肺泡浸润 肺过度充气 白细胞总数正常 肺炎 76 早产儿Ct肺炎严重 需机械通气治疗 可能导致慢性肺疾病 婴儿早期因Ct肺炎住院者发生哮喘 慢性咳嗽及肺功能异常的危险性增高 77 对结膜炎伴肺炎的新生儿应考虑衣原体感染 做下穹隆部与下睑结膜刮片 肺炎患儿取鼻咽或气管分泌物直接涂片镜检 用直接荧光抗体法或酶免疫法检测Ct抗原 敏感性及特异性均较高 达95 以上 可用于Ct结膜炎的快速诊断 血清学检查对Ct结膜炎诊断无帮助 诊断 78 新生儿或小婴儿肺炎病程 1周 用 内酰胺类抗生素无效 体温 38 中毒症状不明显 应考虑Ct肺炎 提示 79 红霉素每日50mg kg 分3次口服 共用10 14天 必要时可静脉注射 结膜炎患儿的全身用药是为了清除鼻咽部的Ct以免发展为肺炎 红霉素的疗效约为80 有些患者可能需要第2个疗程 阿奇霉素每日10mg kg 口服 共3日 治疗 80 筛查孕妇是否有Ct定植 早期用红霉素或阿莫西林或阿奇霉素进行治疗 对母患衣原体感染而未经治疗的婴儿 应在生后密切观察其是否发病 不推荐新生儿预防用药 预防 81 先天性HIV感染 congenitalHIVinfection 82 HIV属于逆转录病毒 以人体CD4分子为受体 粘附CD4 细胞 如胸腺细胞 外周血T细胞和巨噬细胞 在CD4 淋巴细胞中复制 整合到宿主细胞基因组中 合成病毒蛋白并装配成病毒颗粒从宿主细胞中释放 造成宿主细胞死亡 释放病毒再感染另一细胞 开始新一轮的复制 在初始感染后 病毒可通过淋巴组织迅速扩散 83 HIV感染最严重的影响是损伤细胞介导的免疫反应 同时由于失去了T细胞的辅助 不能调节抗体的产生 HIV在吞噬细胞和单核细胞内表现为持续慢性感染 成为病毒长期的隐藏地 84 HIV感染自1981年首次报道以来 目前全世界约有4千万 国内50万 HIV感染者 其中45 为妇女 4 为15岁以下儿童 儿童感染HIV的主要途径 90 为母婴垂直传播 母婴垂直传播机率约为1 3 感染HIV的孕妇发生垂直传播的途径 宫内感染20 产时接触母血50 母乳传播29 母血中HIV RNA水平高及CD4 计数和HIV中和抗体少 羊水早破 阴道产使婴儿接触母血 母乳喂养等可能增加母婴传播的机会 母女传播 母子传播 母婴传播 85 HIV感染为慢性多系统感染 先天性HIV综合征常见颌面畸形 包括小头畸形 前额突出 扁鼻梁 鼻扁而短 三角形人中 突出朱砂色边缘的厚嘴唇 产时HIV感染的婴儿在新生儿期可无临床表现 发病平均年龄为8个月 早期症状无特异性 以后逐渐出现全身淋巴结肿大 肝脾肿大 持续口腔念珠菌感染 再发或慢性腹泻 腮腺炎 临床表现 86 潜伏期前驱期发作期 临床分期 87 HIV感染儿童最常见和最严重机会性感染 多在生后第1年内急性或亚急性起病 常表现发热 咳嗽 呼吸急促及呼吸困难 肺部呼吸音减低或可听到罗音 X线表现为弥漫性网状结节浸润 以双侧肺门周围最明显 确诊靠气管内吸引物 支气管灌洗液或肺活检查到病原 卡氏肺囊虫肺炎 PCP 88 HIV感染儿童反复发生细菌感染 包括各种菌血症 脑膜炎 化脓性关节炎 骨髓炎 肺炎 尿道感染 中耳炎 深部或表皮脓肿等 机会感染还包括播散性巨细胞病毒感染 分枝杆菌感染 隐孢子虫感染 反复单纯疱疹感染等 反复感染 89 50 90 患儿有中枢神经系统异常 表现为智力落后 肢体无力 可有惊厥 共济失调 假性球麻痹 肌阵挛和锥体外系症状 脑脊液多正常 或轻度细胞数和蛋白增高 脑脊液中可分离出病毒 头颅CT示皮层萎缩或 和基底节钙化 神经系统异常 90 HIV感染者可有肾病综合征 肾功衰竭 心肌病 贫血 白