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必备公式一、补液补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、缺啥补啥。（注：休克时先晶后胶） 补液量=1/2累计损失量+当天额外损失量+每天正常需要量。粗略计算补液量=尿量500ml。若发热病人300mln1.补钾： 补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h。浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在30ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾。轻度缺钾3.03.5mmol/L时,全天补钾量为68g。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量为812g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量为1218g。2. 补钠：血清钠130 mmol/L时，补液。先按总量的1312补充。公式：应补Na（mmol）=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.6 女性为0.5应补生理盐水142-病人血Na(mmol/L) 体重(kg)3.5 女性为3.3氯化钠=142-病人血Na(mmol/L) 体重(kg) 0.035 女性为0.03或体重(kg)142病人血Na(mmol/L)0.6女性为0.5173.输液速度判定 每小时输入量（ml）=每分钟滴数4每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数输液总时间（h）4输液所需时间（h）=输入液体总ml数（每分钟滴数4）4.静脉输液滴进数计算法 每h输入量每ml滴数(15gtt)已知每h输入量，则每min滴数=- 60(min) 每min滴数60（min）已知每min滴数，则每h输入量=- 每min相当滴数(15gtt)5. 5%NB（ml）CO2CP正常值病人CO2CP体重(kg)0.6。首日头24小时补给计算量的12。CO2CP正常值为2229%。如未测定二氧化碳结合力，可按 5%碳酸氢钠每次溶液5ml/kg计算 (此用量可提高10容积%)。必要时可于24 小时后重复应用。二、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。 三、热量（能量）的计算 正常成人一般每日约需热量（能量）：2530kcal/kg/日成人每天基础热量（能量）：1kcal24体重（kg)三大产热营养素：蛋白质 4.1kcal/g ；脂类（脂肪） 9.3kcal/g ；碳水化合物（糖类） 4.1kcal/g注：卡路里（cal)的定义：将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。热量单位换算公式：1kcal=1000cal ；1000kcal=4.184MJ ；1MJ=239kcal粗略计算热量:50g大米或50g白面(相当于小米50g、挂面50g、苏打饼干50g、高粱米50g、干粉条25g、凉粉750g、土豆250g、咸面包60g)180kcal50g瘦肉(相当于鸡蛋50）80kcal250g牛乳（相当于豆浆300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）160kcal1汤勺花生油(相当于花生米30粒、核桃2个、葵花籽18g、南瓜籽18g、芝麻酱9g、带壳花生25g)80kcal500g750g蔬菜(白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、莴笋、西葫芦、西红柿、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜）80kcal1.糖尿病患者的每天所需热量： Broca法：标准体重（kg)身高（cm)105桂法：标准体重身高(cm)-1000.9实际体重标准体重判断人体型理想体重注：肥胖：超过标准体重的20%；消瘦：低于标准体重的20%。附：体重指数（BMI）体重（kg）身高（cm）2体重指数WHO标准正常 18.524.9肥胖前期 25.029.9度肥胖 30.034.9度肥胖 35.039.9度肥胖 40体重 卧床休息 轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d理想体重15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d消瘦20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d每日总热量体重所需热量(kcal)/kg/d 糖尿病患者所需胰岛总用量的公式（单位）体重（kg)10000.6（病人血糖值mmol/L5.6）100011.11g葡萄糖在体内完全氧化时，可释放能量约4kcal。脑组织合成糖原能力极低，几乎没有糖原贮备，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。脑缺氧时1mol糖可以产生2molATP；另有1mol葡萄糖完全氧化成Co2 和H2o时可净生成3638molATP。2.结核病人的营养原则：三高二禁 三高：高热能：一般30kcal/kg/d、总摄入量为2000kcal/d；轻体力劳动者：40kcal/kg/d、总摄入量为2400kcal/d。高蛋白：摄入量为1.21.5g/kg/d、每天的总进量为80100g，其中优质蛋白如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%以上。高维生素：应重点补充VA、B、C、D等。二禁：禁止吸烟和饮酒。应特别注意钙和铁的补充。四、计算肾小球滤过率（GFR）公式：肾小球滤过率是最常用的表示肾小球滤过功能的指标，肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。 是一个反映肾脏真实功能的指标。正常成人，GFR应大于90毫升/分钟。低于60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态， 需要认真进行治疗了。小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗。MDRD（肾脏病饮食研究）公式GFR=1.86（血肌酐）-1.164年龄0.203 （女生：上述数据结果0.74 ）用此公式测出的相关性很好，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。 为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值，同时也应写出肾小球滤过率，特别是GFR60 mL/min/1.73 m2者。内生肌酐清除率测定 计算公式：体重（kg）（140年龄）72血清肌酐值（mg/L） （女性：上述数据结果0.85）如何独自值班一、胸痛（一）明原因的当然好：（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定60mg im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg im）。（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。个人觉得，以上二种挺多见。（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：（1）急性心梗（2）继发性气胸（如COPD并发）（3）肺栓塞个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！因此：（1）查生命体征；（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害！若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞。上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话（三）放心睡觉的指征综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：（1）生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）（2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合D-二聚体阴性无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。二、呼吸困难患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO2 90%多，心率无明显快。