浅议医疗事故责任程度的细化

浅议医疗事故责任程度的细化 浅议医疗事故责任程度的细化 【摘 要】医疗事故鉴定 t 作的不断深入对责任程度划分提出了更高的要求，本文通过对 2 个鉴定案例责任程度判定的分析，讨论了细化责任程度的必要性、可行性，提出了细化责任程度要根据案件实际情况，尽量满足委托方的要求，同时应注意统一的表达方式和增强鉴定的科学性。【关键词】医疗事故；责任程度 f 中图分类号】 d919 4【文献标识码】 b【文章编号】1007 9297(2006)04 0273 03discussion on judging the duty degree of medical malpractice l1 guo hong,song hong-zhang,， e 一 hong,za ng yah chinese medical association medical accident appraisal office， beoing,100710【 abstract】 a higher standard for judging the duty degree is needed in medical malpractice appraisa1 by analysis of twocases， we discussed the necessity and feasibility of the measure of medical malpractice we suggested that the assessment ofmedical practice should reflect clientsdemands it is important that the expressions should stay consistent scientific methodsshould be used in the measure of medical malpractice【 key words】 medical malpractice； duty degree医疗事故处理条例 (以下简称条例 )及医疗事故技术鉴定暂行办法 (以下简称办法 )中对医疗事故责任程度的划分有明确规定，因此，责任程度的划分是医疗事故技术鉴定的关键内容之一，是民事赔偿以及刑事、行政处分的重要参考依据。条例施行以来中华医学会和各地医学会组织了大量的医疗事故技术鉴定工作，经鉴定属于医疗事 故的，鉴定专家组根据条例、办法的规定进行了责任划分。随着医疗事故鉴定工作的不断深入有一部分鉴定案例对责任程度的划分：【作提出了更高的要求，专家组和医学会在责任程度的进一步划分方面做了积极的探索，积累了一些经验。一、案例介绍【案例 1】患者因停经 38 周，不规律腹痛 2 小时于 年 月 x 日 17 时到a 医院就诊，入院诊断：妊娠 38 周， gip0，分娩先兆。入院待产观察， 6 小时后查宫底高 34 cm宫缩 (+)，未听见胎心音，经 b 超检查后确诊胎死宫内。 2 小时后患者主诉阴道流血量多，查宫口开大 2 cm。于宫口触及较多血 块，阴道内有少许血块。双下肢轻度浮肿，血压l8 5 13 kpa，心率 100 次分。诊断为妊高症，胎盘早剥，死产。立即转 b 医院。经术前准备， b 医院行子宫下段剖宫产术，术中诊断为子宫胎盘卒中、 dic，静脉推注肝素 50 mg 后缝合子宫并关腹。关腹后短时间内切口及缝线处渗血达到 2 000 ml 左右，遂再次开腹，行子宫次全切术，子宫标本送病理检查。鉴定专家组分析认为： a 医院在患者入院后对其腹痛及阴道出血重视不够，产程观察不仔细，处理不规范病历记录不全面，没有及时掌握病情的变化，发生胎死宫内。 b 医院在患者诊断明确的 情况下处理不及时两小时后方行剖宫产术。术中 dic 的诊断依据不足，无使用肝素的指征。术后大体病理标本显示：子宫 11 cm x 10 cmx 7 cm且镜下胎盘及子宫肌壁未见血栓形成，子宫肌层无出血，故子宫胎盘卒中诊断不成立。由于肝素的使用加重了子宫出血，且对术中出血处理的措施不力，导致子宫切除。专家组认为，两医院上述医疗过失行为与患者的人身损害结果有因果关系，应共同承担主要责任 (其中 a 院承担主要责任中的 25 b院承担主要责任中的 75 )。【案例 2】患者因 “ 打伤致腹痛 2 小时 ”于 年 月 x 日 23 时到 c 医 院急诊就诊， b 超示：肝、脾、双肾未 见明显挫伤征象，肝肾间隙积液 (58 mitt12 mitt) 。