治疗肾脏ppt课件.ppt

核心讲解思路 核心思想 2009KDIGOCKD分期的重要变化 1 在GFR分期基础上增加白蛋白尿分期 2 全因死亡基础上增加心血管死亡终点 对慢性肾病患者 RAS药物是治疗的基础 代文提供全程干预蛋白尿保护肾脏的同时 提供最佳的心脏保护 是慢性肾病患者降压优选方案治疗肾脏 蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点尿蛋白水平与ESRD及CV预后密切相关代文 全程干预蛋白尿保护肾脏使用RASI需要达到靶剂量保护心脏 CVD是应更加关注和干预的重要预后CKD患者在进展到ESRD阶段前大部分已死于CVD荟萃分析 RASI较其他类降压药更有利于CKD患者的CV预后代文 是目前拥有最多心脏保护证据的ARB 1 治疗肾脏保护心脏 从KDOQI KDIGOCKD分期变化看RAAS抑制剂在改善CKD预后中的重要意义 DIO PM011 01 12 2010 2 在分期的基础上强调根据病因 如已知 进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期 ACR300mg g CKD3期分为2个亚期 GFR30 44及45 59ml min 1 73m2 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期 3 2009KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二 判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡 http www kdigo org meetings events CKD Controversies Conference php 在全因死亡的基础上增加CV死亡 肾脏终点在终末期肾病 ESRD 的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤 AKI 4 KDIGO KDOQICKD分期变化的启示 治疗肾脏 保护心脏 治疗肾脏 蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点保护心脏 CVD是应更加关注和干预的重要预后 5 CKD患者尿白蛋白水平与ESRD CV死亡及全因死亡均显著相关 HUNT2研究 65589名成人受试者 随访10 3年 HallanSI etal JAmSocNephrol2009 20 5 1069 77 备注 危险比 HR 经年龄 性别 eGFR等因素校正 以中位ACR 8 6mg g 为参照 HR 1 全因死亡 心血管死亡 迄今最大规模CKD队列人群荟萃分析 21项研究共1234182例受试者 中位随访7 9年 终末期肾病 ESRD 6 RAS抑制剂是糖尿病肾病及非糖尿病肾病降压 降低尿蛋白的常规用药 2004KDOQI慢性肾病中高血压和抗高血压药物临床实践指南 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDisease AJKDvol43 5 suppl1 2004 S159 2007KDOQI糖尿病和慢性肾病临床实践指南和临床推荐 7 危险因素糖尿病高血压 内皮功能障碍 炎症 微量白蛋白尿 大量蛋白尿 肾病性蛋白尿 终末期肾病 DzauV JHypertensSuppl 2005 23 1 S9 17 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 LocatelliF etal CurrMedResOpin2009 25 12 2933 49 代文 全程降低白蛋白尿 HKVIN 8 9306例IGT合并心血管风险的患者 随机分为缬沙坦组和安慰剂组 中位随访5年 Novartisdataonfile 代文 预防IGT患者出现微量白蛋白尿 IGT人群 9 Vibertietal Circulation2002 106 672 8 代文 显著减少DN患者微量白蛋白尿 缬沙坦80 160mg 氨氯地平5 10mg 24周时UAER较基线的变化 44 8 n 146 n 145 p 0 001 p 0 001 缬沙坦80 160mg 氨氯地平5 10mg 0 40 80 100 基线 4 8 12 18 24 UAER g min 基线血压正常的患者亚组 50 40 30 20 10 0 全部完成研究的患者 糖尿病肾病人群 10 LiPK etal AmJKidneyDis2006 47 751 760 HKVIN研究 代文 显著降低IgA肾病患者尿蛋白水平 109例IgA肾病患者 存在 1 尿蛋白 1g d且血清肌酐 2 8mg dL或 2 血清肌酐1 4 2 8mg dL而不考虑尿蛋白水平 患者随机接受缬沙坦80mg d或安慰剂治疗104周 两组患者基线特征相似 研究过程中缬沙坦组平均血压为92 7mmHg 安慰剂组为100 9mmHg 组间P 0 001 P 0 03vs基线 3 53 02 52 01 51 00 5 012245276104 安慰剂组 缬沙坦组 尿蛋白水平 g d 周 IgA肾病人群 11 ManciaG etal JHypertens2007 25 6 1105 87 KDOQI AmJKidneyDis2007 49 2Suppl2 S12 154 指南推荐 肾脏保护使用RASI需要达到靶剂量 2007ESH ESC高血压指南 防止肾功能不全进展需要降低蛋白尿至尽量接近正常水平 2007KDOQI指南 ARB