外伤性鼓膜穿孔面积测定方法及41例分析

外伤性鼓膜穿孔面积测定方法及 41例分析 外伤性鼓膜穿孔面积测定方法及 41 例分析 【摘要】目的 探索外伤性鼓膜穿孔面积大小的测量方法并分析 41 例病例。方法 用图像分析软件 photoshop 分析耳内窥镜获得的外伤穿孔鼓膜照片，计算穿孔与鼓膜面积比例并分析外伤性鼓膜穿孔的法医临床学特性。结果 外伤性鼓膜穿孔通常为小穿孔边缘血污部分外翻，形状不规则，左侧居多。结论耳内窥镜可以清晰记录外伤性鼓膜穿孔，图像处理软件可以定量分析鼓膜穿孔大小。【关键词】创伤和损伤；鼓膜穿孔；法医学；耳内窥镜【中图分类号】 d919 4【文 献标识码 1 a【文章编号】 1007 9297(2006)03 021 1-04a m ethod for measuring area of traum atic perforation of tympanic mem brane：analysis of 41 cases wei w ei departmentof otorhinolaryngology,hna dong hospita1 shangh 200040,china【 abstractobjt to explore the method for measuring area of traumatic perforation of tympanic memberane through analysis of41 cases， method pohotes aequrired by otologie endoscope were analysed by using the software photoshop， the area proportion ofperforation to the tympanic memberane was calculated， other forensie clinical characteristics for ear trauma was studied resulttraumatic perforation of tympanic memberane is usually small， blood stained， irregular edged and located in the left side conclu。 sion otologie endoscopy and image software could exactly record and analyze quantitative traumatic perforation of tympanic memberane ，【 key wordswounds and iuries， perforation of tympanic memberane，forensic medicine， oto-endoscope 鼓膜外伤性穿孔一直是法医鉴定中的一个重要问题。随着内窥镜技术的进步和普及观察纪录方法已经大大改进但是对于穿孔的分析目前仍处于定性描述阶段。本文尝试 通过内窥镜观察、记录，图像软件分析的方法进行初步的定性研究。资料与方法一、资料复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 2003 年 4 7月间因鼓膜外伤穿孔行耳窥镜检查的所有病人，共 4l 例， 42耳 (1 例双耳穿孔 )， 44个穿孔 (两例单侧鼓膜双穿孔 )；年龄范围 16 63岁，年龄中位数 36 88岁；男性 19例 (46 34 )女性 22例 (53 66 )。二、检查方法与图像处理发现鼓膜外伤进行常规问诊、体检之后适当清理影响观察的外耳道耵聍与血污病人当日或者次日行鼓膜内窥镜检查根据病史选择 2 7 mm 或 4 mm直径 0 度或者 3o 度 storz 内窥镜检查双外耳道及鼓膜，分别拍摄鼓膜全景与穿孔近景照片。桐庐尖端内窥镜图像工作站处理，图像处理软件为 photoshop cs。三、测量方法 1选择成像清晰鼓膜全貌照片，在 ps 软件中打开，调整图像曲线色阶使得图像对比度满意。 2用磁性套索工具结合手动取点勾勒整个鼓膜边缘，在直方图调版中读出对应鼓膜面积像素数 t。同法用磁性套索勾勒穿孔边缘，读出相应穿孔面积像素数 p。 3两者比例为穿孔面积占鼓膜面积大小比例 pfix100 。四、统计分析采用 spssl 1 5 统计分析软件对有关结果、数据进行分析 f 作者 简介1 魏崴 (1973一 )，男，汉族，四川人，耳鼻咽喉科学硕士，主治医生，研究方向耳科。 tel： +86 2 1-62483 1 80 80304； e maihweiwcitiz net【通讯作者 l余洪猛，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科医师。 !l2目 1外佑性 lilf l 鼓脾牟孔 3七 侧般膜像 茁过诬阡俩和鼓膳脐的女 t 垂血蓝也虚纯 破膜象 划许白也盥技 穿孔也缚勾 蛙艇外同 i ri 臂环 探动脉 l 管垃带清晰可辩奇妁 竹理之耵聍徘舒船响鼓惜地缘幻 日 角罔 循际【 瞎数敲耩 !侏拳 l1 图 2 一病人 7 戈 1 4tf 懿艇障 ,1j 抒扎磨舟过 为上应 胞堆 析联穿 7l随鼓睫 l 出 征傅 ni周也髂 ” 囤3 一痫凡 2l 鼓膊像簪孔 l m诹穗愈丹目 1 lj 胜 仁索 t 肄勾 邑嫩艇曲绦战鼓 士 0 点勾软 n 曲成奸 自 f 选取的磷 上鼓膊 龃 m 管 的 导 川特边缘线稍内敞 j 右上有靠 州饭际 【 敉靠姓惟 利俺肃 li f泣 “ li 研帐照片趣教 1、丌 j 准 埭擅 m 穿孔 ： 1fig1 n ij ⋯； rr,lml⋯； l j1fy⋯； c t mhr a” 3 r jnys ini、 rl uij fig 2 l 。川 f pm}；1u rl 7 u 14 days“ntf⋯；l 1 f 目 3 i1 lflt l fr jn1n11iu1 j i1 t1 ll、 wlthllil⋯； r 2i h⋯； {；li r i }；u法件 孥志 20(16 l_苇 i3眷 {；苹 3 州表 1 病例病耳 穿孔性 分 table 1 disldbution of perfo rat lons in patients and ears表 2 外伤性鼓瞳穿孔原日与侧别 tab le 2 causes and sides of traumatic perforal lon of m一表 3 外伤性鼓艟穿孔边缭情 与穿孔形状 table 3 edge appearances of traumatic perforation ofm 一 4 外伤性蔚膜 孔穿孔 状 table 4 slape$；of iraumatic perforation of tympanic m 日 m_13ra ne 表 5 外伤眭鼓膊穿 位gtable 5 positions of lraumalic perfo ration of tympanicm em 13rane ll同法律与医学杂志 2006 年第 13卷 (第 3 期 )图 4 穿孔大小分布直方图 fig 4 histogram of area proportion of perforations横坐标显示鼓膜穿孔大小百分比。纵坐标显示各百分比段所分布的病耳数量穿孔面积比例 12_71 8结果 1本组病人中外伤性鼓膜穿孔女性 (53 66)略多于男性 (46 34)，双侧穿孔 1例仅占 2 44 ，单侧鼓膜双穿孔 2 例 占 4 88。 2外伤性鼓膜穿孔面积分布为偏态 中位数为 10 8 标准差 12 71 。 3直接外伤以右侧穿孔为多，气压伤以左侧穿孔为多，四格表精确检验 (双侧 )p=o 049，有统计学意义。 4_夕 伤性鼓膜穿孔边缘多血染边缘不规则部分外翻。 5本系列病人中鼓膜穿孔均位于紧张部，无松弛部穿孔。紧张部穿孔位置主要位于前下与前上象限。讨论肉眼估计鼓膜穿孔大小主观性偏差过大，鼓膜与外耳道成角更增加了偏差。 11内窥镜使得医生、法医对于鼓膜和鼓膜穿孔的观察数倍乃至数十倍地接近了真相，目前许多医院耳鼻咽喉科均有 鼻内窥镜，但是未必有耳内窥镜。实际上 2 7 mm的 s,jl 鼻内窥镜只是在长度 (19 cm)上比耳窥镜 (6 cm)长，只要注意固定拍摄鼓膜照片的效果与耳窥镜一致，完全可以作为代用工具。如果只有 4 mm 鼻内窥镜，病人的耳道不是特别狭窄，一般也可以获得比较满意的鼓膜照片。既往对于穿孔的描述仍停留在大、中、小之类定性描述层面。通过图像软件测量不规则面积十分方便，完全可以定量描记鼓膜穿孔大小。在多种图像分析软件 (包括一些内窥镜图像工作站自带软件 )中选择 photoshop，原因在于该软件的通用性便于获得、升级和多中心比较；其工具特别是选取工具的多样性，便于自动勾勒有一定反差的边界，快速将鼓膜穿孔和 213 鼓膜边缘描画出来，客观性比较强；另外图像格式的兼容性也是原因之一。相对而言除血污过甚或者发生感染。穿孔边缘容易测量，但即便是正常鼓膜边缘特别是松弛部，边界比较模糊勾勒有一定主观性。摄片时穿孔的鼓膜至少应该有两张照片，一张为穿孔的近距离放大像，便于观察穿孔的边缘、内部形态；另一张为鼓膜全貌，必须将鼓膜紧张部、松弛部与外耳道壁的交界清晰显示，这也是测量鼓膜穿孔与鼓膜面积 的测量基础。本次试验中我们又采用了 3种方法客观化：最基本的方法还是通过鼓膜与耳道壁之间 的色泽、透明度反差、肉眼观察手动勾勒。