接诊医生查体后诊断为腹部外伤，给予输液、抗炎等处理。凌晨输液完毕后患者离院回到住所，次日晨 34 时许病情突然加重， 120 急救人员到达现场时患者已 作者简介 李国红 (1968 一 )，男，汉族，北京市人，医学硕士研究生，副研究员，主要从事医疗事故技术鉴定管理与研究。tel： +86-1 0-85 1 58090； e-maihliguohongcma org 12n 274 经死亡。尸体检验报告：死亡原 因为肠管破裂、感染性休克。鉴定专家组分析认为医方存在下列过失： (1)医院安排无执业医师资格的试用期医师独立担任急诊科工作； (2)患者有明确的腹部闭合性损伤病史，在 b 超已明确有腹腔积液的情况下，经治医师没有请示上级医师进一步检查诊断，没有将患者留急诊室观察： (3)在输液过程中，陪护人员两次反映患者持续严重腹痛经治医师没有查看患者； (4)病历中无文字记载向患方告知病情变化随时就诊。鉴定专家组认定医方的过失行为与患者的死亡有因果关系，构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任 (其中，医院承担主要责任，经治医师承担轻 微责任 )。二、细化医疗事故责任程度必要性我们工作中遇到的需要细化责任程度的并非少见，以上两个例子较有代表性。条例颁布实施后，有关法律法规相继出台。使得一些医疗事故技术鉴定中对医疗事故责任程度进行细化成为必要。卜一 )细化医疗事故责任程度便于卫生行政部门处理医疗争议医疗事故技术鉴定是卫生行政部门处理医疗纠纷的关键程序之一医疗事故的等级和责任程度划分既是卫生行政部门确定赔偿数额的基础，川又是对责任医院、医务人员进行行政处罚的依据。有的卫生行政部门文件规定：一级甲等医疗事故，如果医院承担完全责任或主要责任则吊 销医院的执照，次要责任限期停业整顿；二级甲等医疗事故医务人员承担主要责任则吊销行医执照，如果为次要责任暂停执业 l0 个月。随着行政处罚的力度加大，其震慑力有时远大于经济赔偿。不明确 “ 医方 ” 不同比例的责任程度，有时会使行政处理因缺乏依据而存在随意性和不确定性。明确划分不同比例的责任程度是卫生行政处理的要求，也是对医疗机构、医务人员高度负责的表现。 (二 )细化医疗事故责任程度是司法审判的需要医疗事故技术鉴定书是诉讼过程中的关键证据之一。当事故涉及多家医疗机构时，法官由于欠缺医学知识，有时很难科学判断各医疗机构的赔 偿比例。尽管法官有一定的自由 裁量权，但只有科学地使用这种权利，才能最大限度地维护法律的尊严。在医疗事故技术鉴定中细化责任程度，有助于法官更好地判断各医疗机构所应承担的责任。本文案例 1 中医疗事故的 “ 医方 ” 为两个医疗机构， a 医院造成胎死宫内而使患者成为“ 未育妇女 ” ， b 医院使该患者最终成为 “ 未育妇女子宫缺失 ” 的状态。因此，两个医疗机构的医疗过失均与患者处于 “ 未育妇女子宫缺失 ” 的伤残状态有因果法律与医学杂志 2006 年第 13 卷 (第 4 期 )关系，但主要原因在 b 医院，故鉴定专家组认定两个医院应该承担不同责任。审判法官注意到了鉴定书中对两医疗机构的责任 区分，并以此为依据，顺利完成了纠纷的调解工作现阶段，以 “ 医疗事故罪 ” 起诉的刑事案件有增多趋势。医疗事故罪的主体是医务人员，罪名能否成立。不仅与医疗事故等级有关，也与当事医务人员在医疗事故中所承担的责任程度有着密切的关系。医疗事故罪认定方面的学术研究有不同观点各地法院审判时掌握的标准也存在一定差异。有些法院在审理医疗事故罪案件时，参照 “ 交通事故罪 ” 的定性，认为在重大医疗事故中承担主要责任的即可定为医疗事故罪。然而，医疗事故罪的主体仅限于严重不负责任造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的医务人员。 121 在此 类医疗事故技术鉴定过程中，如能在判定医方承担责任同时，明确当事医务人员过失的程度，对司法审判有着积极的作用。本文例 2 为检察院委托立案案由为涉嫌 “ 医疗事故罪 ” 。本案 “ 医方 ” 是医疗机构和医务人员，医疗机构令尚未取得职业医师资格的人员单独值急诊班，是造成这一事件发生的主要原因。如果笼统称 “ 医方 ” 负主要责任，尽管在鉴定书中对当事医院和当事医生的过错有明确阐述但如果没有结论性的责任程度划分，仍会使司法机关对案件的定性存在困惑。由于本案鉴定结沦明确了当事医务人员在此医疗事故中的过失程度，故委托单位收到鉴定结论后立 即作撤诉处理不再追究刑事责任。