假痛风ppt课件.ppt

1 山寨痛风 有个病人 右膝关节肿痛了好几个月 多次检查血尿酸均为轻微升高 被诊断为痛风性关节炎 于是 他开始服用别嘌呤醇等抗痛风药 但效果不佳 他辗转求医 最后 在一家省级大医院被确诊为 假性痛风 山寨 之风 居然刮到疾病这儿来了 究竟是怎么回事儿呢 2 痛风 假痛风 和 假假痛风 痛风 血尿酸 过多的尿酸盐结晶沉积在关节 痛风 山寨版痛风 钙盐沉积于关节内的纤维软骨和透明软骨所致 此钙盐是以二羟焦磷酸钙 CPPD 为主 假痛风 山山寨版痛风 碱性磷酸钙晶体在关节旁的组织或关节内沉积 假假痛风 3 从发病率的角度来看 痛风的发病率远远高于 假性痛风 和 假假性痛风 特别是 假假性痛风 在临床上极为少见 4 痛风的药物治疗 目前 对于痛风与高尿酸血症的常规治疗主要以西药为主 通常选用秋水仙碱 非甾体类抗炎药 苯溴马隆 丙磺舒 别嘌呤醇等 这些药物以不同的作用环节达到缓解或治疗痛风与高尿酸血症的目的 5 假痛风 概说 6 Whataboutpseudogoutnowadays 7 假痛风 的名称与描述 常用名假痛风性关节炎 pseudogout 别名关节软骨钙沉着病二羟焦磷酸钙结晶性关节病 pyrophosphatearthropathy 软骨钙质沉着病非痛风性结晶性关节炎软骨钙化症 chondrocalcinosi 8 假痛风是关节炎的一种类型 表现为突发的 单关节或多关节疼痛 肿胀 发作可持续数天到数周 假痛风多见于老年人 最常累及膝关节 9 之所以被称为 假痛风 是因为它和痛风有许多相似之处 比如两者都可因关节面的结晶 引发关节突然剧烈的疼痛 但不同的是 痛风多累及大拇趾关节 而假性痛风多累及四肢的大关节 而且致病的结晶类型也不同 10 目前对关节内形成结晶以及引起假性痛风的机理尚不清楚 尽管还不能完全清除结晶 但是通过治疗可以缓解疼痛 减轻假性痛风的炎症反应 11 假性痛风多累及膝关节 踝关节 掌关节 腕关节 肘关节和肩关节也可受累 如果患有假性痛风 可出现以下症状 受累关节肿胀皮温升高剧烈的关节疼痛有些人的假痛风会反复发作 12 引发假痛风的结晶沉积还会导致关节损伤 受累关节的骨质可能形成囊肿 骨刺以及软骨缺损 损伤进一步加重会导致骨折 关节损害的表现有时和骨关节炎及类风湿关节炎的表现相似 13 二水焦磷酸钙 CPPD 结晶在关节滑膜上沉积可导致假性痛风 这些结晶多在关节内以及关节周的软骨上形成 确切的病因尚不清楚 然而结晶一旦产生 便向滑膜转移 引发炎症 导致假性痛风的症状和体征 14 90岁以上的人群中几近一半人的关节内有CPPD结晶 尽管他们多数都没有假性痛风的症状 至于为什么有些人有症状 而其他人没症状 机制尚不清楚 假性痛风是 焦磷酸钙沉积症 的通俗叫法 实际上 假性痛风只是 焦磷酸钙沉积症 的其中一个表现 焦磷酸钙沉积症还会导致关节软骨钙化 软骨钙质沉着病 以及关节退化 尽管病人并不一定会表现出上述所有症状 15 Resnick 1988 根据其报道的一组192例 将本病的临床表现分为以下7型 型假痛风 pseudogout 类似痛风发作而非痛风 其特点是急性或亚急性 自限性关节炎发作 累及1或数个小关节 发作时间为1天至数周 通常疼痛较轻 此型最好侵及膝部 但髋 肩 肘 腕 踝等均可受累 约占10 20 型假 类风湿性关节炎 pseudo rheumatoidarthritis 其特点是持续性 急性发作的关节炎 症状可持续4周至数月 同时有血沉加快 约占2 6 16 型假 骨关节炎 pseudo osteoarthritis 