其次参考鼓膜血供： 12j 上颌动脉的耳深支经下颌关节后方外耳道前壁在鼓膜周围形成血管环供血鼓膜外层早期引起穿孔的刺激可能使血管扩张，更加容易观察当然外耳道前上壁走向鼓膜的耳深支形成的血管纹带可能会有一定干扰。最后是通过在耳内窥镜上配置鼓气装置，观察外耳道压力交替下健侧鼓膜运动估计病侧鼓膜松弛部的边界。当然鼓膜松弛部在整个鼓膜面积中占小部分比例上 (文献记载大约 1 5)，测定的模糊性对于 穿孔大小所占比例影响较小。采用百分比的形式可以消除照相时镜头与鼓膜产生的夹角、距离鼓膜的远近不同、个人鼓膜的大小变异、照相设置的分辨率的不同的影响。由于在同样的条件下也就是在同一张照片中测量，两者的比例不受影响。优于通过估测绝对面积衡量大小的 “rice分级标准 ” ， 31 也与实践中所说的穿孔 “ 大小 ” 概念的实质是一样的。实际上本法也可以推广至所有鼓膜穿孔。当然正常鼓膜呈现漏斗状凹陷，所以各个象限与内窥镜的夹角稍有不同，本方法假定鼓膜为平面，会带来一定的测量偏差。本研究通过客观定量手段发现鼓膜穿孔大部分是小穿孔， 绝大部分都可以自愈，其时间与穿孔大小相关一穿孔面积增加每 10要增加 1 个月，罔从图 1到图 3清晰地显示了穿孔愈合的过程。今后可以根据面积比例预测穿孔愈合时间，为鉴定与临床干预决策提供根据。据此司法部 2004 年的人体损伤程度鉴定标准 6 6 2条： “ 外伤性鼓膜穿孔非手术治疗自行愈合的属于轻微伤 ” 较 1990 年最高人民法院、最高人民检察院、公安部和司法部制定的人体轻伤鉴定标准 (试行 )第 ll 条第 2 项 “ 外伤性鼓膜穿孔 ” 更加合理。鼓膜外伤穿孔机制主要包括直接刺破、间接气压伤等。直接刺破常见于挖耳，间接暴力穿孔最常见 最典型的是他人掌击。间接暴力作用于耳廓，挤压空气进入外耳道。在鼓膜上形成瞬间高压。据 keer51 的研究，外耳道内压达 34 32 kpa 时，鼓膜即可发生破裂。 214 本组病例中间接损伤主要发生于左侧，直接损伤主要发生于右侧，两者差别有统计学意义，这与人群中右利手型的优势相一致。 61 本组病例中女性与男性略多，与既往文献报道 不一致，推测可能与近年来家庭暴力增加相关。鼓膜周边镶嵌于鼓环沟内，保持鼓膜的张力。 于瞬间冲击力作用，尤其在一瞬间击中外耳道口部，因外耳道内完全密闭，气压的骤然升高会使鼓膜急剧向中 耳内过度活动而破裂。鼓膜的解剖位置及组织结构决定了其穿孔好发部位为紧张部，而以紧张部前部最易受伤 91直接损伤由于外耳道的曲度也不易累及松弛部，与本次观察结果一致。本组病例中有 12(28 57 )耳穿孔缘上皮明显外翻，其机理为当鼓膜受冲击波冲击造成穿孔的一刹那，破损上皮突向鼓室。由于鼓室内压骤然升高，而此刻咽鼓管未及开放，当外耳道压力解除时，鼓室相对于外耳道则成为正压，空气经穿孔外逸，从而导致穿孔缘上皮外翻。本组病例中鼓膜周边有血污的 24 耳(57 14 )与既往文献中主张以血污作为判断新鲜穿孔的证据的观点相符。本次观察中未发现所谓对冲性鼓膜外伤【 -0】的存在，仅有的1 例双耳外伤穿孔从外伤史分析也是双侧均受到击打导致。以往认为比较少见的鼓膜双穿孔也有一定的发生率，与李东祥等报道 111 一致。法律与医学杂志 2006 年第 13卷 (第 3 期 )总之耳内窥镜成像系统可以精确记录外伤性鼓膜穿孔结合图像分析软件可以定量地分析穿孔面积为法医鉴定和临床干预决策提供依据，为诉讼提供客观证据。参考文献 ⋯； 杨光，张晓彤，陈腾，等 104 耳鼓膜穿孔耳内窥镜电脑成像系统分析叨中国法医学杂志， 2004， 19(2)： 84-85【 2蔡钺侯中耳解剖【 a见：姜泗长，顾瑞王，正敏主编耳鼻咽喉科全书 耳科学【 m第 2 版上海科学技术出版， 2002 48【 3张金花，张俊涛，张鹏旭外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定与治疗 j河南科技大学学报 (医学版 )， 2005， 23(1)： 64【 4郭梦和人类外伤性鼓膜穿孔的自愈 一个世纪的经验【 j】国外医学耳鼻咽喉科学分册， 1994， l8(3)： 14l 145【 5 keer ag， gains c the efects of blast on the ear【 j】 larynol oto1 ， 1980， 94： 107【 6王春华，迟放鲁鼓膜视频成像系统的研制及其法医学应用【 j】法医学杂志， 2002， l8(2】： 103 104【 7肖二彬，高荣先外伤性鼓膜穿孔临床法医学鉴定分析 j河北职工医学院学报， 2002，19(2)： 25【 8冀建华，崔际论，李新奇，等外伤致鼓膜穿孔 318例分析啪法律与医学杂志 2005， 12(1)： 57 58【 9许朝 220例鼓膜穿孔性质分析啪法医学杂志， 2001， 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