三、医疗事故技术鉴定中细化责任程度可行性 (一 )细化责任程度符合条例规定条例第 3 条提出了 “ 定性准确、责任明确 ” 的要求，赋予了鉴定家划分责任的权利。办法第 36 条规定了责任程度的判定标准。医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员，条例规定涉及多个医疗机构的可在其中一个医疗机构所在地的医学会申请鉴定。因此划分 “ 医方 ” 不同成分在医疗事故中所承担的责任比例是鉴定活动的重要内容之一，细化责任程度符合条例的精神。 (二 )鉴定专家组有细化责任程度的能力细化医疗事故责任方不同 主体间的责任程度是一个技术问题，属技术鉴定范畴，它需要专业人员具有很强的医学知识。具有丰富的医学理论和临床专业知识的医鉴专家对反映医疗过失行为致人身损害结果因果关系大小的责任程度的认定，应该更有发言权，也最具有权威性。相关的法律法规及鉴定技巧方面的培训，鉴定经验的不断积累，尤其是长期从事司法鉴定工作的法律与医学杂志 2006年第 l3卷 (第 4期 )法医参与了医疗事故技术鉴定工作，使鉴定专家组对责任程度的划分有了较强的把握能力，有助于科学地细化责任程度。 (三 )实践中细化责任程度取得了满意的效果我国目前医疗卫生条件不 均衡。患者到多家医疗机构、多科室就诊的情况并不少见。因此，我们在鉴定活动中也常遇到的需要对 “ 医方 ” 不同主体、不同个体进行责任区分的情况，本文所举出的两个例子具有一定代表性。我们通过对此类案例追踪了解到，委托单位十分重视鉴定结论中对 “ 医方 ” 不同个体所承担的责任程度划分，在处理 (审判 )过程中也大多采纳了鉴定结论中的责任分担比例。也就是说，细化责任程度的做法在一定程度上满足了委托单位的需求，得到了委托单位的认可，为处理此类案件提供了有效依据。四、细化责任程度中存在问题及设想 (一 )统一细化责任的表达方式目前尚无明确 规定采用何种方式表达 “ 医方 ” 不同个体之间的责任分担比例，各地常用的表达方式有两种：以百分比形式或是以文字表述形式 (主要、次要等 )。两种方式均在细化责任程度过程中发挥了积极的作用，但又都存在一定的局限性。文字表达方式中的 “ 主要 ” 、 “ 次要 ” 的概念比较模糊，是否套用医疗事故责任程度中的主要责任、次要责任的概念并无相关规定。如果套用，其中主要责任可以是 51，也可以是 99， 31 过于宽泛的责任划分增加了处理 (审判 )难度。百分比的形式可以解决上述问题，故在鉴定过程中专家更愿意使用百分比形式。但精确的百分比难以做到， 而且有时是不科学的，建议用百分比范围或用 “ 相当于 ” 来规范百分比程度表达方式。(二 )增强细化责任程度的科学性鉴定专家是鉴定的主体，鉴定结论的科学性与鉴定专家鉴定能力是分不开的。条例颁布后，各地医学会都对专家库成员进行了相关法律法规的培训，有的地方还把工作做得很细，分批、分专业，根据各专科发生医疗争议的特点进行有针对性的鉴定培训工作收到很好的效果。鉴定专家的鉴定能力是科学细化责任程度的基础，提高鉴定专家的综合素质有赖于全面、 - 275 -系统、正规的培训。培训，特别是法律知识的培训，以及鉴定实践经验不断积 累，可以帮助专家从 “ 医学专家 ” 逐步走向高水平的 “ 鉴定专家 ” ，这样就可以有效减少系统误差。增加鉴定结论的可采性。在鉴定过程中要让每一位专家充分发表意见 (尤其是法医 )，通过鉴定组的讨论，发挥集体的智慧和力量。另外，医学会可以组织对相关案例的收集和整理，总结一些典型案例，为鉴定专家提供更多、更好的参考资料，也会有助于责任程度细化的科学性 (三 )把握细化责任程度的必要性涉及多家医疗机构的，各地医学会基本上都注意到了不同医疗机构之间的责任划分，并在实践中探索并积累了一定的经验。然而，同一医疗机构内多科室、多名医务人员逐 一划分责任程度以及划分医疗机构与医务人员之间的责任程度仍存在一定难度，目前尚处于探索之中。在民事案件中，赔偿的主体为医疗机构，法院判决也仅针对医疗机构，并不涉及具体人员。因此同一医疗机构内部不同成分之间的责任对民事案件的判决基本没有实际意义。然而，在刑事案件 (医疗事故罪 )或行政处理过程中，细化医疗机构及医务人员的责任有时可起到举足轻重的作用。在解决与处理医疗事故过程中，并非都需要对鉴定结论中的责任程度进行细化，所以没有必要对此作统一规定，仅明确鉴定组在必要时可以对责任程度予以细化的权能更为适宜。对确有必 要细化的，可以尽量满足委托方的要求。责任明确也是对医疗事故技术鉴定的要求之一，在 “ 医方