给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml 雾吸）；给个氨茶碱0.1 PO也是一种办法。这种人应该占有一半吧。张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。于是是很常见、极需谨慎的，即：（1）明显呼吸困难、（2）心率加快（特别是120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、（5）满肺粗湿啰音的。我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。此时要（1）血气分析st!（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”大内副主任，算长了见识）（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mgivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。（5）看起来很重的：心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米）（PCO29Kpa即可用），如改变氧流量。出现了第（一）种情况，可放心睡觉；出现了（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。三、腹痛、腹胀、腹泻这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？），病人多是仅有较轻的胀痛。但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。腹痛/腹胀应考虑的是：急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为 （1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？可以考虑急查个电解质。（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5 Tid”。而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mg PO对症。（3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。（4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要说心梗对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。经验表明：急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。（5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mg im。四、大咯血在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。每日咯500ml或一次咯血100ml为大量。咯血的危险在于：容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：予安络血 10mg im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。但须注意再观察有无活动性出血！（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是安络血 10mg im+立止血1KU im+立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。甚至可+氨甲苯酸(止血芳酸)0.2+(止血敏2.0)+(VitK120mg)+NS250 ivdrip必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。推后可20-20U+5%GS250ivdrip。或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。治疗后患侧卧位，吸氧。窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：头低脚高45度俯卧。五、发热成年的39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。值班医生无非仅是给予对症治疗。每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml im起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。还不行就冰敷。仍不退且较高可考虑 地塞米松5或10mg iv （效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mg PO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。注意补液，若无DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。嘱多饮水，可温水擦浴。六、血压升高偏高：心痛定10mg 舌下含服/消心痛5mg PO/克甫定25mg舌下含服都是办法。高血压危象：200/120NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg 微泵入5ml/h 视BP调速七、低血糖大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。50%GS60-100ml iv10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip注意复测，必要时请内分泌科急会诊抗菌方案制定 （一）细菌分类：我大胆地将细菌分成以下几类，并拟出其用药大原则：1、G+菌：例如上感、青壮年肺炎。普通的用头孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。2、G-菌：例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染。普通的用头孢三代和/或喹诺酮就可以搞定了。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）、肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那）。 3、厌氧菌：一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素。 4、支原体：儿科的支原体肺炎常用：阿奇霉素 5、立克次体：内科的恙虫病必用。 6、其他杂菌：可考虑喹诺酮或阿奇来解决。 （二）抗菌药物分类及其抗菌谱、常用药物： 1、青霉素类： （1）青霉素：对G+菌、G-球菌有效，我感觉，现在估计只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用PG的病才会用它了。 （2）对G-G+均有效的广谱青霉素：代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此类不仅对G+有效，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，若加上内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。 2、头孢类及头霉素类一代：抗菌谱：G+常用药：头孢替唑、头孢拉定二代：抗菌谱：G+、G-均有不太强的作用。常用药：针：头孢替安、头孢呋辛；口服：头孢克洛（希刻劳，口服好药）、头孢丙烯三代：抗菌谱：G-常用药：头孢他定、头孢曲松（罗氏芬）、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦（舒普深，进口，劲药）四代：抗菌谱：G-比三代好一些，厌氧菌也有效头孢吡肟（马斯平，劲药）头孢匹罗：虽是四代，但国产的效果很不怎么样。头霉素：头孢美唑（似头孢二代）噻马灵（拉氧头孢）（似头孢三代）3、喹诺酮类对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用。特点是孕妇、16岁以下禁用。左氧氟沙星（进口的：可乐必妥，好药）环丙沙星（西普乐）依诺沙星（诺佳）莫西沙星（进口：拜复乐，嘱喹诺酮中最顶级的药）4、碳青酶烯类属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G -。泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）美平（美罗培南，进口）比阿培南5、内酰胺酶抑制剂舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸钾，均需与其他的复合效果才好。6、大环内