1 此型最常见 约占35 60 表现为慢性进行性关节炎 并可伴偶发急性感染表现 对称累及大关节 如膝 髋以及掌指关节 肘 踝 腕和肩关节 其特点是两侧对称受累并屈曲挛缩 特别是膝 肘关节 型假 骨关节炎 pseudo osteoarthritis 2 约占10 35 此型临床特点是慢性进行性关节炎 而无急性加重 如 型 其表现类似于退行性关节病 17 型无症状性关节病 asymptomaticjointdisease 虽然有报道 CPPD晶体沉着病患者无症状者可占10 20 而且此种临床类型的出现率相当高 但临床却很少见有无症状患者 近年来有报道 年长的犹太人其软骨钙化可占27 6 在这些患者中 大多数是无症状者 甚至在某些有关节症状的患者中 其钙化却是在另外没有明显症状的关节 对没有症状的关节作抽吸 如跖趾关节 证实有CPPD晶体沉着 这些患者有或无假痛风的放射学表现 型假神经性关节病 pseudo neuroarthropathy 约占0 2 为CPPD晶体沉着病少见的临床类型 颇似神经性关节病的表现 型多种形态混合型 miscellaneouspattern 为本病的最少见型 约占0 1 McCarty曾强调CPPD晶体沉着病能够产生风湿热和精神病样症状 临床表现还可类似于强直性脊柱炎 18 总之 假痛风可表现为急性或慢性关节炎样症状 亦可为无症状性疾病 或者1名患者可有几种不同的临床表现 19 本病需与下列的疾病进行鉴别 1 神经性关节炎即Charcot关节 其增生肥大型可有关节囊和关节软骨钙化 关节间隙变窄和关节面硬化 有时可能与假痛风混淆 但Charcot关节尚有关节结构紊乱 临床尚有患病关节的痛觉减退或痛觉丧失等 则两者鉴别不难 20 2 创伤性关节炎关节结构的损伤 出血 则可能出现关节囊 滑膜及肌腱 韧带的钙化或骨化 关节内可见游离体 还可有关节间隙变窄 关节面硬化和关节端的囊变等与假痛风类似 但创伤性关节炎尚有外伤史 另外 多为单关节受累 21 3 甲状旁腺机能亢进甲状旁腺素能引起骨钙解离 而致血钙升高 并可引起关节软骨的钙化和关节周围软组织钙化 甲状旁腺机能亢进同时伴有骨膜下骨吸收 普遍性骨质疏松和纤维囊性骨炎等 为与假痛风的重要鉴别点 22 4 痛风性关节炎与假痛风两者均可见有关节内和关节周围软组织内的钙化或钙质沉着 痛风常易侵及手 足小关节 而假痛风则好侵及大关节 23 5 黑尿病性关节炎是一种先天性尿黑酸代谢障碍性骨关节病 特点 从尿液中排出黑的色素 并沉积于软骨和软组织中 致使软骨 特别是可见部位的耳 鼻的软骨 呈现蓝灰色 患者的尿液放在空气中或加入碱后 即呈蓝灰色 亦可引起膝 髋 肩关节内或关节周围软组织钙化 还可见于耻骨联合与椎间盘钙化 与假痛风表现类似 但通过黑尿酸症状可资鉴别 24 假痛风 的治疗 25 1 急性滑膜炎的治疗 假性痛风治疗的目的是 缓解急性期的症状 寻找并消除急性发作的诱因包括对一些原发病的积极治疗 当急性期症状缓解后应积极主动地康复运动 尽早地进行康复运动可以防止许多因长期卧床而导致的并发症 这对于老年患者尤为重要 此外 由于假性痛风通常只累及1个关节 临床上往往优先考虑针对局部的治疗措施 26 1 关节腔内抽液与注射 在通常情况下 仅仅抽取关节液本身就能极大地缓解症状 而有时这又是惟一的治疗措施 对于那些有反复关节腔积液的患者 可在明确关节液培养或革兰染色阴性的情况下向关节腔内注射糖皮质激素 而关节腔冲洗仅仅用于顽固的反复发作的或对关节腔内注射糖皮质激素无效的病例 27 2 口服药物 