ACEI的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量缬沙坦起始剂量80 160mg 靶剂量80 320mg 12 HollenbergNK etal JHypertens2007 25 1921 6 较大剂量代文 更显著降低蛋白尿 多中心 随机 双盲 平行组 对照研究 共纳入391例2型糖尿病伴蛋白尿及高血压的患者 分别接受160mg 320mg及640mg缬沙坦治疗 观察30周 13 大剂量代文 耐受性良好 不良反应无剂量依赖性 Hollenbergetal JHypertens2007 25 1921 1926 缬沙坦640mg头痛 头晕稍有增多 高血钾没有剂量依赖性 无低血压报告 14 治疗肾脏 蛋白尿是定义和干预CKD预后的重要靶点 尿白蛋白水平与ESRD及心血管预后均显著相关RASI是CKD患者降压 降蛋白的常规用药代文 显著降低糖尿病肾病及非糖尿病肾病蛋白尿肾脏保护使用RASI需要达到靶剂量 但是 对于CKD患者 仅仅治疗肾脏就足够吗 No 15 KDIGO KDOQICKD分期变化的启示 治疗肾脏 保护心脏 治疗肾脏 蛋白尿是定义和干预预后的重要靶点保护心脏 CVD是应更加关注和干预的重要预后 16 CKD患者在进展到ESRD阶段前大部分已死于CVD 1268例慢性肾脏病患者 eGFR 60ml min 1 73m2 中位随访9 7年 DalrympleLS etal JGenInternMed 2010Sep19 Epubaheadofprint 2010年 CVD死亡风险是ESRD风险的6倍 17 中国CKD患者合并CVD的比例高 中国多中心队列试验 5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果 侯凡凡等 中华医学杂志2005 85 7 458 463 左室肥厚及心衰等CVD的发病率随GFR的下降而明显增加 18 荟萃分析 RAS抑制剂较其他降压药物更有利于CKD患者的CV预后 荟萃分析 25项RASI治疗CKD 蛋白尿患者的RCT 共45758例患者纳入分析 BalamuthusamyS etal AmHeartJ2008 155 791 80 终点 比较 RR 95 CI 有利于对照 所有CKD患者 CV终点 安慰剂 有利于ACEI ARB 0 50 60 70 80 91 01 1 非糖尿病肾病 心梗 心衰 心衰 CV终点 安慰剂 安慰剂 其他降压药物 0 84 0 78 0 91 0 78 0 65 0 97 0 74 0 58 0 95 0 63 0 47 0 86 0 56 0 47 0 67 患者类型 糖尿病肾病 心衰 安慰剂 0 78 0 66 0 92 其他降压药物 RR 95 CI P值 0 0001 0 03 0 02 0 003 0 001 0 003 19 缬沙坦在心衰ABC三期均具有确凿的保护证据 A期 B期 C期 D期 心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状 有结构性心脏病变无心衰症状 体征 有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状 体征 顽固性心衰 需要特殊治疗 2009ACC AHA心衰指南将心衰分为ABCD四期 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 缬沙坦逆转左室肥厚 改善左室重构缬沙坦是目前唯一被证实可降低心梗后患者死亡率的ARB 缬沙坦是第一个被证实可改善心衰预后的ARB 显著降低心衰患者联合发病率和死亡率 缬沙坦高品质降压缬沙坦显著降低糖尿病肾病患者蛋白尿 20 2009ACC AHA心衰诊疗指南 各心衰阶段的推荐治疗 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 代文 是唯一在心衰ABC三期拥有适应症的ARB 21 2009Circulation发表的Val HeFT研究二次分析 代文 显著降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和发病率 AnandIS etal Circulation2009 120 16 1577 84 注 首发事件 联合死亡率和发病率 定义为死亡 猝死复苏 因心衰住院 院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上 CKD定义 eGFR 60ml min 1 73m2 Cox模型的变量包括 蛋白尿 CKD 男性 65岁 种族 缺血性心脏病 血红蛋白 房颤 糖尿病 收缩压 脉搏 LVEF 生化参数等 研究事后分析 对2916例基线合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析 22 Val HeFT研究二次分析的意义 为RAS抑制剂用于治疗心衰合并CKD患者提供证据 HeywoodJT etal AmJCardiol2010 105 1140 1146 AnandIS etal Circulation2009 120 16 1577 84 Val HeFT研究二次分析的背景 慢性肾脏病 CKD 是心衰不良预后的明确危险因素 RAS阻断剂可改善心衰患者预后 但在心衰合并肾功能不全患者中的应用还相对不足 原因在于安全性方面的考虑以及缺乏其在这类患者中的有效性的证据 Val HeFT研究二次分析显示缬沙坦显著降低心衰合并CKD患者联合死亡率和发病率 证实缬沙坦可使心衰合并CKD显著获益 23