普通的镇痛药或非类固醇抗炎药可能会在关节局部操作的基础上进一步缓解患者的症状但在老年人应该慎用 秋水仙碱在急性期能够缓解一定的症状 但在预防假性痛风的发作上仿佛并无多大的效果 而非类固醇抗炎药对于那些多关节的发作或关节局部治疗无反应的病例是否有效 至今还有争议 28 3 其他的检查与治疗 积极寻找并发现与假性痛风发作有关的原发病对于患有这些疾病的患者是十分重要的 因为针对原发病的治疗对今后的发作还有预防作用 此外一旦度过了发作的急性期 就应该加强受累关节的运动 特别要注重相关肌肉的训练 以防发生失用性萎缩 29 2 慢性焦磷酸关节病的治疗 与慢性痛风的治疗不同的是 慢性焦磷酸关节病并没有针对焦磷酸钙体内代谢过程的特殊治疗因为这种治疗往往是无效的 因此 慢性期的治疗目的也只能是缓解症状 保持并改善关节的功能 30 1 治疗原则 减轻体重 使用拐杖或其他辅助行走的措施 学会使用关节的正确方法 适度地提高肌力和张力 都能够从力学上减轻关节的压力和磨损 稳定并改善关节的状况 其实这一原则对于几乎所有的关节病变都是最基本和最重要的 只有在这一原则的基础上其他的治疗手段才能发挥应有的作用 31 2 慢性滑膜炎的治疗 关节腔内注射糖皮质激素也可改善慢性期的临床症状尽管这往往是暂时性的 但能够改善患者的情绪 提高患者的生活质量 增强其他治疗措施的效果 如理疗 32 此外 也可考虑关节内注射90钇放射性胶体来延长这些对糖皮质激素反应良好的病例 这种放射疗法在滑膜炎复发时仍然有效 90钇胶体还被用于治疗关节积血 但其副作用可能导致关节滑膜纤维化 33 放射性滑膜切除术 是将放射性药物注射人关节腔内 作用于滑膜表面 利用放射核素发出的射线破坏滑膜细胞 使病变滑膜变性 坏死或纤维化 达到切除滑膜的目的 属关节腔内介人放射性核素治疗范畴 有关使用这一方法治疗各种关节疾病的报道 最早见于上世纪50年代 随着临床实践的不断增加 放射性药物的推陈出新 70年代以后发展迅速 具有良好的临床疗效和应用前景 34 自从1952年Fellinger等首次运用放射性滑膜切术治疗以来 国内外先后有多种放射性核素用于滑膜切除治疗 其中包括198金 90钇 32磷 186铼 165镝 153钐 169铒和166钬等 这些核素均能释放射线 标记于特定载体上成为放射性药物 放射性药物的组织穿透能力与该药物所释放的射线的能量呈正比 可根据具体受治关节 病变滑膜厚度选择合适的放射性药物 临床上常用90钇药物治疗膝关节 186铼药物治疗肩 肘关节 169铒药物治疗指间关节 35 3 对症药物 慢性焦磷酸关节病的老年患者应慎用镇痛药和非类固醇抗炎药 应用时应该注意剂量 总的来说 临床上更倾向于给予镇痛药 避免反复给予非类固醇抗炎药治疗 36 一项为期6个月的有安慰剂对照的口服镁元素治疗软骨钙质沉积病的方法提示 能够抑制体内焦磷酸钙的形成和促进其溶解 但与如钇胶体的治疗效果无显著差异 37 4 手术治疗 对于那些呈进行性破坏或损坏十分严重的大关节可以考虑进行关节置换术 38 尾声 39 假痛风是晶体性关节病的一种 是由于焦磷酸钙晶体沉积于关节软骨 半月板 滑膜及关节旁的组织而导致的炎性反应 临床上除与关节外伤或手术 机体钙磷或其他离子代谢的疾病有关外 其发病率随着年龄的升高而增长 与衰老和关节老化有着密切的关系 40 本病按其临床表现可分为急性和慢性关节炎以及一些较为少见的关节或关节旁的病变 本病的确诊主要依靠关节液的检查 随着相差偏振光显微镜的推广应用以及人们对焦磷酸钙沉积病的逐渐认识 临床上有越来越多的焦磷酸钙沉积病的患者得